Chẩn đoán đau răng không do răng

Đau răng không do răng dĩ nhiên là một cách nói nghịch hợp. Làm sao lại có trường hợp đau răng mà nguyên nhân không phải do răng? Câu trả lời ở chỗ là khả năng phân biệt được cảm giác đau của mình ở đâu, tức vị trí cơn đau, vì địa điểm diễn ra quá trình sinh lý bệnh gây ra cơn đau có thể giống hoặc không giống với vị trí đau. Khái niệm này ghi nhận đau ở một vùng giải phẫu khác so với vị trí của quá trình gây bệnh diễn ra, thường được biết đến dưới cái tên là “hiện tượng đau xuất chiếu” và xảy ra ở nhiều vùng trong cơ thể. Vì vậy đau răng không do răng tức là khi nguồn gốc cơn đau không phải tại vị trí răng mà bệnh nhân cảm thấy đau, do đó chẩn đoán lúc này là một thử thách đối với bác sĩ.

Hình 3.1. Hình ảnh phim toàn cảnh của một bệnh nhân đã chữa tuỷ rất nhiều răng mà không giải quyết được than phiền chính của mình. (Courtesy Dr. Jeffrey Okeson, Lexington, Kentucky.)

Đau là một hiện tượng phổ biến. Nó làm con người phải chịu đựng và có những ảnh hưởng quan trọng đến đời sống kinh tế xã hội. Đau cũng là động lực thúc đẩy người ta tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Những cơn đau mãn tính kéo dài và có thể làm giảm chất lượng sống của con người một cách đáng kể. Một cuộc khảo sát cho thấy rằng 66% người dân đã từng trải qua cơn đau hoặc khó chịu trong hơn 6 tháng. Điều đáng nói là 40% người dân cho biết rằng cơn đau đã ảnh hưởng rất lớn đến họ. Một nghiên cứu công bố vào năm 2003 ước tính thời gian làm việc bị mất do các tình trạng đau thông thường ở những người đang lao động gây thiệt hại 61.2 tỉ đô la mỗi năm. Một điều tra viên đã báo cáo rằng ít nhất trong vòng hơn 6 tháng thì có 22% người Mỹ trải qua một trong năm loại đau ở vùng mặt. Trong đó, loại phổ biến nhất (chiếm 12.2%) là đau răng. Mặc dù đau răng là kiểu đau phổ biến nhất ở vùng mặt nhưng rõ ràng là những kiểu đau khác cũng có thể xảy ra trong vùng này. Trách nhiệm đầu tiên của một nha sĩ là chẩn đoán nguyên nhân gây ra bệnh lý liên quan đến khoang miệng và bộ phận nhai. Nhiều trong số các thực thể gây bệnh biểu hiện đau như là đặc trưng cơ bản của nó. Vì bệnh nhân thường tìm đến bác sĩ nha khoa để loại trừ những cơn đau có nguồn gốc do răng, do đó bác sĩ bắt buộc phải có những kiến thức cơ bản về những kiểu đau khác ở vùng mặt nhằm đưa ra chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương thức điều trị đúng cho bệnh nhân. Điều quan trọng là cần nhận ra không phải cơn đau răng nào cũng có nguồn gốc do răng. Biểu hiện đau răng có thể là một triệu chứng lạc chỗ từ một rối loạn khác. Một triệu chứng lạc chỗ được cảm nhận tại một vị trí khác so với mô vùng nguồn gốc thật sự của cơn đau. Điều ngày ngược lại với cơn đau nguyên phát mà trong đó vị trí đau cũng chính là vùng mô gây đau. Trước khi thảo luận về thực thể đau bắt chước cơn đau răng thì chúng ta cần hiểu về cơ chế sinh học thần kinh của cơn đau vùng đầu mặt.

GIẢI PHẪU THẦN KINH

CẤU TRÚC THÂN

Để hiểu được con đường dẫn đến đau vùng đầu mặt chúng ta cần có những kiến thức cơ bản về các cấu trúc liên quan đến sự dẫn truyền đau đến trung tâm cao hơn là não bộ. Cấu trúc vùng đầu mặt có thể chia làm hai loại là: cấu trúc thân và cấu trúc thần kinh. Cấu trúc thân là phần tạo nên các mô và cơ quan không thuộc hệ thần kinh. Cấu trúc thân có thể được phân chia theo giải phẫu thành cấu trúc bề mặt và cấu trúc sâu. Những cấu trúc bề mặt bao gồm da, niêm mạc và nướu; đau xuất phát từ những cấu trúc bề mặt thường mang tính khu trú (chẳng chạn khi dùng một cây thám trâm nhọn xuyên qua nướu thì sẽ dẫn đến đau tại chỗ). Cấu trúc sâu bao gồm mô cơ – xương và nội tạng. Đau từ những cấu trúc sâu thường lan toả, ít khi khu trú.

CẤU TRÚC THẦN KINH

Cấu trúc thần kinh liên quan đến cảm nhận đau bao gồm nhánh tới (đi tới não) và nhánh đi (đi từ não ra) của cấu trúc thân. Sự dẫn truyền xung thần kinh từ cấu trúc đầu mặt đến não thông qua hệ thần kinh ngoại biên, trong khi đó sự điều khiển và biểu hiện những gì chúng ta cảm nhận được khi đau xảy ra thì thông qua hệ thần kinh trung ương. Đau có thể phát sinh từ cả hai mô thần kinh trung ương và ngoại biên nhưng đau lạc chỗ – thường là đau răng không có nguồn gốc do răng có thể cần sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương mới có thể xảy ra.

HỆ THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Đau phát sinh từ mô bị tổn thương hoặc những mô có khả năng bị tổn thương, nó được dẫn truyền qua đầu mút tận cùng những sợi thần kinh và được gọi là dây thần kinh hướng tâm. Hai lớp thụ cảm chính (cảm nhận đau) của dây thần kinh hướng tâm có thể nhận biết những kích thích có hại tiềm tàng: các sợi A-delta và sợi C. Cả hai loại sợi này phân bố rộng khắp bề mặt da, niêm mạc miệng và trong tuỷ răng. Thêm vào đó, các lớp sợi thần kinh riêng biệt liên quan đến việc nhận cảm những kích thích không độc hại như rung động và nhận cảm trong cơ thể. Có thể tìm thấy những sợi này trong dây chằng nha chu, niêm mạc miệng và bao gồm cả sợi A-beta.

Nơron hướng tâm nguyên phát

Nhận biết và mã hoá những kích thích vùng đầu mặt được thực hiện chủ yếu bởi dây thần kinh sinh ba, hay còn gọi là dây thần kinh số năm. Phần lớn các tế bào của sợi cảm giác ở dây thần kinh sinh ba nằm trong hạch sinh ba tại sàn của hố sọ giữa. Các sợi trục ngoại biên của hạch sinh ba chia làm ba phần – nhánh mắt (V1), hàm trên (V2) và hàm dưới (V3) – phân bố hầu hết niêm mạc miệng, khớp thái dương – hàm, hai phần ba trước lưỡi, lớp vỏ ngoài cùng của khoang sọ trước và giữa, tuỷ răng, nướu, và màng nha chu. Trong hệ thần kinh ngoại biên, những nơron hay những sợi thần kinh này được gọi là những sợi hướng tâm nguyên phát (cảm giác). Những sợi hướng tâm nguyên phát có thể chia thành các sợi A-beta (dẫn truyền những cảm giác xúc giác nhẹ hoặc thông tin thụ cảm bản thân), sợi A-delta và sợi C (mã hoá đau). Răng được các sợi thần kinh hướng tâm phân bố dày đặc, người ta cho rằng chúng chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau khi đáp ứng với nhiệt hoặc những kích thích hoá học. Đại đa số thần kinh răng là các sợi C phân bố tại trung tâm tuỷ răng, và hầu hết đầu mút thần kinh chấm dứt bên dưới nguyên bào ngà.

Các sợi A-beta

Những nơron thần kinh được bao bọc hầu hết bởi myelin đáp ứng với những cảm giác xúc giác nhẹ được gọi là các sợi A-beta. Trong điều kiện bình thường, sự kích hoạt sợi A-beta bằng những kích thích cường độ cao sẽ mang đến những đáp ứng với tần số thấp lên hệ thần kinh trung ương. Hoạt hoá các sợi A – beta thường được biểu hiện như những kích thích cơ học không gây đau hoặc “chuẩn bị đau”. Các sợi A – beta cũng cho thấy đã trải qua những thay đổi kiểu hình cho phép chúng mã hoá những kích thích đau dưới tình trạng viêm.

Các sợi A-delta

Các sợi A – delta được bao bọc một phần bởi myelin, có tốc độ dẫn truyền nhanh hơn các sợi C, và người ta cho rằng chúng dẫn truyền cảm giác nhói hoặc châm chích. Các sợi A-delta đáp ứng cơ bản với những kích thích cơ học độc hại hơn là với những kích thích hoá học hoặc nhiệt độ. Những sợi A-delta khác có thể có nhiều hình dạng (đáp ứng với những kích thích cơ học, hoá học và nhiệt độ) hoặc chỉ đáp ứng với những kích thích có hại lạnh/cơ học hoặc nóng/cơ học.

Trong tuỷ răng, các sợi A-delta đi qua lớp nguyên bào ngà và chấm dứt ở trong các ống ngà. Bởi vì vị trí cũng như tính nhạy cảm của chúng, người ta cho rằng sợi A-delta đáp ứng với những kích thích dẫn đến sự di chuyển của chất lỏng trong ống ngà (chẳng hạn như tính thẩm thấu, thăm khám cơ học hoặc kích thích nhiệt lên bề mặt bên ngoài của răng). Phù hợp với giả thuyết về cơ chế đau do ngà răng, thực tế là những kích thích gây nên sự di chuyển của chất lỏng trong ống ngà dẫn đến những cơn đau nhức liên quan đến sự kích hoạt của sợi A-delta. Khi kích thích có hại tác động mạnh làm hoạt hoá sợi A-delta, đầu vào hệ thần kinh trung ương bao gồm những điện thế hoạt động có tần số cao.

Các sợi C

Các sợi C không được myelin hoá, vận tốc dẫn truyền chậm hơn, và có liên quan đến những cảm giác đau âm ỉ hoặc cảm giác nóng. Hầu hết các sợi C là đa hình, đáp ứng với những kích thích cơ học, nhiệt độ và hoá học. Vì sự khác biệt trong vận tốc dẫn truyền, sợi A-delta dẫn truyền những cơn đau nhói, sớm, trong khi sợi C dẫn truyền những cơn đau chậm, âm ỉ. Những kích thích độc hại vượt quá ngưỡng thụ cảm của các đầu tận cùng sợi hướng tâm nguyên phát chuyên nhận cảm đau dẫn đến hoạt động điện thế truyền về trung ương, báo hiệu sự tổn thương mô. Trong mô tuỷ, những sợi C nằm ở trung tâm hơn đáp ứng với những kích thích nhiệt, cơ học và hoá học, và người ta cho rằng nó nhạy cảm với quá trình viêm. Tất cả những cấu trúc nội tạng được phân bố ban đầu bởi các sợi hướng tâm dẫn truyền những thông tin cảm nhận đau cũng như cách các sợi A-delta và sợi C thực hiện.

HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Các sợi hướng tâm nguyên phát chịu trách nhiệm dẫn truyền và chuyển giao những thông tin cảm giác đến các trung tâm não bộ cao hơn và chúng thực hiện được điều này bằng cách đồng bộ hoá các nơron nằm trong vùng nhân sinh ba, truyền qua não giữa và cổ dây tuỷ sống. Điểm này đánh dấu cho sự bắt đầu của hệ thần kinh trung ương và là điểm mà tại đó việc xử trí thông tin đau bắt đầu (Hình 3.2).  

Hình 3.2. Hình ảnh mô tả dây thần kinh sinh ba đi vào thân não. Tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát tiếp hợp với một tế bào thần kinh bậc hai trong nhân sinh ba. Tế bào thần kinh bậc hai mang thông tin về cơn đau đến đồi thị, từ đó nó được gửi đến vỏ não để phân tích. (Redrawn from Okeson JP: Bell’s orofacial pains, ed 5, Chicago, 1995, Quintessence Publishing.)

Cũng giống như có những loại nơron cảm giác khác trong vùng ngoại biên, tại nhân sinh ba cũng có những loại nơron khác tiếp nhận các tín hiệu thụ cảm cảm giác từ ngoại biên. Những nơron vị trí cao hơn nằm trong nhân sinh ba được coi là những nơron thứ hai hoặc nơron chiếu và có thể được chia thành ba nhóm riêng biệt: (a) cơ quan thụ cảm ngưỡng thấp, (2) thụ cảm đặc hiệu và (3) các nơron cơ động.

Vị trí trung tâm chính của đầu tận cùng các sợi nhận cảm đau là nhân đuôi nằm trong phần đuôi sau nhất của nhân sinh ba, có giải phẫu và chức năng tương tự sừng sau tuỷ sống và được xem như là sừng sau tuỷ sống. Bốn thành phần chính của quá trình xử lý nhận cảm đau nằm ở sừng sau của nhân đuôi: đầu hướng tâm trung tâm, mạch nơron nội bộ (nơron trung gian), nơron chiếu và các nơron giảm. Trong nhân đuôi, các sợi A-delta và sợi C chấm dứt chủ yếu ở các lớp ngoài (I và IIa) và lớp V. Nơron mạch nội bộ được cấu tạo bởi các tế bào tiểu đảo (được cho là mang tính ức chế) và các tế bào lang thang (được cho là mang tính kích thích). Kết hợp lại, các nơron mạch cục bộ có thể điều chỉnh việc truyền cảm nhận đau từ các sợi hướng tâm nguyên phát đến nơron chiếu.

