Trường hợp nội nha 1

Bệnh nhân được trình bày dưới đây bị viêm tủy  không hồi phục ở răng số #2, được xác nhận bởi phản ứng đau kéo dài khi thử nhiệt bằng lạnh và nóng. Chụp X quang thông thường cho thấy cấu trúc chân răng dính nhau với rất ít hoặc không có thông tin gì về giải phẫu ống tuỷ (Hình 5A).

Hình ảnh chụp CTCB bằng Accuitomo cho thấy răng cối lớn này chỉ có ba ống tuỷ (xác nhận lại một lần nữa) và hai ống tuỷ ngoài nối nhau ở một phần ba chóp và sau đó phân nhánh một lần nữa (Hình 5B & C). Chụp X quang thông thường sau điều trị cho thấy đặc điểm giải phẫu này đã được xử lý, với thông tin giải phẫu đã được thông báo trước (không tìm ống tuỷ thứ tư, biết rằng hai ống tuỷ ngoài nối với nhau ở một phần ba chóp – rất bất thường – và với thời gian thích hợp cho quá trình bơm rửa, cho phép trám bít ống tuỷ ở phần phân nhánh tại chóp sau khi nối nhau (Hình 5D).

Trường hợp nội nha 2

Bệnh nhân xuất hiện viêm tuỷ không hồi phục ở răng số #3, được xác nhận bằng thử nghiệm lạnh và nhiệt (phản ứng đau kéo dài). Chụp X quang thông thường cho thấy giải phẫu ống tuỷ gần – ngoài rất cong, với giải phẫu ống tuỷ xa ngoài và ống trong tương đối thẳng (Hình 6A).

Hình ảnh CT Accuitomo đã tiết lộ một tình tiết khác, nhắc nhở nhà lâm sàng cẩn thận trong quá trình điều trị (Hình 6B.). Thông tin quan trọng đầu tiên là chiếc răng này chỉ có ba ống tuỷ (Hình 6C).

Phần thông tin quan trọng thứ hai là độ cong của ống tuỷ gần ngoài thực sự ấn tượng (Hình 6D). Thông tin thứ ba đã cứu tôi và chiếc răng bệnh nhân khỏi bị gãy trâm quay khi sửa soạn đó là nó tiết lộ một ống tuỷ có độ cong nghiêm trọng – mà khi nhìn theo hướng phía ngoài sẽ bị che khuất đi (Hình 6E). Nhờ vậy việc điều trị được tiến hành nhanh chóng và chắc chắn với kết quả đặc biệt (xin lỗi, nhưng sự thật là như vậy) (Hình 6E).

Trường hợp nội nha 3

Picture1Picture2Picture3

a./b. Lần khám đầu tiên. Một bệnh nhân nam 20 tuổi. Than phiền chính là sự đổi màu của thân răng số  # 9 và đau nhẹ. Phát hiện ngoại tiêu mặt trong và một tổn thương có nguồn gốc nội nha. Bệnh nhân từng bị chấn thương gây trật khớp răng này cách đây 3 năm.

c./d. Hình ảnh trên CBCT. c: đứng dọc. d: trục. Nội tiêu chân răng bắt đầu từ phần cổ răng mặt trong và xâm lấn vào ngà răng.

  1. Nhổ răng số # 9 để điều trị bên ngoài. Lưu ý có một hốc lớn ở mặt trong.
  2. Răng số #9 được cắt 2-3mm phần chóp và lỗ chóp được trám ngược bằng GIC chiếu đèn. Phần thân răng được cắt chéo.
  3. Ngay sau khi phẫu thuật cắm lại răng. Chân răng được xoay 180 độ. Răng được cố định chỉ bằng chỉ khâu và chỉ khâu được tháo ra 4 ngày sau phẫu thuật. Không thực hiện nẹp răng nào khác.
  4. 3 tuần sau khi phẫu thuật cắm lại răng và ngay sau khi phục hình thân răng bằng composite theo phương pháp trám trực tiếp.
  5. X quang hai tháng sau phẫu thuật.
  6. Một bài X quang 1 năm sau điều trị.
  7. Hình ảnh lâm sàng 1 năm sau điều trị.
  8. Hình ảnh CBCT sau điều trị 1 năm. Khoảng dây chằng nha chu và xương ổ răng được bảo tồn tốt. Không thấy có nội tiêu. Điều thú vị là dây chằng nha chu được hình thành trên các vật liệu trám ngược.

Trường hợp nội nha 4

Picture1Picture2

a-f. Một phụ nữ 46 tuổi. Than phiền chính alf đau xung quanh răng số #3. Xương của sàn xoang bị tiêu nhiều và màng Schneiderian bị dày lên do viêm. Nguyên nhân được xem là do điều trị nội nha chân gần chưa tốt.

  1. Phim quanh chóp
  2. Hình ảnh lâm sàng
  3. Nhìn từ phía bên của chân gần
  4. Nhìn từ phía bên của chân trong
  5. Nhìn từ phía bên của chân xa
  6. Nhìn theo chiều trước sau của chân gần và xa
  7. Trong quá trình điều trị. Chỉ có chân gần được điều trị nội nha lại, sử dụng kính hiển vi.

i-l. Hình ảnh CTCB sau 6 tháng. Xương vùng xoang và màng Schneiderian trở lại bình thường.

Trường hợp nội nha 5

Picture3Picture4

Hình ảnh cắt chóp và theo dõi bằng CTCB.

Một bệnh nhân nữ 41 tuổi. Răng số #9 và #10 bị tổn thương có nguồn gốc từ tuỷ răng và được chỉ định cắt chóp. Chóp răng được cắt 3 mm và khiếm khuyết xương được lấp đầy bởi xương sinh học Bio-oss sau khi trám ngược ống tuỷ. Lành thương được theo dõi bằng CTCB.

Trường hợp nội nha 6

Phim quanh chóp và phim toàn cảnh cho thấy điều trị nội nha “chấp nhận được”, trám bít tiến đến gần chóp răng số #10. Vật liệu trám xuất hiện gấp đôi, cho ấn tượng rằng có sự hiện diện của 2 ống tuỷ. Thấu quang quanh chóp không có giới hạn rõ được ghi nhận ở mặt xa tại một phần ba chóp.

Hình ảnh CTCB cho thấy gutta percha xuyên thủng mặt ngoài của chân răng và xương vỏ mặt ngoài. Gutta percha được tìm thấy trong ống tuỷ nhưng không tiến đến chóp răng.

Phim quanh chóp chỉ cho thấy hình ảnh 2 chiều của một vật thể 3 chiều; nó làm chập tất cả các cấu trúc trong vùng kiểm tra lên một mặt phẳng. Hình ảnh gutta percha được chiếu chồng lên hình ảnh chân răng tạo ấn tượng rằng việc điều trị chấp nhận được.

Trường hợp nội nha 7

Screen Shot 2019-03-10 at 11.45.03 PMScreen Shot 2019-03-10 at 11.45.19 PMScreen Shot 2019-03-10 at 11.45.32 PM

Phim quanh chóp cho thấy thấu quang quanh chóp 3-4mm ở răng cối lớn thứ hai. Răng được điều trị nội nha và trám bít bằng vật liệu đồng nhất, cô đặc, và tiến đến chóp.

Trên phim CTCB, sự hiện diện của tổn thương quanh chóp được xác nhận lại bằng sự hiện diện của mất xương theo chiều dọc mô nha chu đến chóp răng dưới dạng mà chúng ta thường gọi là tổn thương “nội nha – nha chu”. Phát hiện này không thấy được trên phim quanh chóp do độ dày xương vỏ mặt ngoài và mặt trong che mất hình ảnh tổn thương nha chu.