Thành phần thứ tư của sừng sau là đầu tận cùng của nơron giảm. Các nơron giảm bắt nguồn từ nhân raphe magnus (NRM), mạng lưới các nhân tuỷ sống, và nhân lục (LC). Các nơron giảm trong thân não phóng thích serotonin (từ NRM) và/hoặc norepinephrine (từ LC), ức chế hoạt động của các nơron chiếu một cách trực tiếp hoặc bằng cách kích hoạt các nơron trung gian opoid nội bộ. Những nơron này chịu trách nhiệm giảm đau nội sinh; sự phong toả hoạt động của chúng dẫn đến tăng dẫn truyền đau và giảm ngưỡng đau.

Nơron thứ hai

Nơron chiếu có sợi trục đi ngang qua hai bên hành tuỷ để đi lên bó sinh ba đồi thị và chiếu lên bụng sau nhân giữa và nhân trong lá tuỷ đồi thị, nơi các nơron bổ sung phóng chiếu đến vỏ não. Các nơron chiếu liên quan đến việc dẫn truyền kích thích đau có thể được chia làm hai lớp: nơron cơ động diện rộng và nơron nhận cảm đau đặc hiệu. Các nơron cơ động diện rộng nhận đầu vào từ các cơ quan thụ cảm cơ học, nhiệt học và nhận cảm đau, trong đó những nơron đặc hiệu nhận cảm đau chỉ được kích thích bởi các bộ phận nhận cảm đau. Có hai loại nơron chiếu lần lượt chịu trách nhiệm báo hiệu mức độ trầm trọng cơn đau và vị trí đau.

Nhiều nơron hướng tâm nguyên phát có thể tiếp hợp lên một nơron chiếu (nghĩa là hội tụ). Điều này xảy ra ở phần mô sâu hơn đối diện với mô da. Những sợi hướng tâm nguyên phát nguồn gốc không phải từ hạch sinh ba như những sợi dây thần kinh X, dây thiệt hầu, dây thần kinh mặt và dây thần kinh đốt sống cổ hội tụ và tiếp hợp nên các nơron chiếu sinh ba nằm xa phần đuôi ngang mức với đốt sống cổ C4. Hiện tượng hội tụ có thể dẫn đến những biểu hiện đau trên lâm sàng xảy ra ngoài vùng mô tổn thương. Hội tụ có thể cũng giải thích lý do đau xuất hiện ở một vùng khác với vùng bị tổn thương. Điều thú vị là khi nơron chiếu nhận được tín hiệu từ bề mặt và những cấu trúc sâu thì những tín hiệu bề mặt thường chiếm ưu thế hơn. Vì vậy, đau có nguồn gốc từ những cấu trúc sâu thường được quy cho những vùng bề mặt (chẳng hạn như đau nguồn gốc từ cơ hàm thường bị quy cho vùng mặt hơn là những cấu trúc sâu hơn).

HỆ THẦN KINH TỰ ĐỘNG

Toàn bộ thần kinh giao cảm vùng mặt được cung cấp bởi các hạch hình sao, nằm hai bên đốt sống cổ thứ 7. Trong tình trạng bình thường kích thích giao cảm không ảnh hưởng đến chức năng cảm giác. Tuy nhiên, những sợi giao cảm hướng tâm trong vùng chấn thương trở nên có liên quan đến đáp ứng với đau và có thể cũng đóng vai trò đối với tình trạng đau mạn tính. Đặc biệt, những sợi C trong vùng tổn thương thần kinh một phần có thể đáp ứng với kích thích của thần kinh giao cảm. Sự thích ứng cảm nhận đau của hệ thần kinh giao cảm cho thấy rằng sự phóng thích các chất dẫn truyền đau có thể bị thay đổi khi có sự hiện diện của các chất đồng vận giao cảm và bởi sự phong toả của hệ thần kinh giao cảm, với những chất đối kháng. Việc các sợi thần kinh giao cảm ảnh hưởng trực tiếp đến việc dẫn truyền đau (thông qua việc điều chỉnh cân bằng bên trong) hay gián tiếp đến nay vẫn chưa rõ cơ chế. Thần kinh đối giao cảm trong hệ thần kinh tự chủ không liên quan đến quá trình điều chế đau.

SINH LÝ THẦN KINH

NHẬN CẢM NGOẠI BIÊN

Phản ứng viêm xảy ra sau khi chấn thương mô thường gây đau. Mức độ trầm trọng của đau liên quan đến tình trạng tổn tương, chẳng hạn như loại, mức độ, và vị trí tổn thương; sự phân bố dây thần kinh vùng mô; và giai đoạn của quá trình viêm. Trong hệ thống nhận cảm đau, mô tổn thương có thể tự biểu hiện như tăng phản ứng và/hoặc giảm ngưỡng đau đối với một kích thích độc hại, điều này được gọi là tăng cảm giác đau. Tăng cảm giác đau có thể được giải thích một phần bởi sự nhạy cảm của các thụ cảm nhận cảm đau (tăng cảm giác đau nguyên phát) và bởi cơ chế của hệ thần kinh trung ương (tăng cảm giác đau thứ phát).

Trong trường hợp không có tổn thương mô, việc kích hoạt sợi C hoặc sợi A-delta tạo nên cảm giác đau thoáng qua. Kiểu đau này đóng vai trò như cảm giác cảnh báo sinh lý. Khi mô bị tồn thương, các sợi hướng tâm có thể được kích hoạt bởi những kích thích với cường độ thấp hơn bình thường mà mức độ đau có thể dai dẳng và dữ dội hơn. Hiện tượng này do một phần là sự nhạy cảm của các thụ thể nhận cảm đau, bao gồm gia tăng quá trình hoạt động tự phát của chúng.

Tại vị trí mô bị tổn thương, có nhiều chất trung gian gây viêm có thể nhạy cảm trực tiếp hoặc gián tiếp với các thụ thể nhận cảm đau hướng tâm nguyên phát. Những chất trung gian gây viêm này có thể được phóng thích từ các tế bào mô tại chỗ, các tế bào miễn dịch lưu động và cư trú, mạch máu, các tế bào cơ nội mô, và những tế bào hệ thống thần kinh ngoại biên.

NHẬN CẢM TRUNG ƯƠNG

Sau khi mô vùng ngoại vi tổn thương, có một cản trở hướng tâm từ các sợi C dẫn đến sự viêm ở mô ngoại vi, ngưỡng hướng tâm và sự bùng lên tự phát của các sợi hướng tâm giảm. Khi một nơron thứ hai bị cản trở kéo dài của đầu vào nhận cảm đau, nơron thứ hai có thể cũng trở nên bị nhạy cảm. Điều này dẫn đến một hiện tượng gọi là nhận cảm trung ương. Kết quả của nhận cảm trung ương được các xung thần kinh tăng cường (tức được khuyếch đại) truyền qua trung tâm não bộ cao hơn. Hai hiệu ứng của nhận cảm trung ương là tăng cảm giác đau thứ phát và đau xuất chiếu.

Tăng cảm giác đau thứ phát là một đáp ứng được tăng lên khi bị kích thích đau tại vùng đau do sự thay đổi của hệ thống thần kinh trung ương. Điều này trái ngược với tăng cảm giác đau nguyên phát mà trong đó ngưỡng đau giảm xuống do nhận cảm của các nơron ngoại biên. Tăng cảm giác đau thứ phát có thể cảm nhận được ở những cấu trúc bề mặt (như nướu, da) hoặc các cấu trúc sâu (như cơ, răng).

THUẬT NGỮ

Thông thường, khi nghiên cứu tiến triển và khám phá những cách tiếp cận với đau, người ta sử dụng nhiều thuật ngữ. Điều này có thể dẫn đến nhầm lẫn, đặc biệt khi dùng những thuật ngữ cũ. Vì thế, người ta đưa ra những định nghĩa cho một số thuật ngữ cơ bản như sau: (Bảng 3.1)

BẢNG 3.1

Các loại đau

Đau Một trải nghiệm cảm giác khó chịu và mang tính cảm xúc liên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tiềm năng. Đau do nhận cảm đau Đau phát sinh từ việc kích hoạt thụ thể nhận cảm đau. Đau thần kinh Đau phát sinh như là hậu quả của một tổn thương hoặc bệnh lý ảnh hưởng đến thệ thống somatosensory. Cảm giác ngoại vi Tăng đáp ứng hoặc giảm ngưỡng nhận cảm đau với những kích thích trong vùng tiếp nhận Cảm giác trung ương Tăng đáp ứng của nơron nhận cảm đau trong hệ thống thần kinh trung ương đối với mức bình thường hoặc dưới ngưỡng đầu vào hướng tâm.

Đau lạc chỗ Bất kỳ cơn đau nào được cảm thấy trong những vùng khác với vị trí nguồn đau thì được gọi là đau lạc chỗ. Có những loại đau lạc chỗ: xuất chiếu, trung tâm, phóng chiếu. Đau xuất chiếu là đau được cảm giác ở vùng được phân bố bởi một dây thần kinh khác so với dây trung gian dẫn truyền cơn đau ban đầu. Đau xuất chiếu không xuất hiện khi kích thích tại vùng có cảm giác đau; thay vào đó, nó được thực hiện bởi cách vận hành tại nguồn gốc ban đâu của cơn đau (Hình 3.3). Thêm vào đó, đau xuất chiếu không thể ngừng được trừ khi gây tê vùng nguồn của cơn đau. Đau xuất chiếu có khuynh hướng xảy ra ở vùng có nhiều lớp (Hình 3.4). Điều này là do những thụ thể nhận cảm đau ngoại biên đi vào cấu trúc dây thần kinh sinh ba ở vùng nhiều lớp. Kết quả là có những đau dạng xuất chiếu ở mặt. Thêm vào đó, đau xuất chiếu thường nằm về phía đầu hoặc hướng lên trên. Điều này được chứng minh lâm sàng ở những cơn đau từ răng cối lớn hàm dưới thông thường xuất chiếu lên cối lớn hàm trên, ngược lại đến răng cối nhỏ hoặc răng cửa.

 

Hình 3.3. Hình minh họa cơn đau được chuyển từ một vùng phân bố dây thần kinh (C2)  đến một vùng được phân bố bởi một dây thần kinh khác (V2). Ghi chú rằng hiện tượng này xảy ra thứ phát do sự hội tụ của các nơ-ron khác nhau trên cùng một nơ-ron bậc hai trong nhân sinh ba. Vỏ não cảm giác nhận biết hai vị trí của cơn đau. Một khu vực là vùng cơ thang đại diện cho nguồn gốc của cơn đau. Khu vực thứ hai nhận cảm đau là cảm giác ở vùng khớp thái dương hàm, đây chỉ là vị trí đau, không phải là nguồn đau. Cơn đau này là lạc chỗ. (Redrawn from Okeson JP: Bell’s orofacial pains, ed 5, Chicago, 1995, Quintessence Publishing.)

Hình 3.4. Hình minh họa mô hình nhiều lớp của cấu trúc răng mặt bên trong nhân sinh ba. Những lớp này thường phản ánh các dạng cơn đau lạc chỗ được cảm nhận ở vùng răng mặt. (Redrawn from Okeson JP: Bell’s orofacial pains, ed 5, Chicago, 1995, Quintessence Publishing.)

CÁC THỰC THỂ LÂM SÀNG CÓ THỂ BIỂU HIỆN GIỐNG ĐAU RĂNG

NHỮNG NGUỒN GỐC ĐAU RĂNG DO RĂNG

Trước khi xem xét đến những cơn đau lạc chỗ có thể dẫn đến đau răng, chúng ta cần hiểu đầy đủ về những cơn đau có nguồn gốc do răng. Có hai cấu trúc đóng vai trò như là nguồn gốc của cơn đau do răng nguyên phát. Những cấu trúc này là phức hợp tuỷ răng và mô quanh chóp. Sự phân bố thần kinh trong tuỷ răng tương tự như ở những mô nội tạng sâu bên trong cơ thể và ở những tình trạng bệnh lý khác nhau cũng sẽ có những đặc điểm đau tương tự như những mô nội tạng sâu. Thụ thể nhận cảm đau nguyên phát ở tuỷ răng đáp ứng với quá trình viêm chậm, các sợi C có ngưỡng cao. Vì ngưỡng của chúng cao nên các sợi C không đáp ứng với những kích thích ngà bình thường hoặc những kích thích không phải bệnh lý. Các sợi C thường dẫn đến đau khi liên quan đến sự tổn thương mô. Thêm vào đó, các sợi C đáp ứng ở một ngưỡng được gọi là “không hoặc tất cả”. Chẳng hạn như, một kích thích lạnh nhẹ dưới ngưỡng của sợi C sẽ không tạo nên cảm giác gì. Chỉ khi một kích thích với cường độ đủ mạnh vượt quá ngưỡng mới hoạt hoá sợi C, dẫn đến cảm giác đau.

Cơn đau tuỷ răng được dẫn truyền bởi các sợi C và bản chất cơn đau âm ỉ, nhức hoặc đau nhói. Điều này ngược lại với cảm giác đau ngắn và nhanh do sợi A-delta dẫn truyền cơn đau ngà răng. Vì vậy, khi thử nghiệm tuỷ răng, một điều quan trọng cần lưu ý đó là không chỉ thấy được liệu bệnh nhân có nhận thức được kích thích hay không mà còn phải thấy được bản chất của kích thích mà bệnh nhân nhận thức được. Một kí hiệu đơn giản “s” (short: ngắn) để chỉ một đáp ứng đặc trưng cho sợi A-delta (đau ngà răng), hoặc chữ “p” (prolonged: kéo dài) để chỉ đáp ứng đặc trưng cho sợi C (đau tuỷ răng).