Trường hợp nội nha 8

Picture1Picture2

Bệnh nhân than phiền về đau lan toả trên xương hàm trên bên trái. Phim X quang truyền thống không cho thấy thay đổi bệnh lý nào vùng quanh chóp răng cối nhỏ và răng cối lớn.

Hình ảnh Veraviewepocs 3D cho thấy xoang hàm trên lành mạnh, được lấp đầy bởi không khí và một tổn thương quanh chóp chân ngoài răng cối nhỏ thứ nhất.

Trường hợp nội nha 9

Picture1Picture2Picture3

Một bác sĩ nội nha chụp một vài hình ảnh vùng răng cối lớn hàm trên bên phải ở bệnh nhân bị đau răng. Ông có thể quan sát thấy một tổn thương hiện diện ở răng cối lớn thứ nhất, nhưng không rõ mức độ lan rộng của tổn thương.

Hình ảnh Accuitomo cho thấy một tổn thương lan rộng theo tất cả các hướng. Nó được gây ra bởi sự phá huỷ xương vỏ mặt ngoài và mặt trong. Nó mở rộng vào phía bên của xoang mũi và phần dưới xoang hàm trên, ở đây thấy có phản ứng của niêm mạc. Tổn thương cũng liên quan đến hệ thống chân răng cối lớn thứ hai và rất gần răng cối lớn thứ ba chưa mọc. Không có tổn thương nào bên trên có thể phát hiện được nếu chỉ dùng X quang trong miệng.

Trường hợp nội nha 10

Screen Shot 2019-03-10 at 11.45.03 PMScreen Shot 2019-03-10 at 11.45.19 PM

Mặc dù chụp một vài phim trong miệng, bác sĩ nội nha vẫn cảm thấy không chắc chắn về tình trạng vùng răng cối lớn thứ hai hàm trên, bệnh nhân than phiền vẫn thấy đau ở răng này sau khi hoàn thành điều trị nội nha.

Hình ảnh Accuitomo cho thấy tổn thương tại hai chân ngoài và chân trong, nhưng cũng có một chân trong thứ hai hiện diện và tại đó ống tuỷ không được điều trị. Ngoài ra, cũng thấy có một tổn thương ở vùng giữa các chân răng phía bên và chân gần ngoài. Tổn thương ở chân ngoài lan rộng vào phần bên dưới xoang hàm, ở đây thấy niêm mạc dày lên.

Trường hợp nội nha 11

Picture1Picture2Picture3

Kiểm tra lâm sàng răng số 5, 6, 7 hàm dưới bên phải cho thấy không có bất thường gì, không căng tức khi ấn vào vùng chóp răng mặt ngoài và mặt trong, không đau khi gõ vào bất kỳ vị trí nào trên thân răng. Thử độ sống tuỷ không thực hiện được ở răng số 6 hàm dưới bên phải vì răng mang mão với bờ viền dưới nướu. Răng số 7 hàm dưới bên phải tiên lượng không đáp ứng với thử nghiệm điện. Hình ảnh X quang quanh chóp (hình A) bộc lộ có giãn rộng dây chằng quanh chóp răng số 7 và không có dấu hiệu bệnh lý khác.

Tuy nhiên, lát cắt theo mặt phẳng đứng dọc trên microCT (hình B) lại bộc lộ rõ ràng tổn thương hình tròn 4 mm liên quan đến chóp chân răng số 7. Lý do không thấy được tổn thương này trên phim quanh chóp là vì lát cắt theo chiều ngang (hình C) cho thấy tổn thương khu trú trong xương xốp và không liên quan đến xương vỏ – điều kiện tiên quyết để thấy được tổn thương cơ bản trên phim quanh chóp. Hơn nữa, giải phẫu ống tuỷ chân răng số 7 có thể quan sát được rõ gồm một ống tuỷ gần và một ống tuỷ xa (hình D).