Mô viêm có thể dẫn đến nhạy cảm dây thần kinh. Khi những thụ cảm nhận cảm đau ngoại biên (chẳng hạn như sợi C tuỷ răng) nhạy cảm, ngưỡng phản ứng đối với kích thích (chẳng hạn như nhiệt độ và áp lực) được hạ thấp. Trong tình trạng nhạy cảm những thụ thể này có thể bị kích thích bởi những kích thích với cường đội thấp hơn. Ngưỡng đáp ứng vẫn là “tất cả hoặc không” nhưng mức độ yêu cầu của kích thích giảm xuống. Những sợi này có thể trở nên quá nhạy cảm đến nỗi có thể đáp ứng với ngưỡng nhiệt độ thấp như nhiệt độ cơ thể vốn thường không đủ để kích thích một sợi C. Thật vậy, chúng có thể trở nên quá nhạy cảm đến nổi khởi phát đáp ứng với áp lực co giật tim, gợi lên một lời than phiền dạng như “Tôi có thể cảm giác nhịp đập của tim trong răng” hoặc “Răng tôi đang nhói lên”. Những sợi C nhạy cảm thậm chí có thể đáp ứng mà không cần kích thích, dẫn đến cơn đau tự phát.

Cũng điển hình như các mô nội tạng sâu bên trong, thụ thể nhận cảm đau tuỷ răng thể hiện mức độ hội tụ cao về hệ thần kinh trung ương. Trong một nghiên cứu về bộ não mèo, 74% nơron được thử nghiệm tại nhân dưới của não sinh tư cho thấy sự hôi tụ từ tuỷ nhiều răng. Thêm vào đó, tuỷ răng thiếu nơron thụ cảm bản thể. Mức độ hội tụ cao từ mô tuỷ và việc thiếu thông tin thụ cảm bản thể là những nhân tố chính giải thích vì sao bệnh nhân rất khó xác định được vị trí đau. Cùng với việc giảm khả năng khu trú vị trí đau, sự hội tụ còn tăng khả năng đau xuất chiếu lên mô vốn không thật sự bị ảnh hưởng bởi quá trình viêm. Sự thật là có nơron hội tụ tuỷ răng những răng hàm dưới với những răng hàm trên dẫn đến đau do viêm tuỷ từ các răng hàm dưới xuất chiếu lên cung hàm trên. Vì khó để bệnh nhân xác định cơn đau tuỷ răng, điều quan trọng là bác sĩ lâm sàng cần định vị nguồn gốc cơn đau. Điều này thường được thực hiện bằng cách tái tạo lại những kích thích gây ra cơn đau hoặc loại trừ cơn đau. Chẳng hạn, đau tuỷ răng tăng lên khi kích thích nóng hoặc lạnh và bị loại trừ hoặc giảm bớt đáng kể khi được gây tê tại chỗ.

Khác với cơn đau tuỷ răng, cơn đau có nguồn gốc từ mô quanh chóp dễ dàng xác định hơn. Cơ quan thụ cảm nằm nhiều ở vùng dây chằng nha chu (periodondal ligament: PDL) và mật độ dày nhất là ở vùng một phần ba chóp răng. Một khi quá trình viêm từ tuỷ răng lan rộng vào dây chằng quanh chóp thì bệnh nhân có thể xác định nguồn gốc của cơn đau dễ hơn rất nhiều. Giống như một cấu trúc cơ xương, PDL đáp ứng với những kích thích độc hại tuỳ theo mức độ. Đó là mức độ khó chịu mà bệnh nhân cảm thấy có mối liên hệ với mức độ nhạy cảm ngoại biên và mức độ kích thích lên cấu trúc. Một PDL nhạy cảm sẽ khiến bệnh nhân không thoải mái nếu gõ nhẹ vào nhưng sẽ khó chịu hơn nữa nếu gõ mạnh vào. Điều này được gọi là mức độ đáp ứng. Vì vậy, nên ghi lại thử nghiệm quanh chóp như ấn và gõ theo mức độ nhạy cảm (khác với “tất cả hoặc không”). So với cơn đau tuỷ răng, cơn đau có nguồn gốc quanh chóp có thể nhận diện được nguyên nhân. Cơn đau quanh chóp có khuynh hướng âm ỉ, đau, hoặc đau nhói và nên giải quyết triệt để bằng cách gây tê tại chỗ. Nếu cơn đau nghi ngờ có nguồn gốc quanh chóp mà không đáp ứng khi gây tê tại chỗ thì lúc này khả năng lớn cơn đau này không có nguồn gốc do răng.

Răng là bộ phận duy nhất trong cơ thể vừa có thành phần giống nội tạng đó là tuỷ răng và có thành phần giống cơ xương đó là dây chằng nha chu. Do đó, cơn đau có nguồn gốc do răng có nhiều dạng thể hiện khác nhau. Đau răng có thể lan toả hoặc khu trú, nhẹ hoặc dữ dội, tự phát hoặc do bị kích thích bởi những tác nhân và cường độ khác nhau. Đặc điểm cơn đau cũng có thể khác nhau giữa đau rõ nét và đau âm ỉ, đau nhức hoặc đau nhói. Với khả năng biến thiên này, đau răng có thể bắt chước hoặc bị bắt chước bởi nhiều dạng đau xảy ra ở vùng đầu mặt cổ. Ngoài ra, do cả tuỷ răng và mô quanh chóp có thể được xếp loại như mô soma sâu, những thụ cảm cảm nhận đau được nối tiếp từ cơn đau có nguồn gốc do răng có khuynh hướng tạo những hiệu ứng kích thích trung tâm như tăng cảm giác đau thứ phát, đau xuất chiếu, co cơ thứ phát, điểm khởi phát cân cơ, và những thay đổi tự động. Những hiệu ứng này dẫn đến tính phức tạp của chẩn đoán cơn đau có nguồn gốc do răng và cũng gây khó khăn trong việc phân biệt giữa đau răng với những nguồn gốc đau khác trong vùng.

NGUỒN GỐC CỦA ĐAU RĂNG KHÔNG DO RĂNG

Chương này cung cấp những thông tin cho việc điều trị lâm sàng nha khoa nhằm mục đích xác định đau răng không có nguồn gốc do răng. Bác sĩ cần có những kiến thức thấu đáo về tất cả các nguyên nhân có thể gây ra cơn đau vùng đầu mặt, bao gồm các tình trạng do răng và lẫn không do răng. Kiến thức này sẽ tránh việc chẩn đoán sai và cho phép lựa chọn điều trị đúng, kính chuyển nếu cần thiết. Để biết những thông tin về điều trị những bệnh lý này, đôi khi cần tham khảo ý kiến của những chuyên gia khác nữa.

Hiện vẫn chưa có sự đồng thuận về phân loại chính xác với những tiêu chuẩn chẩn đoán và mối liên hệ tương quan giữa những rối loạn đau vùng đầu mặt khác nhau. Các ngành chăm sóc sức khoẻ khác nhau liên quan đến việc chẩn đoán và điều trị đau cũng dùng những thuật ngữ khác nhau trong y văn. Điều này lẽ dĩ nhiên dẫn đến những hiểu lầm, đặc biệt là khi đề cập đến những cơn đau do bệnh lý thần kinh. Thuật ngữ dùng trong y văn khá đa dạng, ý nghĩa trùng lặp nhau với mức độ không rõ ràng. Đôi khi y văn lại dùng những thuật ngữ giống nhau để mô tả cho những rối loạn dường như khác nhau; chẳng hạn, đau dây thần kinh sinh ba là một cơn đau không phải tự phát, đặc trưng bởi cường độ, đau từng cơn liên quan đến một hoặc nhiều nhánh của dây thần kinh sinh ba, hoặc như là một cơn đau liên tục thường có cường độ từ nhẹ đến trung bình phát sinh do tổn thương một nhánh cụ thể nào đó của dây thần kinh sinh ba. Người ta đã cố gắng nhằm xây dựng các mẫu chẩn đoán cơn đau thần kinh. Phân loại sử dụng các mẫu này để làm tăng mức độ rõ ràng trong giao tiếp và thống nhất ý kiến, mặc dù ứng dụng những tiêu chuẩn về đau trong vùng đầu mặt thường không phân loại được.

Nhìn chung, người ta có thể phân loại những nguyên nhân đau răng không do răng thành năm nhóm lớn:

1. Đau cơ xương và các chứng đau không tiến triển khác phát sinh từ cấu trúc soma.
2. Đau thần kinh mạch máu hay còn gọi là đau đầu.
3. Đau thần kinh.
4. Đau có nguồn gốc do tâm ký thuần tuý hay còn gọi là đau răng tâm lý.
5. Đau liên quan đến một quá trình bệnh lý nào đó.

ĐAU CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ THÂN THỂ

Đau cân cơ

Mặc dù bất kỳ những mô sâu nào ở đầu và cổ có tác động gây ra tác động kích thích về trung tâm đều có thể dẫn đến đau xuất chiếu đến răng, nhưng trong đó những cơn đau có nguồn gốc do cơ là phổ biến nhất. Đau cân cơ (MFP) bắt nguồn từ những vùng cơ trọng điểm của mô cơ. Về mặt lâm sàng, những vùng này cảm giác như những dải bị kéo căng hoặc thắt nút lại và được gọi là điểm gởi phát. Nhìn chung, cơn đau được mô tả là lan toả, liên tục, âm ỉ, cảm giác đau; điều này có thể dẫn đến việc nhà lâm sàng chẩn đoán nhầm với cơn đau tuỷ răng. Một khả năng khác gây nhầm lẫn đặc trưng của cơn đau cơ đó là bệnh nhân có thể mô tả đau khi nhai. Đặc điểm này tương tự với đau vùng quanh chóp, không có nguồn gốc do tuỷ răng. Tiếp nữa, cần làm rõ một điều rằng cơn đau này xuất phát từ sự co cơ chứ không phải là do áp lực lên vùng dây chằng quanh chóp. Ấn vào vùng cơ nhai gây đau trong khi gõ vào răng thì không. Cường độ cơn đau sẽ tăng và có thể cảm nhận được ở một khoảng cách xa. Đau cân cơ được cảm nhận xuất phát từ răng là một dạng đau xuất chiếu lạc chỗ. Đó là cơn đau được cảm nhận ở một vùng khác với vùng có dây thần kinh chi phối khởi phát cơn đau. Thông thường đau cơ xuất chiếu lên răng là từ cơ cắn, cơ thái dương và cơ chân bướm ngoài; các cơ vùng cổ và những cấu trúc sâu không phải cơ ở vùng mặt cũng có thể là nguồn gốc của kiểu đau này.

Mặc dù bệnh nguyên của đau cân cơ (MFP) vẫn chưa rõ nhưng nhiều tác giả đưa ra giả thuyết rằng do cơ có thể bị tổn thương hoặc co liên tục như khi siết chặt. Trên lâm sàng, sự co cơ có thể xảy ra như một thói quen cận chức năng hoặc một đáp ứng tự vệ của cơ tại chỗ cho đến nhận cảm đầu vào độc hại liên tục ở sâu như đau răng. Khi cân nhắc lý thuyết này và những gì chứng kiến được trên lâm sàng cho thấy điểm kích hoạt gây ra hoặc làm trầm trọng thêm đau răng. Điểm kích hoạt cũng có thể vẫn còn duy trì sau khi đau răng đã được giải quyết xong. Điều này có thể làm nhà lâm sàng nhầm lẫn và làm bệnh nhân thấy bất an. Điều quan trọng là nhận ra được mối liên hệ giữa hai thực thể này. MFP có thể giả dạng đau răng và đau răng có thể dẫn đến sự phát triển của MFP.

Đau răng có nguồn gốc từ cân cơ có thể phát sinh mà có hoặc không có bằng chứng của bệnh lý tuỷ và mô quanh chóp. Chẩn đoán xác định đựa trên những triệu chứng bị thiếu sau khi thử nghiệm tuỷ và/hoặc ấn/gõ xem mức độ nhạy cảm, và/hoặc gây tê tại chỗ nhưng không giải quyết được triệu chứng. Ngược lại, khám chức năng hàm và ấn vào cơ lại gây ra đau răng có nguồn gốc do cân cơ. Thông thường, gây tê tại chỗ vào điểm kích hoạt đau sẽ giải quyết được triệu chứng.

Một số phương pháp điều trị thông thường chứng đau cân cơ là massage sâu, kỹ thuật thư giãn, “phun và giãn cơ”, sử dụng thuốc giãn cơ, và tiêm vào điểm khởi phát đau. Massage sâu và kỹ thuật thư giãn có nhiều ưu điểm do không xâm lấn và dễ áp dụng. Phun và giãn cơ liên quan đến sử dụng chất làm mát phun hơi vào da phủ trên điểm khởi phát, sau đó cơ giãn nhẹ. Tiêm vào điểm khởi phát được sử dụng khi chẩn đoán lẫn khi điều trị đau cân cơ. Nói cách khác, nếu lời than phiền về đau giảm khi tiêm vào điểm khởi phát thì có thể xác nhận nguồn gốc cơn đau. Hiệu quả điều trị của thủ thuật tiêm vào điểm khởi phát cũng khác nhau. Một số bệnh nhân có thể thấy giảm đau kéo dài sau một hoặc vài mũi tiêm, trong khi một số khác thì không.

Đau xoang và/hoặc niêm mạc mũi

Đau niêm mạc xoang hoặc mũi là một dạng đau khác có thể giả dạng đau răng. Đau xoang có thể biểu hiện những triệu chứng như nặng hoặc tăng áp lực bên dưới mắt, nhưng thường không gây ra đau nhiều trừ khi niêm mạc mũi bị ảnh hưởng. Đau từ niêm mạc mũi có khuynh hướng âm ỉ và cũng có thể đau như thiêu đốt giống với đặc trưng của cơn đau niêm mạc nội tạng. Nhìn chung, cơn đau này là do nguyên nhân virus hoặc di ứng nguyên. Những triệu chứng khác cũng phù hợp với loại bệnh lý này (như nghẹt mũi hoặc sổ mũi) cũng cần được khai thác trong bệnh sử.

Đặc trưng như mô nội tạng sâu, đau xoang/niêm mạc mũi có thể gây ra những tác động kích thích như tăng cảm giác đau thứ phát, đau xuất chiếu và những thay đổi tự động. Khuynh hướng này khiến đau xoang/niêm mạc mũi có khả năng giả dạng đau răng. Tăng cảm giác đau thứ phát được thấy trên lâm sàng như là việc lan rộng đồng tâm của cơn đau ra khỏi vùng mô bị tổn thương, dẫn đến sự nhạy cảm của mô vùng xoang hàm trên cũng như nhạy cảm khi gõ vào một vài răng hàm trên. Răng nhạy cảm khi gõ và ấn cũng là dấu hiệu của viêm quanh chóp. Di chứng tự động có thể biểu hiện như phù và/hoặc ban đỏ trong vùng, điều này có thể gây nghi ngờ áp xe do răng. Tuy nhiên, khi một bệnh nguyên của bệnh lý tuỷ và mô quanh chóp bị thiếu thì cần nghi ngờ đến bệnh lý xoang/niêm mạc mũi. Những triệu chứng khác của bệnh lý về xoang bao gồm nhạy cảm khi ấn vào các cấu trúc phủ trên xoang (chẳng hạn như nhạy cảm vùng bên mũi) và đau nhói hoặc cảm giác đau tăng khi đầu nằm thấp hơn vị trí tim. Gây tê răng tại chỗ sẽ không làm giảm cơn đau xoang/niêm mạc mũi nhưng gây tê khu trú vùng mũi thì lại làm được điều này.

Bệnh nhân bị nghi ngờ mắc bệnh về xoang hoặc niêm mạc mũi cần được chuyển đến bác sĩ tai mũi họng để được chẩn đoán và điều trị. Khám sức khoẻ cũng như những thử nghiệm bổ trợ có thể hữu ích trong việc chẩn đoán xác định. Các thử nghiệm bao gồm như xét nghiệm tế bào mũi, siêu âm, nội soi mũi, các thử nghiệm hình ảnh như X quang và chụp cắt lớp vi tính. Điều trị đau xoang hoặc niêm mạc mũi còn tuỳ thuộc vào nguyên nhân (chẳng hạn như do vi khuẩn, vi rus, dị ứng hay do tắc nghẽn).

Đau tuyến nước bọt

Đau xuất chiếu từ một hoặc nhiều tuyến nước bọt có thể được người bệnh cảm như như đau răng; các tác giả chưa gặp tình huống này trong thực hành lâm sàng nhưng đã có những báo cáo trình bày về đau tuyến nước bọt là một dạng đau răng không có nguồn gốc do răng.Vì phân bố thần kinh nhận cảm soma nguyên phát trong tuyến nước bọt xuất phát từ nhánh thần kinh hàm dưới nên đau tuyến nước bọt sẽ thường xuất chiếu lên các răng hàm dưới nhất.

ĐAU THẦN KINH MẠCH MÁU

Đau thần kinh mạch máu, hay một cách nói thay thế khác là chứng đau đầu, cũng có những đặc điểm tương tự như đau tuỷ răng. Kiểu đau này có thể dữ dội, thường là đau theo nhịp đập và được biết là chỉ xảy ra ở đầu. Hiệp hội Đau đầu quốc tế (Oxford, Anh) đã phát triển một hệ thống phân loại được chấp nhận rộng rãi các nghiên cứu xác nhận về các tiêu chí vẫn chưa được công bố. Những đọc giả quan tâm có thể tham khảo thêm về hệ thống phân loại này một cách chi tiết ở chủ đề này. Người ta nghĩ rằng các rối loạn đau thần kinh mạch máu nguyên phát là một hiện tượng đau, điều này có nghĩa là những nhánh thần kinh bên trong não của thần kinh sinh ba trở nên nhạy cảm (cơ chế của điều này vẫn chưa hiểu được một cách đầy đủ) và những triệu chứng đau liên quan được cảm nhận trong cấu trúc soma ở đầu. Hầu hết người ta báo cáo rằng đau xuất hiện ở phần trán, phần sau của đầu và thái dương nhưng cũng đau ở xoang, hai hàm và các răng. Hiểu biết hiện nay về sinh lý bệnh của đau đầu cho thấy rằng bệnh lý về răng cũng như việc điều trị không phải là nguyên nhân khiến một bệnh nhân mắc chứng rối loạn đau đầu, mà là vì các mạch thần kinh tự động giống vậy gây ra, những khía cạnh liên quan đến nha khoa có thể đóng vai trò như yếu tố kích động, tương tự như việc tập thể dục làm tăng yêu cầu làm việc của hệ thống tim mạch và có thể kích động dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp tính. Với lý do này, các bác sĩ lâm sàng nên nhận biết tình trạng của bệnh nhân, vì bệnh nhân mắc chứng đau đầu có nhiều khả năng gặp biến chứng đau trong khi điều trị liên quan đến tình trạng suy nhược hệ thống thân kinh sinh ba vốn đã có sẵn ở bệnh nhân.

Mối quan tâm chính của các bác sĩ nha khoa là những rối loạn đau đầu cơ bản, vốn chiếm đa số trong các rối loạn đau đầu xảy ra trong cộng đồng và được báo cáo rằng có biểu hiện là đau răng không có nguồn gốc do răng. Để đơn giản hoá, những kiểu đau đầu cơ bản này có thể chia làm ba nhóm: (1) chứng đau nửa đầu, (2) chứng đau nhức căng đầu, (3) đau đầu theo cụm và các chứng đau đầu do thần kinh sinh ba tự động khác (TACs). Chứng đau nửa đầu là một loại đau đầu phổ biến chiếm khoảng 18% ở nữ và 6% ở nam. Nó kết hợp với nhiều rối loạn khác, vốn đóng vai trò là yếu tố thúc đẩy khiến bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế và là lý do khiến kiểu đau đầu này phổ biến nhất trong phòng khám y tế. Đau nửa đầu được báo cáo biểu hiện giống đau răng và là kiểu đau thần tinh mạch máu phổ biến nhất. Thêm vào đó, người bị đau nửa đầu được cho là có tăng nhạy cảm đau trong vùng chẩn đoán và có liên hệ mật thiết với việc điều trị của bác sĩ.

Đau nửa đầu thường kéo dài từ 4 đến 72 giờ. Nó có khuynh hướng đau một bên và đau theo nhịp đập của tim, cường độ từ vừa phải đến nặng. Bệnh nhân cũng có thể cảm thấy buồn nôn hoặc bị trào ngược, cũng như có thể cảm thấy sợ ánh sáng hoặc tiếng động, điều này khác với đặc điểm của đau răng. Đau đầu thường nặng hơn khi thực hiện các hoạt động thể chất như thường lệ chẳng hạn như khi đi bộ lên cầu thang. Trước đây hợp chất caffeine/ergotamine được sử dụng rộng rãi như một tác nhân vô hiệu hoá cơn đau nửa đầu, nhưng trong thời gian hiện tại chúng được thay thế bởi triptans chẳng hạn như sumatriptan và rizatriptan. Lưu ý: đau nửa đầu có thể giảm đi một phần hoặc giảm hoàn toàn việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid so với đau răng.

Chứng đau nhức căng đầu (hay còn gọi là đau đầu căng cơ) là rối loạn đau đầu thường gặp nhất với tỉ lệ mắc phải được báo cáo chiếm 41 % đến 96%. Khái niệm đau đầu căng cơ có biểu hiện giống đau răng vẫn chưa được báo báo trong y văn, với kiến thức hiện nay là bởi vì nguyên nhân gây ra đau đầu căng cơ vẫn chưa được xác định. Một vài nghiên cứu ủng hộ quan niệm cho rằng đau đầu căng cơ có nhân tố cơ xương đáng kể góp phần vào cơn đau, trong khi những nghiên cứu khác thì không. Đau đầu căng cơ không đồng nhất với nhóm có biểu hiện đau đầu tương tự mà cơ chế sinh bệnh học trùng nhau, điều này khiến một số nhà nghiên cứu xem đau đầu căng cơ cũng giống như đau đầu mặt do cơ xương, còn được biết đến là các rối loạn thai dương hàm (TMDs).

Đau đầu cụm (còn gọi là đau đầu từng cơn có chu kỳ) và các chứng đau đầu do thần kinh sinh ba tự động khác là những rối loạn thần kinh mạch máu hiếm gặp trong đó đau duy nhất một bên và biểu hiện đồng thời cùng ít nhất một triệu chứng tự động một bên cơ thể, chẳng hạn như nghẹt mũi, chảy nước mắt, phù mắt, sưng vùng quanh mắt, đỏ da mặt, bỏng mũi hoặc đồng tử thu nhỏ xảy ra cùng cơn đau. Những đặc điểm phân biệt chính giữa những rối loạn đau đầu này là thời gian và mức độ thường xuyên của cơn đau, cũng như giới tính thường hay gặp kiểu đau này. Đau đầu cụm phổ biến nhất trong nhóm, nam giới gặp nhiều hơn 3 đến 4 lần so với ở nữ giới, mỗi cơn đau kéo dài từ 15 phút đến 2 giờ và tần suất đau khoảng 8 lần mỗi ngày. Đau đầu dạng này xảy ra có chu kỳ, thời gian hoạt động là 2 tuần trong 3 tháng, vì vậy mới có tên gọi là đau dầu cụm. Loại trừ đau sau 10 phút thở oxygen nếu chẩn đoán là đau đầu cụm; đặt ergotamine và sumatriptan dưới lưỡi cũng hiệu quả trong việc điều trị cơn đau đầu cụm cấp tính. Chứng đau nửa đầu kịch phát có tỉ lệ 3:1 trong đó nữ chiếm ưu thế, với những đặc điểm biểu hiện tương tự với đau đầu cụm nhưng tần suất nhiều hơn 5 lần mỗi ngày và kéo dài trong 2 đến 30 phút. Rối loạn đau đầu này đáp ứng 100% với indomethacin nhưng đề kháng với các phương pháp điều trị khác, do đó cần nhấn mạnh việc chẩn đoán chính xác của một bác sĩ nhiều kinh nghiệm.

Nhìn từ góc độ một cơn đau không có nguồn gốc do răng thì đau đầu cụm và hầu hết những TACs khác đều được báo cáo trong y văn là có biểu hiện như một trường hợp đau răng không có nguồn gốc do răng. Các triệu chứng xuất hiện đồng thời như đổi màu nướu hoặc sưng ở vùng trước hàm trên đều có thể kết hợp chẩn đoán vấn đề là áp xe răng. Điều quan trọng cần lưu ý rằng đau đầu do thần kinh mạch máu có khuynh hướng từng cơn và có sự thuyên giảm hoàn toàn giữa các cơn, trong khi đau răng thì giữa những cơn kịch phát vẫn có cảm giác đau tối thiểu nào đó. Kích thích vào răng không dẫn đến tăng cảm giác đau, nhưng gây ra một sự thay đổi nhẹ vì mô vùng này vốn đã trở nên nhạy cảm. Gây tê tại chỗ không thể đoán trước được trong những trường hợp này và có thể làm các bác sĩ nhầm lẫn. Hướng xử trí điển hình là xác định rằng đây là cơn đau không có nguồn gốc do răng và sau đó chuyển bệnh nhân đến một bác sĩ chuyên khoa phù hợp. Những rối loạn đau đầu do thần kinh mạch máu khác không được phân loại vào nhóm đau đầu nguyên phát nhưng được báo cáo là đau răng không có nguồn gốc do răng chẳng hạn như đau đầu khi ho. Chúng tôi không mong rằng bác sĩ nha khoa tập trung vào cơn đau đầu mặt cụ thể nào để đưa đến chẩn đoán mà mong các các sĩ nhận biết và nhạy cảm hơn với những rối loạn đau đầu không rõ ràng và nên cân nhắc chẩn đoán phân biệt đau răng không có nguồn gốc do răng.

ĐAU THẦN KINH

Tất cả nguyên nhân những kiểu đau được mô tả trước đây đều có thể được phân loại là đau soma. Nghĩa là chúng là kết quả của việc kích thích vào cấu trúc thân (cấu trúc soma). Những xung động này được truyền qua cấu trúc trung tâm bình thường và những đặc điểm lâm sàng của chúng liên quan đến việc kích thích vào những cấu trúc thần kinh bình thường. Đau thần kinh phát sinh từ những bất thường trong bản thân cấu trúc thần kinh. Khám lâm sàng thường cho thấy không có cấu trúc thân nào bị thương tổn và đáp ứng khi kích thích vào mô không cân xứng với kích thích. Vì lý do này đau thần kinh có thể chẩn đoán nhầm như là một cơn đau đơn giản do tâm lý vì không thấy được nguyên nhân tại chỗ nào. Có nhiều cách để phân loại cơn đau thần kinh ở vùng đầu mặt. Để thuận tiện cho việc thảo luận, chúng tôi chia đau thần kinh thành bốn loại: đau dây thần kinh, u dây thần kinh, viêm dây thần kinh và bệnh lý dây thần kinh. Cần phải thừa nhận rằng danh mục phân loại này là tuỳ ý và không loại trừ những cách phân loại khác.

Đau dây thần kinh

Như được nói đến trước đây, không phải lúc nào dùng thuật ngữ “đau dây thần kinh” cũng nghĩ đến chứng đau dây thần kinh sinh ba điển hình. Đôi khi thuật ngữ “đau dây thần kinh” được dùng để mô tả cảm giác đau dọc theo phân bố dây thần kinh ngoại biên cụ thể nào đó, chẳng hạn như đau dây thần kinh hậu phẫu hoặc đau dây thần kinh chẩm, trái ngược với việc tập trung vào rối loạn đau mà có những đặc điểm tương tự và được nghĩ rằng là cơ bế sinh bệnh học nói chung nằm phía bên dưới. Khi dùng thuật ngữ này để mô tả những cơn đau bên trong thì có thể dẫn đến khả năng nhầm lẫn rất lớn.