Nếu không có microCT nhờ Veraviewepocs 3D thì nha sĩ có thể đã cố gắng tìm một ống tuỷ nữa của răng số 7, cũng như là không có lý do gì để điều trị răng số 6. Tổn thương chân răng xảy ra nhưng không tìm thấy triệu chứng, và bệnh nhân vẫn sẽ thấy đau theo thủ thuật. Với hình quét, việc điều trị được tiến hành ở răng số 6 và đau nhanh chóng giảm. Điều trị nội nha ở răng số 7 khi được hoàn tất, không có tổn hại nào thêm vì nha sĩ không cố gắng tìm ống tuỷ gần thứ hai ở răng số 7.

Trường hợp nội nha 12

Một bệnh nhân nam 24 tuổi đã điều trị tuỷ răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên bên phải (UR1 và UR2) sau 2 năm với lỗ dò mặt ngoài (hình J). Răng ban đầu bị chấn thương lúc 10 tuổi và chóp răng chưa đóng. Nhiễm trùng chóp được phát hiện vào năm 22 tuổi (hình F), các phương pháp điều trị tuỷ được thực hiện ban đầu có liên quan đến dùng Canxi Hydroxide sau đó trám bít với nút chặn chóp bằng MTA (hình G và H). Theo dõi ban đầu lúc 6 tháng cho thấy một số cải thiện (hình I), nhưng sự hiện diện của lỗ dò 18 tháng sau cho thấy tái phát và tái nhiễm khuẩn.

Chụp microCT tổn thương sử dụng Veraviewepocs 3D (hình K và L) cho thấy kích thước thật sự của tổn thương với lỗ thủng ở cả mặt ngoài và mặt trong vòm khẩu. Điều trị thuông thường của một tổn thương tái phát mà trám bít ống tuỷ tốt sẽ là phẫu thuật cắt chóp từ mặt ngoài, nạo tổn thương và có thể trám ngược. Tuy nhiên, nếu điều này được thực hiện trên tổn thương như vậy thì mô mềm sẽ phát triển vào bên trong từ mặt khẩu cái và ngăn cản sự hình thành xương. Điều trị thật sự cho tổn thương với kích thước này cần ghép màng xương trên một mặt để tránh sự phát triển của mô mềm vào trong, hoặc giải nén sau phương pháp phẫu thuật truyền thống. Dù chọn lựa phương pháp nào, thì đầu tiên phải đánh giá được tổn thương có sự lành thương xương kém và cần phương pháp phẫu thuật, và điều này không thể làm được nếu không có sự hỗ trợ của microCT.

Trong trường hợp này, thủ thuật giải nén được thực hiện và một ống dẫn nhựa được đặt mặt ngoài (hình M & N), hướng dẫn bệnh nhân bơm rửa xương bên dưới xoang và Corsodyl bằng ống tiêm. Dẫn lưu được giữ trong 2 tuần và sau đó được tháo bỏ (hình O).

Một phim chụp bằng microCT thực hiện sau 6 tháng cho thấy tổn thương thu nhỏ lại và tái tạo xương ở cả mặt ngoài lẫn mặt trong (hình P & Q). Mặc dù phương pháp phẫu thuật mặt ngoài với việc nạo tổn thương và cắt chóp có thể thực hiện bây giờ, với tổn thương không có triệu chứng và lành thương tốt thì bác sĩ quyết định giữ nguyên và quan sát thêm, trên cơ sở có thể xảy ra sự hình thành nang và nhiễm trùng chóp răng không còn là một vấn đề nữa. Bệnh nhân được hẹn tái khám đánh giá lại tổn thương sau 1 năm.

Trường hợp nứt răng 1

Picture1

Bệnh nhân biểu hiện đổi màu răng cửa giữa hàm trên. Cách đó một vài năm, anh bị một cú đấm vào các răng trước hàm trên nhưng không điều trị gì. Thiếu các triệu chứng và kiến thức nha khoa khiến anh quên đi chiếc răng của mình cho đến khi một nha sĩ ở quê nhà nhận thấy sự đổi màu của răng cửa hàm trên. Trong một cuộc hẹn gần đây với nha sĩ, anh mô tả đôi lúc bị đau âm ỉ ở vùng răng cửa giữa hàm trên.