Đau dây thần kinh ba đặc trưng bởi cơn đau dữ dội, đau nhói thường ở một bên mặt. Vị trí nhận cảm cùng bên với khu vực nhận kích thích chẳng hạn như ánh sáng. Vùng phát điểm của đau gọi là vùng kích hoạt, nó có thể nằm trong vùng phân bố đau hoặc ở một vùng khác nhưng luôn cùng bên với vị trí đau. Trong khi hầu hết bệnh nhân có cùng đặc điểm về yếu tố khởi phát nhưng không phải tất cả bệnh nhân đều biểu hiện giống nhau. Một đặc điểm quan trọng về yếu tố khởi phát đó là đáp ứng với kích thích không tỉ lệ với cường độ kích thích. Điều này nghĩa là khi yếu tố khởi phát là áp lực nhẹ thì kết quả có thể là cơn đau dữ dội. Ngoài ra, một khi khởi phát thì đau thường giảm xuống sau một vài phút cho đến khi bị kích hoạt trở lại. Điều này ngược lại với đau có nguồn gốc do răng, trong đó cơn đau đến và đi không diễn ra theo kiểu có thể đoán trước được và lặp lại. Cuối cùng, yếu tố khởi phát đau có nguồn gốc do răng không kèm với những rối loạn cảm giác khác (chẳng hạn như dị cảm hoặc mất ngủ).

Các vùng kích thoạt đau dây thần kinh sinh ba có khuynh hướng liên quan đến vùng phân bố dây thần kinh cảm giác dày đặc, chẳng hạn như môi và răng. Vì lý do này, khởi phát đau kiểu này có thể liên quan đến ăn nhai và có thể làm bệnh nhân và bác sĩ nghĩ rằng đây là một cơn đau do răng. Ngày ra, do kích hoạt đau liên quan đến các đầu vào của dây thần kinh ngoại biên nên việc gây tê vùng khởi phát có thể làm giảm các triệu chứng. Điều này có thể làm các bác sĩ lâm sàng hiểu nhầm nếu cho rằng gây tê tại chỗ chỉ giảm cơn đau có nguồn gốc do răng.

Vì các triệu chứng có thể khá dữ dội, bệnh nhân có thể đồng ý hoặc thậm chí yêu cầu việc điều trị dù cho các phát hiện trên lâm sàng không hoàn toàn cho thấy đây là một cơn đau có nguyên nhân do răng. Những triệu chứng có thể gây hiểu nhầm cùng với sự sẵn lòng điều trị của bệnh nhân nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tìm biểu bệnh sử và đánh giá lâm sàng một cách toàn diện. Thiếu nguyên nhân gây bệnh nha khoa (chẳng hạn như miếng trám lớn, chấn thương răng hoặc điều trị nha khoa gần đây) cùng với sự hiện diện của cơn đau nhói dữ dội thì nên chân nhắc đến việc chẩn đoán phân biệt với đau dây thần kinh sinh ba. Nhìn chung, chúng ta nên kính chuyển bệnh nhân đến gặp bác sĩ chuyên khoa thần kinh hoặc chuyên điều trị các chứng đau vùng đầu mặt để hoàn thiện quá trình chẩn đoán và điều trị, vì có hàng loạt các trường hợp cho thấy rằng 15% đến 30% bệnh nhân có lý do thứ phát liên quan đến cơn đau của họ như u não và chứng đa xơ cứng.

Đau dây thần kinh sinh ba thường xuất hiện ở những người trên 50 tuổi. Nguyên nhân được cho là viêm thân hạch thần kinh sinh ba, có thể là do kết quả của áp lực động mạch cảnh. Những người bị đa xơ cứng có nguy cơ đau dây thần kinh sinh ba nhiều hơn những người bình thường. Vì lý do này, một người nhỏ hơn 40 tuổi bị đau dây thần kinh sinh ba thì cũng nên sàng lọc xem có bị bệnh đa sơ cứng hoặc những bệnh lý nội sọ khác không. Hai lựa chọn điều trị thông thường đối với đau dây thần kinh sinh ba là thuốc và phẫu thuật. Vì những biến chứng có thể xảy ra liên quan đến phẫu thuật nên hình thức điều trị này thường chỉ được cân nhắc sau khi đã thử điều trị bằng thuốc. Một vài loại thuốc bao gồm carbamazepine, baclofen, gabapentin, và gần đây là pregabalin và oxcarbazepine được dùng để điều trị đau dây thần kinh sinh ba. Những thuốc nhằm làm giảm cảm nhận buồn ngủ như các thuốc kháng viêm không steroid không mang lại hiệu quả điều trị đáng kể ở những bệnh nhân này cũng như là những thuốc giảm đau opioid. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy carbamazepine là thuốc đầu tiên được dùng để điểu trị đau dây thần kinh sinh ba. Ở những bệnh nhân giảm đau nhờ carbamazepine thì hiệu quả điều trị thường nhanh; hầu hết đều báo cáo rằng triệu chứng đau dữ dội sẽ giảm sau một vài ngày đầu tiên.

Một dạng biến thể của đau dây thần kinh sinh ba là tiền đau dây thần kinh sinh ba và cũng có thể bắt chước đau răng. Tiền đau dây thần kinh sinh ba, đúng như tên gọi của nó, có các triệu chứng khác với đau dây thần kinh sinh ba cổ điển nhưng đáp ứng với điều trị thuốc giống như đau dây thần kinh sinh ba cổ điển, theo thời gian (thường là vài tuần đến 3 năm) cũng biểu hiện những đặc điểm giống đau dây thần kinh sinh ba cổ điển. Những đặc điểm xác định bao gồm biểu hiện cơn đau âm ỉ hoặc đau như đốt cháy, về bản chất ít kịch phát hơn nhưng cũng được kích hoạt bởi ánh sáng, biểu hiện ở vùng đầu mặt, với các khoảng thời gian thuyên giảm khác nhau. Sự khởi phát sau đó của đau dây thần kinh thật sự có thể khá đột ngột hoặc xuất hiện sau một vài năm, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi bệnh nhân một thời gian dài để có thể đưa ra chẩn đoán chính xác cuối cùng.

U dây thần kinh

Thuật ngữ “u dây thần kinh” đã được dùng trong nhiều năm nay và thường bị lạm dụng khi mô thả những loại bệnh lý đau thần kinh khác. U dây thần kinh chấn thương, còn được biết đến là u dây thần kinh cắt cụt, là một khối tăng trưởng không có tổ chức của mô thần kinh tại vị trí dây thần kinh bị chấn thương hoặc bị cắt do phẫu thuật. Do đó một phần chẩn đoán cũng đã nói lên nhân tố gây tổn thương đến dây thần kinh. Các triệu chứng sẽ không phát triển cho đến khi mô thần kinh ở vị trí cắt cụt có thời gian tăng sinh, thường là 10 ngày sau tổn thương. Gõ vào vùng u dây thần kinh gây ra những cơn đau như điện dựt (chẳng hạn như tín hiệu của Tinel) tương tự như đau dây thần kinh sinh ba. Ngược lại với đau dây thần kinh sinh ba, cần có một vùng gây tê ngoại biên của vùng u dây thần kinh mà tại đó có thể kiểm tra sự mất cảm giác khi dùng thám trâm châm chích.Việc điều trị bao gồm sử dụng thuốc và phẫu thuật nối dây thần kinh, tiên lượng thay đổi tuỳ thuộc vào khoảng cách giữa hai đầu mút dây thần kinh bị đứt và khoảng thời gian từ khi chấn thương cho đến khi tiến hành nối dây thần kinh. Vì vậy, nhận biết sớm và kính chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên môn phù hợp sớm là yếu tố quan trọng nhằm tránh việc đầu mút dây thần kinh ở phía xa bị thoái hoá.

Mặc dù u dây thần kinh thường phát triển nhiều nhất ở vùng lỗ cằm, môi dưới và lưỡi, nhưng có một số bằng chứng cho thấy chúng có thể hình thành ở vị trí nhổ răng hoặc sau khi lấy tuỷ. Trong một mô hình thí nghiệm trên động vật thì u dây thần kinh được phát hiện ở vùng nhổ răng trong vòng 4 đến 6 tháng sau khi nhổ. Mặc dù không phải tất cả các u dây thần kinh hình thành đều gây ra đau đớn nhưng nó có thể giải thích khả năng đau kéo dài tại vùng nhổ răng sau lành lương. Một điều đáng thú vị là chúng ta có thể nghĩ về khả năng việc hình thành u dây thần kinh trong các tổn thương như lấy tuỷ và sự liên quan của nó đến tính nhạy cảm của dây chằng nha chu sau khi hoàn tất điều trị tuỷ răng.

Viêm dây thần kinh

Viêm dây thần kinh là một tình trạng viêm một hay nhiều dây thần kinh thứ phát sau chấn thương hoặc nhiễm trùng do virus hoặc vi khuẩn. Nhìn chung, đau từ viêm dây thần kinh do virus gây ra, chẳng hạn như tái nhiễm Herpex Simplex hoặc Herpes Zoster, sẽ liên quan đến những tổn thương ở da và niêm mạc (Hình 3.5). Biểu hiện này không gây khó khăn nhiều cho việc chẩn đoán, nhưng cơn đau có thể đến trước tình trạng vỡ mụn nước nhiều ngày thậm chí là nhiều tuần. Vì những rối loạn viêm dây thần kinh do tái kích hoạt một loại virus vốn nằm tiềm ẩn trong hạch thần kinh sinh ba nên chúng gây nên những cơn đau phóng chiếu trong vùng da được phân bố bởi những dây thần kinh ngoại biên bị ảnh hưởng. Những dây thần kinh bị ảnh hưởng bởi virus có thể phân bố đơn độc trong những mô sâu hơn và vì vậy có thể không gây ra những thương tổn da nào. Khi không có tổn thương ở da hoặc niêm mạc thì sẽ khó chẩn đoán viêm dây thần kinh do virus, và lúc này nên cân nhắc chẩn đoán phân biệt xem bệnh nhân có bệnh sử nhiễm trùng Herpes Zoster nguyên phát. Nhiễm khuẩn các xoang hoặc áp xe răng cũng có thể gây viêm dây thần kinh và dẫn đến đau. Kiểu đau này xảy ra đồng thời với mô bị nhiễm khuẩn và thường mất đi khi giải quyết được nguyên nhân. Ở những người dễ mắc bệnh, viêm dây thần kinh do virus hoặc vi khuẩn có thể gây ra tình trạng bệnh lý hậu nhiễm khuẩn dây thần kinh tại các dây thần kinh đã bị nhiễm khuẩn trước đó. Cơn đau thường không đổi và có thể âm ỉ, đau nhói và đau bỏng rát. Ngoài ra, đau có thể đi kèm với loạn cảm đau, một đáp ứng đau với kích thích độc hại thông thường như chà nhẹ vào da. Sử dụng acyclovir đường uống là cách điều trị phổ biến nhất cho những trường hợp bùng phát herpes cấp tính và cho thấy hiệu quả trong việc giảm thời gian cũng như mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn Herpes Zoster. Hiệu quả điều trị chủ yếu dựa vào việc uống thuốc ở giai đoạn trước khi xuất hiện mụn nước chứ không phải ở giai đoạn mụn nước. Sử dụng bổ sung prednisolone cùng với acyclovir chỉ mang đến một lợi ích nhỏ so với việc chỉ sử dụng acyclovir. Việc chỉ dùng acyclovir hoặc kết hợp nó với prednisolone dường như không có tác dụng giảm tần suất của cơn đau dây thần kinh hậu Zona.

Hình 3.5. Herpes zoster liên quan đến sự phân nhánh hàm trên của dây thần kinh sinh ba bên trái của vòm miệng ở một bệnh nhân nam 45 tuổi. Anh ta phàn nàn về một cơn đau âm ỉ sâu, lan tỏa ở phần tư hàm trên bên trái của mình trong 1 tuần trước khi bùng phát mụn nước này.

Tổn thương tại chỗ cũng có thể gây nên viêm dây thần kinh. Tổn thương này có thể có bản chất hoá học, nhiệt học hoặc cơ học. Một dẫn chứng cho tổn thương hoá học lên dây thần kinh trong điều trị nội nha là việc đẩy chất có độc tính cao chứa paraformaldehyde (chẳng hạn như Sargenti) vào vùng dây thần kinh xương ổ răng dưới. Chấn thương hoá học có thể do các thành phần độc hại của vật liệu trám bít ống tuỷ chẳng hạn như eugenol, chất bơm rửa ống tuỷ như sodium hypochlorite, hoặc thuốc băng trong ống tuỷ như formocresol (Hình 3.6). Nén cơ học cùng với nhiệt học có thể là một nhân tố gây chấn thương khi vật liệu có tính dẻo nóng bị tràn quá chóp. Chấn thương cơ học dây thần kinh thường liên quan phổ biến đến các thủ thuật phẫu thuật miệng như phẫu thuật chỉnh hình và nhổ răng số tám.

Hình 3.6. Đùn vật liệu trám ra khỏi ống tủy xa của răng số #30 của một phụ nữ 36 tuổi. Cô phàn nàn về cảm giác đau đớn tột độ sau khi hoàn thành điều trị tủy răng, sau đó là cơn đau buốt, rát liên tục, có thể đau hơn khi chạm nhẹ vào răng.

Các biến chứng về bệnh lý dây thần kinh cũng được ghi nhận sau khi phẫu phuật cấy ghép vùng xương hàm dưới với tỉ lệ 5% đến 15%, trong đó biến chứng dẫn đến bệnh lý vĩnh viễn dây thần kinh chiếm 8% trong những ca này. Một điều đáng ngại đó là viêm dây thần kinh do chấn thương thường chẩn đoán nhầm với nhiễm trùng mạn tính sau điều trị và vùng này lại bị mở ra để cắt bỏ phần mô nhiễm trùng. Việc tiến hành phẫu thuật thêm lần nữa khiến chấn thương dây thần kinh thêm nghiêm trọng, kéo dài thêm tình trạng đau hiện tại, đặt bệnh nhân vào nguy cơ tăng cảm giác đau trung tâm. Những trường hợp không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai viêm dây thần kinh cấp tính không chỉ dẫn đến những thủ thuật điều trị nha khoa không cần thiết mà còn có thể làm nặng thêm tình trạng viêm dây thần kinh hiện tại, và vì vậy đau do viêm dây thần kinh có nhiều khả năng trở nên mạn mính.

Đau do viêm dây thần kinh thường dai dẳng, bỏng rát và không theo mạch đập, thường liên quan đến những cảm giác sai lệch nhưng mất cảm giác, loạn cảm giác hoặc tê. Kiểu đau này khác nhau về cường độ, nhưng khi bị kích thích cơn đau không tương ứng với mức độ kích thích.

Điều trị viêm dây thần kinh cấp tính căn cứ vào nguyên nhân của nó. Trong trường hợp chấn thương hoá học (chẳng hạn do Sargenti), mấu chốt của quá trình điều trị là tại vị trí chất gây kích thích hiện diện cần phẫu thuật mở bộc lộ dây thần kinh và loại bỏ chất kích thích. Trường hợp viêm dây thần kinh thứ phát do lực nén cơ học (chẳng hạn như đặt implant) lên dây thần kinh, cần giải phóng lực nén này bằng cách tháo bỏ implant. Những chấn thương tại chỗ, cấp tính gây nên viêm dây thần kinh thì cần điều trị hỗ trợ bằng thuốc như Steroids. Khi viêm dây thần kinh không đáp ứng với những hướng xử trí nói trên thì có thể sử dụng thuốc điều trị đau do bệnh lý dây thần kinh (sẽ được mô tả trong những bài viết tiếp theo).

Bệnh thần kinh

Thuật ngữ “bệnh thần kinh” sử dụng ở đây nhằm chỉ đến một cơn đau cục bộ, kéo dài không có khoảng ngưng, thứ phát sau chấn thương hoặc do thay đổi trong cấu trúc thần kinh. Trước đây những thuật ngữ khác được sử dụng như là đau mặt không điển hình. Thuật ngữ này gợi ý cơn đau được cảm nhận ở một nhánh của dây thần kinh sinh ba và không giống với bất kỳ cơn đau nào trong bảng phân loại. Nếu cơn đau không rõ nguồn gốc được cảm nhận ở răng thì nó có thể được xem như cơn đau răng không điển hình. Nếu đau vẫn còn dai dẳng sau khi răng đã được nhổ thì nó được xem là đau răng ảo. Giới hạn chính khi sử dụng những thuật ngữ này đó là chúng chỉ đơn thuần cho biết vùng có đơn đau chưa rõ nguyên nhân và hoàn toàn thiếu những thông tin liên quan đến sinh lý bệnh của nó. Mặc dù mỗi thuật ngữ đều được sử dụng rộng rãi trong y văn nhưng có lẽ không có thuật ngữ nào trong số đó thật sự đại diện cho một tình rạng riêng biệt mà là một tập hợp các tình trạng khác nhau. Hiện nay, một ban của Hiệp Hội Quốc Tế Nghiên Cứu Về Đau (International Association for the Study of Pain (IASP, Seattle, WA)) đã phát triển những tiêu chuẩn về chẩn đoán và thuật ngữ đối với những cơn đau vùng đầu mặt vì những bằng chứng nghiên cứu không chỉ rõ thuật ngữ nào dựa trên những cơ chế giả định nào. Cho đến khi những tiêu chuẩn này được xuất bản thì việc sử dụng những thuật ngữ cũ vẫn có thể gây nhầm lẫn.

Một khi dây thần kinh nhạy cảm do chấn thương hoặc bệnh lý, nó có thể duy trì tình trạng này giống như nhạy cảm dây thần kinh ngoại biên. Sự nhạy cảm ngoại vi và cơn đau đang tiếp diễn (hàng rào nhận cảm đau) đi kèm có thể gây ra những thay đổi trên hệ thống thần kinh trung ương và hệ thống giao cảm. Nhạy cảm ngoại biên, nhạy cảm trung ương và tăng cường giao cảm, tất cả có thể có khả năng ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thần kinh. Một tiến trình lâm sàng thông thường của một bệnh nhân có bệnh lý dây thần kinh không được chẩn đoán đúng có thể bao gồm việc điều trị răng đau. Khi cơn đau không được giải quyết bằng điều trị nội nha không phẫu thuật thì diễn biến tiếp theo thường là phẫu thuật cắt chóp và sau đó có lẽ là nhổ răng. Vùng nhổ răng sau đó có thể được mở ra để kiểm tra và nạo sạch với hy vọng có thể loại bỏ được nguồn gốc khiến bệnh nhân đau kéo dài như vậy. Sau mỗi lần điều trị, đau có khuynh hướng giảm xuống trong một thời gian ngắn và sau đó đau trở lại như ban đầu hoặc thậm chí là đau tăng lên về cường độ. Nó giống như kết quả của một chấn thương dây thần kinh mới bao gồm việc tái tổ chức và nảy chồi làm ức chế quá trình kích thích dây thần kinh trong một khoảng thơi gian. Phương pháp phẫu thuật đối với bệnh lý thần kinh không hiệu quả vì chúng không làm giảm sự nhạy cảm của dây thần kinh. Ngược lại, phẫu thuật can thiệp có thể làm trầm trọng thêm tình trạng này thông qua việc tạo ra một chấn thương thần kinh mới ở ngoại vi và góp phần kích thích vào đầu nhận cảm thụ đau hiện tại. Can thiệp này sẽ khiến bệnh nhân tăng nguy cơ phát triển xấu hơn những cảm nhận ngoại biên, khởi phát một nhận cảm trung tâm mới, hoặc một nhân tố giao cảm đối với cơn đau. Phát biểu này không có nghĩa ám chỉ với những tình trạng xảy ra do dây thần kinh bị nén hoặc do những kích thích vật lý hoặc hoá học khác.

Chẩn đoán bệnh lý thần kinh chủ yếu dựa vào bệnh sử và thăm khám. Bệnh sử sẽ tiết lộ một số tình trạng viêm nhiễm trước đây mặc dù bản chất của chấn thương ban đầu không phải lúc nào cũng xác định được. Thông thường việc thăm khám không mang lại nhiều thông tin đáng kể vì không có bằng chứng nào của tổn thương mô tại chỗ. Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ báo cáo rằng cơn đau liên tục với cường độ khác nhau ở một vùng trọng điểm. Vùng này có thể tăng đau hoặc loạn cảm đau. Nghĩa là kích thích độc hại vào vùng này sẽ được cảm nhận với cảm giác đau hơn hoặc kích thích không độc hại sẽ được cảm nhận là đau. Những rối loạn bệnh lý thần kinh có khuynh hướng gặp ở phụ nữ hơn là nam giới, nhưng có thể gặp ở cả hai giới. Những bệnh nhân này thường lớn hơn 30 tuổi và có thể có tiền sử đau nửa đầu. Những bệnh lý thần kinh vùng mặt – miệng hay gặp ở vùng răng cối lớn và cối nhỏ hàm trên. Bệnh lý thần kinh có thể được phân loại dựa trên những biểu hiện lâm sàng và đáp ứng với điều trị. Bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể phát triển sau khi một sợi thần kinh ngoại biên nhạy cảm và biểu hiện trên lâm sàng như đã được mô tả trước đây. Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ngoại biên dựa vào đáp ứng thuận lợi của nó việc phong toả dây thần kinh ngoại biên. Điều trị nhằm giảm sự nhạy cảm của các dây thần kinh ngoại biên và giảm sự bùng phát của những nơron lạc chỗ. Có thể sử dụng những thuốc tác dụng tại chỗ cũng như trên cả hệ thống nhằm điều trị những bệnh lý thần kinh ngoại biên ngoài da. Một số thuốc sử dụng tại chỗ bao gồm thuốc tê tại chỗ và các hợp chất có chứa capsaicin cũng như những các thuốc kháng viêm không steroid dùng qua da, những tác nhân kích thích thần kinh giao cảm và những tác nhân phong toả receptor N-methyl-d-aspartate (NMDA).

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thần kinh trung ương tương tự như bệnh lý thần kinh ngoại biên. Sau nhận cảm của các dây thần kinh ngoại biên và kèm theo hàng rào nhận cảm đau, cơn đau không thuyên giảm nhưng lại thiếu những bằng chứng về tổn thương mô. Không giống như bản sao của ngoại biên, loạn cảm đau và chứng tăng cảm giác đau thứ phát biểu hiện rõ rệt. Điều này có nghĩa là khu vực đau lớn hơn nhiều so với vùng tổn thương ban đầu. Dấu hiệu rõ nhất của bệnh lý thần kinh liên quan đến thành phần trung ương nhiều hơn đó là việc gây tê không còn hiệu quả nữa. Do đó, điều trị phải liên quan trực tiếp đến xử lý cơn đau trung ương. Điều này được thực hiện thông qua việc sử dụng các thuốc như các thụ thể chủ vận NMDA (ketamine), gabapentin, tricyclic, antidepressants và opioids. Tiên lượng của một bệnh lý thần kinh trung ương không tốt bằng bệnh lý thần kinh ngoại biên, vì cơn đau của bệnh lý thần kinh trung ương có khuynh hướng dai dẳng. Việc điều trị thường chỉ dựa vào xử lý cơn đau hơn là điều trị khỏi bệnh.

Biến thể cuối cùng của cơn đau bệnh lý thần kinh là đau tăng cường hoặc duy trì giao cảm. Trong những trường hợp đau duy trì giao cảm (SMP), các sợi thần kinh ngoại biên tăng cường điều chỉnh biểu hiện của những receptor gây giải phóng adrenalin, làm cho chúng đáp ứng và nhạy cảm với những đầu vào giao cảm. SMP cũng có thể có một nhân tố trung ương, theo đó việc dẫn truyền giao cảm liên tục làm thay đổi những kích thích nơron. Tổn thương nơron có thể làm nảy chồi những sợi trục giao cảm trong nhân thần kinh sinh ba vì sự hình thành rải rác của các sợi giao cảm đã được báo cáo xung quanh thân tế bào nơron ở tế bào hạch rễ sau. Tăng dẫn duyền giao cảm, chẳng hạn như căng thẳng và sốt, có thể làm trầm trọng thêm SMP. Chẩn đoán đau duy trì giao cảm dựa vào việc ngăn chặn dòng dẫn truyền giao cảm đến vùng bị ảnh hưởng thông qua việc chặn dây thần kinh giao cảm. Ở vùng mặt miệng, thực hiện điều này cần phải chặn hạch hình sao. Việc chặn này được cân nhắc đối với chẩn đoán SMP nếu như chặn có hiệu quả giảm đau. Chặn nhiều vùng cũng có thể được sử dụng trong việc trị liệu. Những phương pháp khác bao gồm dùng thuốc như α2-adrenoceptors (các chất chủ vận) hoặc α1-adrenoceptors (các chất đối kháng), chẳng hạn như guanethidine, phentolamine, và clonidine.

ĐAU RĂNG TÂM LÝ

Đau răng tâm lý nằm trong một nhóm rối loạn tâm lý được biết đến với tên gọi là rối loạn bản thể (somatoform). Tên này bắt nguồn từ thực tế rằng bệnh nhân than phiền về cơ thể mình nhưng lại thiếu nguyên nhân trên cơ thể. Vì những bệnh nhân này thiếu nguyên nhân gây đau nên họ sẽ không có biểu hiện gì về thay đổi mô tại chỗ. Những bệnh nhân có rối loạn bản thể không bịa đặt ra triệu chứng cũng không phải là họ có ý thức tìm kiếm lợi ích. Điều quan trọng là cần phân biệt rõ giữa rối loạn bản thể và các rối loạn giả tạo hoặc giả đau để trốn việc. Đối với những rối loạn giả tạo có những triệu chứng thân thể hoặc tâm lý do cá nhân tình nguyện tạo ra và được kiểm soát chủ động. Giả ốm để trốn việc cũng tương tự như rối loạn giả tạo trong đó điểm đặc trưng đó là biểu hiện các triệu chứng rõ rằng và mục đích là nhằm nhận được lợi ích. Thiếu bằng chứng tổn thương mô tại chỗ là nét điển hình của những thực thể đau lạc chỗ. Điều quan trọng đáng nhấn mạnh đó là những trường hợp đau tâm lý khá hiếm gặp. Khi đưa đến chẩn đoán này cần loại trừ những chẩn đoán tiềm năng khác. Chẩn đoán đau răng tâm lý đựa trên hiểu biết của bác sĩ về những nét đặc trưng và hành vi liên quan đến cơn đau lạc chỗ khác và dùng phương pháp loại trừ. Cần lưu ý đặc biệt đến những cơn đau bắt nguồn từ trung ương, đau tim và đau thần kinh mạch máu.

Đau răng tâm lý được biết đến như là hậu quả của những căng thẳng tâm lý trầm trọng. Cơn đau này biểu hiện sự khởi đầu chung giống như những cơn đau khác. Chúng có thể không phù hợp với những phân bố giải phẫu hoặc nét sinh lý bình thường. Cơn đau có thể được cảm nhận ở nhiều răng và đau có thể nhảy từ răng này qua răng khác. Cường độ đau có khuynh hướng càng trầm trọng hơn được phản ánh qua mức độ lo lắng của bệnh nhân về tình trạng của họ. Đáp ứng của bệnh nhân với điều trị khác nhau bao gồm sự thiếu đáp ứng hoặc một đáp ứng không bình thường hoặc ngoài mong đợi. Nhận biết sớm đau tâm lý và chuyển bệnh nhân đến một bác sĩ tâm lý là điều cần thiết tránh những điều trị nha khoa không cần thiết mà không thể phục hồi lại được.