Chụp kiểm tra bằng Accuitomo vùng răng hàm trên phía trước cho thấy răng cửa giữa hàm trên bên phải có một ống tuỷ rất rộng. Điều này có thể thấy ở răng bị chết tuỷ từ khi tuổi còn nhỏ. Tại chóp răng này, thấy có một nang lớn. Bờ của nó không rõ và xương xung quanh đặc hơn bình thường. Tổn thương vì vậy có hình ảnh của một nang nhiễm trùng quanh chóp. Kiểm tra còn cho thấy một đường nứt ở phần chóp của răng cửa giữa bên phải.

Ở răng cửa giữa bên trái, thấy một đường gãy hầu như nằm ngang qua chân răng. Mảnh gãy phía chóp và phía thân răng, tuỷ răng hầu như bị hoại tử sạch.

Trường hợp nứt răng 2

Picture2Picture3

Một bệnh nhân nam 48 tuổi than phiền rằng đau dữ dội ở phần làm trên bên trái, xuất hiện khi ăn. Phim panoramic và phim quanh chóp cho thấy có thể có giãn rộng dây chằng nha chu ở mặt răng phía gần răng #13.

Chụp Accuitomo thấy rõ một đường nứt theo chiều dọc của chân răng #13 kéo dài từ mặt trong chân răng hướng ra mặt ngoài thân răng #13. Điều thú vị là đường nứt không kéo dài đến men răng, nhưng lại chấm dứt ở đường nối men – ngà. Cũng có giãn dây chằng nha chu dọc theo đường nứt. Cuối cùng, có sự dày lên của niêm mạc màng xương lót ở sàn xoang hàm trên bên trái liên quan với viêm xoang hàm trên, tình trạng này có lẽ không liên quan đến bệnh lý nha khoa mô tả ở trên.

Trường hợp nứt răng 3

Picture4Picture5

Một bệnh nhân nữ 67 tuổi đã trải qua điều trị nộ nha răng #3 và 4 cách đây 4 tuần. Mặc dù điều trị nội nha thành công rõ ràng nhưng bệnh nhân lại bảo rằng đau dữ dội trong vùng. Phim toàn cảnh cho thấy sự giãn dây chằng nha chu xung quanh chóp các răng #3 và 4.

Tuy nhiên, chụp Accuitomo cho thấy một đường nứt chân răng theo chiều dọc của chân ngoài răng răng số #4 và tiêu xương lan rộng toàn bộ xung quanh chân ngoài gần và hiểu hoại xương vỏ mặt hàm hàm trên tại vùng này.

Trường hợp trật khớp phía bên 1

Picture1Picture2

Trật khớp răng phía bên và theo dõi bằng CBCT.

Một bệnh nhân nam 23 tuổi. Hai răng cửa giữa hàm trên bị trật khớp bên, vốn rất khó để chẩn đoán bằng những phương pháp thông thường nhưng lại dễ dàng thấy được trên CBCT. Theo dõi sau 1 năm 3 tháng bằng CBCT cho thấy thành thương hoàn toàn.

Trường hợp nội tiêu 1

Picture3

Ở một bệnh nhân không có triệu chứng, được biết có một chấn thương ở răng cửa giữa hàm trên bên trái cách đây vài năm, kiểm tra bằng Accuitomo cho thấy răng bị tiêu nghiêm trọng. Lưu ý rằng thành tuỷ vẫn còn và thiếu xương mặt ngoài tại đường giữa chân răng. Trong tất cả các khả năng, nguồn gốc bị tiêu răng là ngoại tiêu hơn là nội tiêu.

Trường hợp nội tiêu 2

Picture1Picture2

Hình ảnh đầu tiên là phim quanh chóp thông thường cho thấy vùng tiêu răng chồng lên khoảng trống tuỷ răng làm cho việc xác định nguồn gốc của quá trình tiêu này khó khăn.

Liệu đây là nội tiêu hay ngoại tiêu?

Mức độ lan rộng của tổn thương này là bao nhiêu? Tiên lượng là gì?

Hình ảnh Accuitomo 3D cho thấy rất rõ rằng chúng ta đang đối mặt với một tổn thương tiêu cổ răng.

Tiêu cổ răng (ngoại tiêu) xâm lấn rộng răng số #9. Quá trình này có sức tàn phá cao, nhưng nó vẫn chưa xâm lấn vào lớp tiền ngà xung quanh tuỷ răng. Hình ảnh 3D rõ ràng chứng minh có một quá trình phá huỷ và nhận thấy rằng tiên lượng giữ lại răng là kém.

Trường hợp nội tiêu 3

Picture3Picture4

Bệnh nhân biểu hiện đau khi sờ lên răng #11. Thử nghiệm độ sống tuỷ răng cho thấy răng sống tuỷ. Phim X quang truyền thống trước điều trị cho thấy rằng hình ảnh ống tuỷ bất thường từ chóp răng đến đường nối xi măng – men răng.

Tất cả xương quanh chóp có hình ảnh bình thường. Hình ảnh Accuitomo cho thấy một khiếm khuyết nội/ngoại tiêu ở mặt ngoài chân răng ngay trên mào xương ổ răng, chỉ định nhổ răng. Thông thường, việc điều trị răng này sẽ được thực hiện, gây lãng phí thời gian và tiền bạc của bệnh nhân khi răng này không có hy vọng giữ được.

Trường hợp nội tiêu 4

Picture5

Hình 3 cho thấy phim quanh chóp của một bệnh nhân nam 54 tuổi không có triệu chứng. Phim toàn cảnh và phim quanh chóp được chụp trong quá trình khám nha khoa, cho thấy sự giãn rộng buồng tuỷ răng #22 và 23, giống với hình ảnh nội tiêu. Tuy nhiên, những phim này không cung cấp bất cứ thông tin gì về sự lan rộng của nội tiêu, do đó không hỗ trợ cho việc lên kế hoạch điều trị (chẳng hạn như điều trị nội nha hay nhổ răng) bệnh nhân. Khám lâm sàng không thu thập được gì đáng kể.

Chụp Accuitomo mô tả mức độ lan rộng của nội tiêu chân răng ở cả hai răng. Thật thú vị là ngoài nội tiêu, còn có ngoại tiêu ở vùng cổ của cả răng #22 và #23. Dựa trên sự lan rộng của tổn thương nôi tiêu và ngoại tiêu ở hai răng này, việc phục hồi lại răng là không khả thi.

Hạt men

Picture1

Cô gái trẻ này biểu hiện đau tại chỗ ở vùng răng cối lớn thứ nhất hàm trên bên trái. Kiểm tra bằng Accuitomo cho thấy sự hiện diện của hạt trai men ở mặt trong vùng giữa chân răng. Có hai chân răng trong và dính lại với nhau khi đến gần thân răng tạo nên một đường cong hình lưỡi liềm nơi tìm thấy hạt trai men. Hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc (hình ảnh phía dưới bên phải) cho thấy hai chân trong. Trong vùng giữa các chân răng, tìm thấy tổn thương. Ngoài ra, phần chóp của chân răng được bao xung quanh bởi một vùng xương đặc hơn bình thường cho thấy dấu hiệu phản ứng viêm.

Nguồn: Yoshinori Arai et al (2018), “3D Image Clinical Cases – Endodontics, Morita Company.

Biên dịch: BS Lương Thị Quỳnh Tâm

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

Bình luận

BS Lương Thị Quỳnh Tâm

https://www.facebook.com/nhap.mon.chinh.nha/

Leave a Reply