ĐAU RĂNG XUẤT CHIẾU TỪ MỘT CƠ QUAN Ở XA

Một loạt các bệnh lý khác nhau dường như không liên quan đã được báo cáo biểu hiện cơn đau răng không có nguồn gốc do răng. Mối liên hệ duy nhất có thể xác định được đó là những mô liên quan được phân bố bởi các nhánh của các dây thần kinh sọ não, và do đó đầu vào cảm nhận đau được xử lý trong nhân sinh ba. Vì vậy, có thể những cấu trúc thân được phân bố bởi các sợi dây thần kinh sọ có khả năng gây đau mà bệnh nhân cảm nhận như là đau răng. Vì lý do này, một khi nguyên nhân răng – xương ổ răng đã được loại trừ thì tất cả những nguồn có thể gây đau răng không có nguồn gốc do răng bao gồm những bệnh lý ở xa đều nên được cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt. Một vài trong những loại bệnh lý cơ quan được mô tả trong phần sau đây.

Cấu trúc tim và ngực

Đau tim đã được trích dẫn là nguyên nhân gây đau răng không có nguồn gốc do răng trong nhiều trường hợp báo cáo. Theo truyền thống, đau tim biểu hiện như là một cơn đau đè nặng ở dưới xương ức và thường trong hầu hết các trường hợp sẽ lan truyền sang cánh tay trái, vai, cổ và mặt. Mặc dù không phải là phổ biến nhưng cơn đau tim có thể biểu hiện đơn thuần là đau răng, thường được cảm nhận ở hàm dưới bên trái. Tương tự như đau răng có nguồn gốc từ tuỷ, đau tim có thể tự phát và lan toả với cường độ từ nhẹ đến trầm trọng. Cơn đau cũng có thể không liên tục và bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì vào từng thời điểm. Đau tim xuất chiếu đến xương hàm dưới chủ yếu là đau nhó và đôi khi đau theo nhịp đập. Đau tim có thể tự phát hoặc tăng lên khi gắng sức, tức giận hoặc thậm chí khi nuốt thức ăn. Đau tim không bị làm nặng hơn do kích thích tại chỗ ở răng. Gây tê hàm dưới hoặc điều trị nha khoa sẽ không giảm được cơn đau. Nó có thể thuyên giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng một liều nitroglycerin dưới lưỡi. Chẩn đoán đau tim và kính chuyển ngay lập tức là điều bắt buộc nhằm tránh tình trạng nhồi máu cơ tim. Bên cạnh những cơn đau có nguồn gốc do tim, những cấu trúc khác ở ngực cũng được báo cáo tạo nên cơn đau răng không có nguồn gốc do răng. Những tổn thương ung thư khác ở phổi đã được mô tả biểu hiện đau ở xương hàm dưới, cả trên và dưới hai bên khối u, cũng như cơn đau cơ hoành được dẫn truyền trung gian qua dây thần kinh hoành.

Những cấu trúc nội sọ

Những tổn thương chiếm không gian bên trong hoặc xung quanh não ảnh hưởng đến vùng phân bố của các sợi thần kinh cảm giác soma, chẳng hạn như màng cứng và mô quanh mạch, gây ra đau. Những cơn đau này rất biến động với than phiền chính là đau đầu. Cơn đau nội sọ có thể xuất chiếu đến mặt và hàm trong những rối loạn thần kinh mạch máu, nó có thể biểu hiện như là đau răng. Để vạch ra những nét khác biệt lớn về đặc điểm lâm sàng của kiểu đau này, tổn thương nội sọ được báo cáo gây ra cơn đau thần kinh sinh ba khi đáp ứng với điều trị mà ban đầu vốn được nghĩ là đau răng. Sự khác biệt rõ rệt này được quan sát thấy bởi một số tác giả, họ kiến nghị rằng nếu nhân tố nguyên nhân tại chỗ không được xác định rõ được ở một bệnh nhân có các triệu chứng đau răng thì nên cân nhắc việc chụp cộng hưởng từ não.

Những cấu trúc cổ họng

Đau răng không có nguồn gốc do răng được báo cáo phát sinh từ những cấu trúc khác của cổ, nhưng những báo cáo này rất ít và do đó không thể đưa ra kết luận về cách biểu hiện của những bệnh nhân bị rối loạn đau này. Ung thư biểu mô tế bào vảy của bề mặt bên hầu biểu hiện như là đau răng cối lớn hàm dưới cùng bên cũng được quan sát thấy bởi một số tác giả; phát hiện này phù hợp với những báo cáo trước đây về đau răng không có nguồn gốc do răng liên quan đến những khối u cơ trơn ở vị trí tương tự. Cấu trúc mạch máu ở cổ cũng có thể tạo ra những triệu chứng đau răng, đã có một báo cáo của bệnh nhân ban đầu biểu hiện đau răng nhưng cơn đau lại có nguồn gốc từ tổn thương động mạch cảnh – một tổn thương có thể gây nguy hiểm đến tính mạng.

Những cấu trúc sọ mặt

Trên lâm sàng, đau xuất phát từ những cấu trúc sọ mặt khác được xem là lý do phổ biến nhất của những bệnh lý cơ quan có biểu hiện đau răng không có nguồn gốc do răng, có thể bởi vì những cấu trúc này được phân bố bởi những nhánh thần kinh sinh ba. Những khối u trong xoang hàm trên và trong xương hàm cũng như những bệnh lý di căn, đặc biệt là trong xương hàm dưới cũng đã được báo cáo. Những triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng khác nhau nhiều, nhưng có một đặc điểm chung đó là mất cảm giác dọc theo sự phân bố của dây thần kinh, dẫn đến đau phát sinh từ việc va chạm vào dây thần kinh. Điều này nhấn mạnh yêu cầu kỹ thuật chụp phim từng vùng, chẳng hạn như pantomography hoặc computed tomography (CT) (khác với việc chỉ chụp X quang quanh chóp), đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử ung thư. Cũng như không nên quên rằng việc chạm vào dây thần kinh ở bất cứ đâu dọc trên đường phân bố của dây thần kinh sinh ba, thậm chí là trong khoang sọ, cũng có thể gây ra cơn đau răng không có nguồn gốc do răng.

Những cấu trúc mạch máu trong vùng sọ mặt cũng được báo cáo biểu hiện đau răng không có nguồn gốc do răng, trong đó viêm động mạch là bệnh lý kích thích gây đau. Những cơn đau này có đặc điểm là đau âm ỉ liên tục, đôi khi làm hàm răng thực hiện chức năng không tốt. Biểu hiện chung thường gặp là tiền sử thay đổi thị lực chẳng hạn như mờ mắt, và thăm khám không thấy mạch đập, động mạch thái dương cứng, đau khi ấn vào. Phát hiện trong phòng thí nghiệm cho thấy tăng tỉ lệ lắng hồng cầu (ESR: erythrocyte sedimentation rate) là một gợi ý của bệnh lý này, và chẩn đoán xác định bằng sinh thiết động mạch thái dương. Điều trị bao gồm dùng corticosteroids và do mù vĩnh viễn có thể xảy ra nếu động mạch não không được xử trí nên cần kính chuyển bệnh nhân đến đồng nghiệp y khoa phù hợp ngay lập tức.

THU THẬP BỆNH SỬ BỆNH NHÂN

Chẩn đoán đau phần lớn dựa vào bệnh sử chủ quan của bệnh nhân; tuy nhiên, hiếm khi bệnh nhân đưa ra tất cả các thông tin chẩn đoán phù hợp với cơn đau theo ý của họ được. Thường cần phân tích chi tiết cẩn thận những than phiền của bệnh nhân thông qua một bảng câu hỏi kỹ lưỡng và có hệ thống. Thu thập bệnh sử bao gồm lắng nghe cẩn thận và đặt câu hỏi một cách tinh tế. Hình 3.7 bên dưới mô tả ví dụ về công việc cơ bản khi thu thập thông tin của bệnh nhân bị đau răng có nguồn gốc do răng. Nó có thể dễ dàng dùng để lấy bệnh sử của một cơn đau có nguồn gốc do răng thông thường bằng cách khoanh tròn vào tất cả các mô tả diễn ra và điền thông tin còn lại vào khoảng trống. Sau khi tập hợp những chi tiết về than phiền của bệnh nhân (Hình 3.8), bác sĩ cần suy nghĩ đến việc tiến hành một thuật toán chẩn đoán, vì mỗi chi tiết sẽ dẫn đến một loại đau khác nhau. Sau khi hoàn thành bản xong bản bệnh sử và than phiền chính của bệnh nhân, thường chẩn đoán được thu hẹp lại về một thực thể đau cụ thể. Câu hỏi còn lại chỉ là “răng nào bị ảnh hưởng?”. Điều quan trọng cần ghi nhớ đó là khi bệnh nhân cung cấp thông tin về vị trí cảm nhận đau, việc thăm khám của bác sĩ lâm sàng sẽ tìm ra nguyên nhân thật sự của cơn đau. Với nhiều lời than phiền về cơn đau phức tạp hơn, bác sĩ phải có một danh sách các chẩn đoán có thể xảy ra. Đây gọi là chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán phân biệt sẽ hướng dẫn những thăm khám và thử nghiệm cần làm, từ đó đưa ra chẩn đoán xác định thông qua việc loại trừ những chẩn đoán khác. Nếu sau khi hoàn thành việc thăm khám chủ quan mà tất cả những thông tin về chẩn đoán phân biệt nằm ngoài phạm vi thực hành của bác sĩ thì bác sĩ nên tiếp tục khám cho đến khi có ý tưởng chắc chắn về nguyên nhân của cơn đau và kính chuyển bệnh nhân đến một chuyên gia thích hợp. Thêm vào đó, điều tối quan trọng là tất cả các nguồn gốc gây ra đau răng đã được loại trừ và rằng những thông tin này được thông báo đến người chăm sóc sức khoẻ mà bệnh nhân được chuyển đến. Nếu không có chẩn đoán phân biệt nào sau khi ghi nhận bệnh sử thì bệnh nhân nên xác nhận lại những thông tin trong bệnh sử liệu có hoàn chỉnh và chính xác chưa. Nếu bệnh nhân không thể cung cấp đầy đủ thông tin về cơn đau của mình thì có thể đưa bệnh nhân giữ bệnh sử và ghi chi tiết những đặc điểm cơn đau của họ hằng ngày. Điều quan trọng nhất là tránh tiến hành điều trị khi chẩn đoán chưa rõ ràng. Điều trị để chẩn đoán (tức là điều trị nội nha và quan sát xem liệu nó có cải thiện vấn đề không) có thể dẫn đến tốn kém nhưng lại không giải quyết được tình trạng của bệnh nhân, và có thể là một nhân tố làm trầm trọng và kéo dài thêm cơn đau. Điều trị phải luôn giải quyết một chẩn đoán cụ thể.

Hình 3.7. Ví dụ về một biểu mẫu để đánh giá cơn đau do răng.

Hình 3.8. Ví dụ về một biểu mẫu để đánh giá lịch sử đau.

Cần phải thu thập một bệnh sử hoàn chỉnh cùng các loại thuốc đang sử dụng, tình trạng dị ứng thuốc. Cũng lần lưu ý những thông tin của bệnh nhân như giới tính và tuổi, vì có một số rối loạn sẽ thường hay gặp ở một nhóm giới tính hoặc độ tuổi nhất định. Ghi lại than phiền chính của bệnh nhân bằng chính lời mô tả của họ rất cần thiết về mặt pháp lý. Một bệnh sử đầy đủ bắt đầu bằng than phiền chính của bệnh nhân, chẳng hạn như “Tôi đau răng”.  Bệnh nhân có thể có nhiều hơn một than phiền chính chẳng hạn như “Răng tôi đau và nó làm cả hàm tôi đau”. Tất cả những than phiền về đau nên được ghi chú lại và kiểm tra riêng lẽ. Hiểu được những thành phần cụ thể của cơn đau giúp cho việc phân biệt mối quan hệ giữa các lời than phiền. Liệu các lời than phiền là độc lập với nhau và có sự hiện diện của hai bệnh lý hay là một nguồn bệnh lý tạo ra cơn đau lạc chỗ.

Bắt đầu bằng việc xác định vị trí bệnh nhân cảm thấy đau. Các khía cạnh của vị trí đau liên quan đến vị trí ban đầu và sự chuyển hướng của cơn đau. Đau cần được xác định là khu trú hay lan toả, đau trên bề mặt hay đau ở cơ quan sâu. Đau khu trú bề mặt có khuynh hướng ở ngoài da hoặc thần kinh. Đau cơ xương khớp được cảm nhận ở sâu và xác định được vị trí khi được kích thích. Đau sâu và lan toả gợi ý cơn đau soma sâu, có thể là nội tạng hoặc cơ xương khớp. Cả hai loại mô này đều liên quan đến mức độ hội tụ của nhận cảm đau tại nhân sinh ba, và vì vậy, nhiều khả năng tạo ra cơn đau lạc chỗ. Đau xuất chiếu từ các tế bào soma sâu thông thường có khuynh hướng theo khúc bì ngoại biên phản ánh các lớp vỏ trong nhân sinh ba. Đau xuất chiếu có khuynh hướng xảy ra hướng về phía đầu.Vì vậy, đau xuất chiếu từ mô soma sâu như tuỷ răng, mô tim, cơ xương sẽ đau theo dạng này. Đau phóng chiếu ngụ ý có nguồn gốc thần kinh và có thể thứ phát do ảnh hưởng từ những bệnh lý nội sọ. Cần nhớ rằng đau có nguồn gốc từ bề mặt không có khả năng xuất chiếu, vì vậy nếu bệnh nhân chỉ ra rằng cơn đau bề mặt và lan rộng thì khả năng lớn là đau thần kinh hơn là đau ngoài da.

Đánh giá cường độ cơn đau có thể thực hiện dễ dàng bằng cách dùng thang chia độ thông qua lời nói. Câu hỏi thường được hỏi nhất là “Nếu phân độ đau từ 0 đến 10, 0 là không đau, 10 là lúc đau nhất mà bạn từng cảm nhận được, thì cơn đau này nằm ở vị trí số mấy?” Cường độ đau không chỉ cung cấp cái nhìn sâu sắc về kiểu đau mà còn giúp hướng dẫn xử lý đau sau điều trị chẳng hạn như đưa ra một cơ sở để biết được đáp ứng với điều trị.

Đánh giá khởi phát của cơn đau có thể cung cấp những thông tin liên quan đến nguyên nhân. Hỏi bệnh nhân rằng liệu khởi phát có đi kèm theo một sự kiện đặc biệt nào không, chẳng nhạn như khám nha khoa hoặc chấn thương. Cần nhận biết rõ mối tương quan này vì chúng cũng có thể bị nhầm lẫn. Do có mối tương quan về thời gian không có nghĩa là cũng có mối quan hệ nhân – quả. Khởi phát cơn đau có thể từ từ hoặc đột ngột. Cơn đau khởi phát dữ dội và đột ngột có thể là dấu hiệu của một vấn đề trầm trọng. Đau đã xuất hiện và kéo dài trong một thời gian, đặc biệt là nếu cơn đau không thay đổi thì khả năng cao là đau không có nguồn gốc do răng.

Những khía cạnh khác của yếu tố thời gian bao gồm tần số và thời gian kéo dài. Câu hỏi thường nay đưa ra cho bệnh nhân đó là “Cơn đau xảy ra bao nhiêu lần và kéo dài trong bao lâu?” Những khía cạnh này về mặt thời gian có thể giúp phân biệt tình trạng đau này với những trường hợp khác.

Tiến triển cơn đau của bệnh nhân theo thời gian cần được ghi nhận lại. Cơn đau ngày càng giảm, nặng hơn hoặc thay đổi kể từ khi khởi phát, tất cả những điều này cần được phân tích dựa trên ba yếu tố: tần suất, cường độ và thời gian kéo dài. Cơn đau không thay đổi theo thời gian thường không có nguồn gốc do răng.

Đặc điểm của cơn đau, chẳng hạn như “cảm giác đau như thế nào?” là một yếu tố quan trọng trong bệnh sử. Kiến thức về đặc điểm cơn đau liên quan đến loại mô liên quan rất cần thiết cho việc chẩn đoán. Mô tả cơn đau như thế nào có thể là một việc làm khó khăn đối với bệnh nhân, đôi khi cần cung cấp cho họ một danh sách các lời mô tả về cơn đau để chọn. Đau nội tạng sâu và cơ xương khớp biểu hiện tại răng có đặc điểm âm ỉ, đau nhói. Đau như dao đâm thường gợi ý cơn đau do sợi trung gian A-delta trong ống ngà, hoặc đau như điện giật gợi ý cơn đau dây thần kinh. (Bảng 3.2).

BẢNG 3.2

Mô tả cơn đau
Nguồn gốc	Đặc điểm cơn đau
Cơ Thần kinh Mạch máu	Âm ỉ, đau nhức Độ ngột, bỏng rát Đau nhói, đau theo mạch đập

  Ví dụ về bộ mô tả cơn đau Nguồn gốc Chất lượng của Đau Cơ bắp đờ đẫn, đau nhức Gây sốc, bỏng rát thần kinh, mạch máu đau nhói, rung động.

Những nhân tố làm đau tăng là chìa khoá quan trọng để chẩn đoán. Những nhân tố này không chỉ gợi ý loại đau mà còn hướng dẫn bác sĩ sử dụng loại thử nghiệm khách quan nào. Khi tập hợp các dữ kiện, cần phải thực hiện một cách cụ thể, chi tiết. Nếu bệnh nhân thông báo rằng đau khi đau thì cần lưu ý là có rất nhiều cấu trúc liên quan đến việc nhai như cơ, khớp thái dương hàm (TMJs), niêm mạc miệng, dây chằng nha chu, và có khả năng là cả tuỷ răng. Thiếu bất kỳ nhân tố nào đó cũng là một dấu hiệu cho thấy đau không có nguồn gốc do răng.

Các yếu tố làm giảm đau có thể cung cấp những thông tin về bản chất cơn đau. Nếu đau giảm nhờ thuốc, điều quan trọng là phải biết được nhờ thuốc nào, liều lượng và mức độ cơn đau bị suy giảm. Điều quan trọng không kém nữa đó là biết được điều gì không ảnh hưởng đến cường độ đau. Chẳng hạn, một cơn đau có mức độ trung bình nhưng hoàn toàn không đáp ứng gì khi dùng thuốc kháng viêm thì cho thấy đau không có nguồn gốc do viêm.

Các yếu tố liên quan như sưng, đổi màu và tê liệt cũng cần được xác định, cũng như mối tương quan của chúng với các triệu chứng. Sưng khởi phát cấp tính gợi ý một sự nhiễm trùng, và cơn đau diễn ra đồng thời với nó sẽ có nguồn gốc do viêm. Sưng đến và đi cùng với cường độ đau cho thấy có sự liên quan đến thành phần tự động. Điều giống vậy cũng xảy ra đối với sự đổi màu, chẳng hạn như đỏ. Tê liệt hoặc bất kỳ loại dị cảm nào cũng nên ghi nhận lại. Nếu như thay đổi cảm giác là thành phần chính của lời than phiền về đau thì nó nên kiểm ra riêng biệt và tìm mối liên hệ giữa sự thay đổi cảm giác này với cơn đau. Đau xảy ra cùng với những dị cảm có khuynh thướng liên quan đến nhân tố thần kinh.

Nếu như có nhiều lời than phiền cùng lúc, cần cố gắng theo dõi bệnh sử chủ quan để xác định mối liên hệ giữa các lời than phiền. Một cơn đau có thể đóng vai trò như một nhân tố tăng thêm đối với những cơn đau khác. Có thể có mối tương quan giữa quá trình khởi phát, cường độ hoặc tiến triển đối với những lời than phiền. Ngoài ra, cần ghi nhớ rằng bệnh nhân có thể có nhiều loại bệnh lý thật sự diễn ra đồng thời và có thể giữa chúng không có mối liên hệ nào. Hỏi xem trước đây có lời than phiền tương tự nào như vậy chưa, nếu có thì điều gì đã xảy ra. Việc tái phát của cơn đau tương tự có thể hướng đến một chẩn đoán cụ thể nào đó.

THĂM KHÁM

Như đã nêu ở trên, mục địch của việc khai thác bệnh sử là thu thập thông tin về lời than phiền đau của bệnh nhân để xây dựng một danh sách các chẩn đoán có thể có dựa trên những đặc điểm đau cụ thể. Phân tích triệu chứng kém hoặc không đúng sẽ dẫn đến chẩn đoán phân biệt sai và bất kỳ một thử nghiệm nào cũng sẽ hạn chế về mặt ý nghĩa. Thực hiện khám tổng quát bao gồm khám ngoài mặt, trong miệng và đánh giá mô cứng, mô mềm cũng cần thiết để đánh giá tình trạng lành mạnh của các cấu trúc khác nhau và để xác định nguyên nhân gây đau có thể xảy ra. Khi một bệnh nhân đau răng thì đau thường có nguồn gốc do răng. Thủ thuật chẩn đoán thường chỉ giới hạn trong việc xác định răng nghi ngờ hơn là nhận diện một cơn đau không có nguồn gốc do răng.

CÁC THỬ NGHIỆM BỔ SUNG

Lựa chọn các thử nghiệm nhằm phát triển những chẩn đoán phân biệt để hướng dẫn bác sĩ lâm sàng tư vấn hoặc kính chuyển bệnh nhân phù hợp. Những thử nghiệm này có thể bao gồm ấn hoặc kích thích những cấu trúc khác nhau, kiểm tra cảm giác, hoặc chẩn đoán theo khối.

Thử nghiệm ấn và gõ được sử dụng phổ biến để chẩn đoán phân biệt cơn đau có nguồn gốc do răng với cơn đau có nguồn gốc ở xoang. Ấn vào một áp lực mạnh lên xoang liên quan (thường là xoang hàm trên). Ngoài ra, đau có nguồn gốc do xoang có thể xảy ra khi hạ thấp đầu bệnh nhân.

Nếu nghi ngờ đau có nguồn gốc do cơ thì có thể kích thích gây đau bằng cách ấn vào cơ hoặc yêu cầu bệnh nhân thực hiện các hoạt động chức năng. Ấn vào các cơ thái dương, cơ cắn nông và cơ cắn sâu, cơ chân bướm trong, cơ nhị thân xem có bị căng cứng hoặc tìm điểm khởi phát đau. Cơ chân bướm trong chỉ được đánh giá một phần và có thể cần yêu cầu bệnh nhân thực hiện các hoạt động chức năng để căng cơ (há miệng rộng) hoặc co cơ (cắn chặt răng). Cơ chân bướm ngoài có thể khó ấn từ trong miệng vì vậy nên đánh giá cơ này theo hoạt động chức năng. Đau phát ra từ cơ này có thể tăng lên khi đưa hàm ra trước và có tác động lực đối kháng cản lại. Nếu như bệnh nhân than phiền đau nhiều khi thực hiện các hoạt động chức chăng cơ thì khả năng cao là đau có nguồn gốc do cơ. Do tính phức tạp của sự phân bố thần kinh và sự xuất hiện của cơn đau lạc chỗ ở vùng miệng – mặt nên sẽ khó để xác định chính xác nguồn gốc cơn đau nếu chỉ dùng các thử nghiệm. Cơn đau không chỉ bị kích thích bởi vận động tại chỗ mà còn được làm giảm thông qua việc gây tê. Ngoài ra, cơn đau phải được loại trừ hoàn toàn hoặc là nghi ngờ đến nhân tố trung ương hoặc một rối loạn đồng thời nào đó phát sinh thêm. Thủ thuật gây tê trong chẩn đoán có thể khá cần thiết và hữu ích (Hình 3.9, A và B). Gây tê tại chỗ có thể hữu ích khi xác định cơn đau ngoài da và bệnh lý thần kinh ngoại biên. Gây tê bao gồm việc làm tê liệt thần kinh ngoại biên, giúp xác định nguyên nhân bệnh lý. Đau dai dẳng sau khi gây tê cho thấy cơn đau bệnh nhân có nguồn gốc trung ương. Bệnh sử của bệnh nhân và khám tổng quát là chìa khoá quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa cơn đau ở một bệnh lý thần kinh trung ương và cơn đau trung ương xuất phát từ một khối nội sọ.

Hình 3.9. A. Gây tê tại chỗ đau không làm giảm cơn đau.

Hình 3.9. B. Gây tê tại chỗ tại nguồn đau làm giảm cảm giác đau tại nguồn cũng như tại chỗ. (Redrawn from Okeson JP: Bell’s orofacial pains, ed 5, Chicago, 1995, Quintessence Publishing.)

Đau chủ yếu ở cơ, do điểm khởi phát khi thăm khám ở vùng này, có thể được kiểm tra lại bằng gây tê tại chỗ vị trí điểm khởi phát. Gây tê vào điểm khởi phát bằng him 27-gauge hoặc 25-gauge với những thuốc tê ít độc tính với cơ như lidocaine 2% hoặc mepivacaine 3% không có thuốc co mạch. Gây tê vào điểm khởi phát tại cơ mặt có thể dẫn đến giảm đau tạm thời tại điểm này cũng như tại vị trí đau xuất chiếu.

Hoạt động giao cảm hướng tâm có thể đóng vai trò trong việc tăng cường hoặc duy trì đau mạn tính. Ở đầu và cổ, hoạt động giao cảm thông qua các hạch hình sao nằm hai bên xương sườn đầu tiên. Ở những bệnh nhân nghi ngờ đau liên quan đến thành phần giao cảm, việc khoá hạch hình sao có thể giúp cho chẩn đoán chính xác hơn. Điều này thường được thực hiện bởi các kỹ thuật viên gây mê. Việc khoá hiệu quả hạch hình sao sẽ làm gián đoạn dẫn truyền giao cảm đến phần mặt cùng bên, dẫn đến hội chứng Horner một phần. Điều này biểu hiện với các dấu hiệu đỏ ửng da, sung huyết, chảy nước mắt, co đồng tử, sa mi mắt và giảm tiết mồ hôi. Việc khoá giao cảm làm giảm hoặc loại trừ tình trạng đau, đóng vai trò hướng dẫn cho quá trình điều trị trong tương lai chẳng hạn như khoá trở lại hoặc điều trị hệ thống bằng thuốc có hoạt tính giao cảm (ví dụ như clonidine và prazosin).

Tình trạng thần kinh ngoại vi và trung tâm có thể biểu hiện đau ở vùng mặt – miệng. Nhiệm vụ của bác sĩ là cần phải loại trừ các tình trạng thần kinh thứ phát dẫn đến bệnh lý nội sọ. Bệnh nhân với những triệu chứng có tính hệ thống như buồn nôn, hoa mắt hoặc thay đổi một trong những cảm giác đặc biệt thì cần nghi ngờ có sự phát sinh của bệnh lý nội sọ. Khám sàng lọc bệnh lý thần kinh bao gồm khám giác quan và đánh giá vận động của các dây thần kinh sọ số II – XII. Khám phân biệt những cảm giác đau nhói hoặc đau âm ỉ cũng như phân biệt cảm giác khi chạm nhẹ vào những nhánh thần kinh khác nhau của dây thần kinh sinh ba có thể thu thập được thông tin về vị trí và nguyên nhân gây bệnh.  

Nguồn: Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen. 2011. “Cohen’s Pathways of the pulp” .10^th edition. Mosby, Inc.

Biên dịch: Ths. Bs. Lương Quỳnh Tâm

Tài trợ bởi: Công ty Anh và Em

---

• Website: https://bacsiluongquynhtam.com
• Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
• Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
• Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha