Quá trình lựa chọn trường hợp và lên kế hoạch điều trị bắt đầu sau khi nhà lâm sàng chẩn đoán một vấn đề nội nha. Nhà lâm sàng phải quyết định liệu nhu cầu sức khỏe răng miệng của bệnh nhân là điều trị nội nha hay là nhổ bỏ. Việc sử dụng dụng cụ quay, siêu âm, kính hiển vi cũng như những vật liệu mới giúp dự đoán trước được rằng liệu răng có thể điều trị thành công hay không. Thậm chí răng thất bại trong lần điều trị nội nha đầu tiên cũng có thể điều trị lại thành công bằng phương pháp không phẫu thuật hoặc phương pháp phẫu thuật.
Những kiến thức liên quan đến việc kiểm soát sự lo lắng của bệnh nhân, dùng thuốc kháng viêm không steroid trước điều trị, gây tê tại chỗ, điều chỉnh khớp cắn phù hợp và các thủ thuật lâm sàng dựa trên nền tản sinh học giúp cho nhà lâm sàng có khả năng hoàn thành thủ thuật nội nha mà không làm bệnh nhân đau trong và sau khi điều trị.
Những câu hỏi liên quan đến việc giữ lại điều trị hay là chuyển cho một chuyên gia có thể được trả lời sau khi đánh giá tổng thể bệnh nhân. Việc đánh giá phải bao gồm y học, tâm lý học, yếu tố răng miệng cũng như việc xem xét sự phức tạp của thủ thuật nội nha. Mặc dù hầu hết các trường hợp không có chống chỉ định điều trị nội nha nhưng một số trường hợp có thể ảnh hưởng đến tiến trình điều trị và đòi hỏi một sự thay đổi nhất định nào đó. Nhiều tư liệu đề cập đến các đối tượng có bệnh kèm theo cần chăm sóc răng miệng. Học viên Y khoa Mỹ chuyên sâu về sức khỏe vùng miệng có một trang web rất tốt (http://www.aaom.com/) có thể được sử dụng để lấy các thông tin về những bệnh nhân có bệnh kèm theo.
Có lẽ lời khuyên quan trọng nhất cho một nhà lâm sàng khi lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo là liên hệ với bác sĩ điều trị của bệnh nhân. Kế hoạch điều trị nên được xem xét lại và những lời khuyên y khoa nên được lưu trong tài liệu. Hình 4-1 miêu tả một ví dụ về mẫu thư hội chẩn, mẫu này có thể thay đổi khi cần thiết.
| Michael White, MD
Số 1, đường Walker Thành phố Brown, OK Thưa Tiến sĩ White, Vào ngày 10 tháng tám năm 2009, bệnh nhân của ông, cô Mary Smith, xin hội chẩn liên quan đến răng #19. Răng không có triệu chứng vào thời điểm này, nhưng một thấu quang quanh chóp nhỏ (4 mm x 3 mm) nằm ở chân trong được thấy trên phim X quang. Răng đã được thử nghiệm độ sống tủy bằng phương thức nhiệt và điện, kết quả cho thấy đã chết tủy, vậy tổn thương có nguồn gốc do răng. Răng sẽ cần điều trị nội nha để giữ lại. Tiên lượng điều trị nội nha không phẫu thuật trong trường hợp này tốt. Tôi lên kế hoạch thuốc nha khoa của cô sẽ bao gồm thuốc gây tê bằng lidocaine với epinephrine và ibuprofen để giảm đau sau điều trị. Khi xem xét tiền sử bệnh của bệnh nhân cô lưu ý rằng cô đang được điều trị u ác tính tuyến giáp và đang trải qua xạ trị. Cô không thể cung cấp thông tin cụ thể hơn về điều trị. Tôi sẽ đánh giá cao thông tin liên quan đến khả năng trải qua điều trị nội nha của cô tại thời điểm này. Xin vui lòng gọi cho tôi nếu ông cần thêm thông tin liên quan đến việc điều trị nha khoa. Cảm ơn ông. Trân trọng, Peter Jones, DDS |
Hình 4-1. Mẫu thư hội chẩn
Hệ thống Phân loại Tình trạng thể chất của Hiệp hội các chuyên gia gây tê Mỹ (ASA; Park Ridge, IL) thường được sử dụng để nhấn mạnh nguy cơ các vấn đề y tế (Bảng 4-1).
Hệ thống phân loại ASA vẫn là phương pháp đánh giá được sử dụng rộng rãi nhất cho những bệnh nhân tiền gây mê mặc dù nó có một số hạn chế nhất định khi dùng để tiên lượng nguy cơ quanh cuộc điều trị. Hệ thống phân loại này được chấp nhận rộng rãi và là một hướng dẫn hữu ích để đánh giá những rủi ro liên quan trước điều trị nhưng không hướng dẫn những thay đổi thích hợp trong điều trị. Các bác sĩ cần phải vượt qua các hệ thống phân loại và thu thập thêm thông tin từ bệnh nhân và bác sĩ chuyên khoa, bao gồm cả việc bệnh nhân có dùng thuốc theo đề nghị, có tái khám bác sĩ thường xuyên và lần khám gần đây nhất. Những câu hỏi điển hình bao gồm: Bạn có dùng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ? Hoặc khi nào là lần cuối cùng bạn đến bác sĩ chuyên khoa để kiểm tra? Các hệ thống khác cho rằng khi tuổi thọ người Mỹ tăng thì sẽ tốt hơn nếu số lượng bệnh nhân được điều trị y tế chuyên sâu bởi các bác sĩ chuyên khoa tăng lên. Dù sử dụng hệ thống phân loại nào thì mỗi bệnh nhân cần có những hướng dẫn tổng quát riêng.
Xem xét các yếu tố nguy cơ sau:
- Tiền sử dị ứng
- Tiền sử về tương tác thuốc, tác dụng phụ
- Trầm cảm (những trải nghiệm trong quá khứ và cách giải quyết)
- Mang valve nhân tạo, khớp giả, stent, máy tạo nhịp, v.v.
- Sử dụng kháng sinh (phòng bệnh hoặc chữa bệnh)
- Yếu tố đông chảy máu (bình thường hoặc thay đổi)
- Vị trí bệnh nhân trên ghế
- Gây tê cận chóp hay gây tê vùng có hoặc không có thuốc co mạch
- Các thiết bị quan trọng kèm theo (X-quang, siêu âm, đốt điện)
- Tình trạng khẩn cấp (có khả năng xảy ra, chuẩn bị sẵn sàng)
Một đánh giá của các yếu tố này cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng với các dữ liệu nền tản cần thiết trước khi bắt đầu điều trị.
Những bệnh lý có thể ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị nội nha
Bệnh lý tim mạch
Bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến tim mạch rất dễ bị căng thẳng về thể chất hay tình cảm, điều này có thể gặp phải trong quá trình điều trị nha khoa, bao gồm cả nội nha. Bệnh nhân có thể bị nhầm lẫn hoặc được thông báo bị bệnh liên quan đến vấn đề tim mạch cụ thể nào đó. Trong những tình huống này, tham khảo ý kiến bác sĩ của bệnh nhân là bắt buộc trước khi bắt đầu điều trị nội nha. Những bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim (ví dụ “đau tim”) trong vòng 6 tháng qua không nên chữa răng. Xem xét liệu những bệnh nhân có khả năng tái phát nhồi máu cơ tim, các biến chứng tim mạch khác và có thể đang dùng thuốc có tiềm năng tương tác với các thuốc co mạch trong gây tê tại chỗ. Ngoài ra, không nên dùng chất co mạch cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim gần đây (dưới 6 tháng), đột quỵ (dưới 6 tháng), ghép bắc cầu mạch vành (ít hơn 3 tháng), suy tim sung huyết không kiểm soát và cường giáp không kiểm soát. Yếu tố co mạch có thể tương tác với một số loại thuốc hạ huyết áp và nên được sử dụng sau khi tham vấn với bác sĩ chuyên khoa. Ví dụ, yếu tố gây co mạch nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân dùng glycosid digitalis (ví dụ digoxin) vì sự kết hợp của các loại thuốc này có thể gây loạn nhịp tim. Các thuốc gây tê tại chỗ với tác nhân gây co mạch tối thiểu hoặc không có chất co mạch cũng có thể thực thiện thủ tục nội nha không phẫu thuật (xem chương 20). Những nghiên cứu tổng quan về các tác dụng của epinephrine lên tim mạch kết luận rằng sự gia tăng nguy cơ gây tác dụng phụ ở những bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát ở mức thấp và các tác dụng phụ liên quan với việc sử dụng epinephrine trong gây tê tại chỗ là tối thiểu. Một tổng quan khác nêu bật những ưu điểm của việc đưa chất co mạch trong gây tê tại chỗ, rằng “kiểm soát đau đã bị giảm đáng kể trong những bệnh nhân được gây tê tại chỗ mà không có chất co mạch so với những bệnh nhân được gây tê với chất co mạch”.
Một bệnh nhân bị mắc một vấn đề về tim mạch nhất định nào đó có thể dễ bị nhiễm trùng van tim, gây ra bởi một nhiễm khuẩn huyết. Bệnh này được gọi là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hay nhiễm khuẩn và có khả năng gây tử vong. Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA; Dallas, TX) sửa đổi đề xuất của họ trong năm 2007 và đề xuất các kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có van tim giả, tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, và một số dị tật tim bẩm sinh. Các khuyến nghị cụ thể được tóm tắt trong một tài liệu hướng dẫn của Hiệp hội Nội nha Mỹ (AAE; Chicago, IL), tài liệu có thể được tìm thấy trực tuyến tại http://www.aae.org/dentalpro/guidelines.htm. Bởi vì các AHA định kỳ điều chỉnh lại chế độ dự phòng kháng sinh đối với các thủ tục nha khoa nên các bác sĩ lâm sàng cần cập nhật những kiến thức này liên tục. Một tỷ lệ thấp bệnh nhân nguy cơ có sử dụng có kháng sinh như đề nghị trước khi làm thủ tục nha khoa. Do đó các bác sĩ phải đặt câu hỏi liên quan đến việc bệnh nhân có tuân thủ việc dùng kháng sinh dự phòng như quy định trước khi điều trị nội nha hay không. Nếu một bệnh nhân đã không dùng kháng sinh theo khuyến cáo thì có thể uống trong vòng hai giờ sau điều trị.
Bệnh nhân mang van tim nhân tạo rất dễ bị viêm nội tâm mạc do vi khuẩn. Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trong trường hợp như vậy về sử dụng kháng sinh trước là điều cần thiết. Một số bác sĩ chọn dùng kháng sinh đường tiêm ngoài hoặc qua đường uống. Ghép bắc cầu động mạch là một hình thức phổ biến của phẫu thuật tim. Lý tưởng nhất, chất co mạch nên được giảm tối thiểu trong 3 tháng đầu tiên sau khi phẫu thuật để tránh khả năng kết tủa máu dẫn đến loạn nhịp. Thông thường những bệnh nhân này không cần kháng sinh dự phòng sau vài tháng đầu của phục hồi trừ khi có các biến chứng khác.
Một bác sĩ lâm sàng có thể là người đầu tiên phát hiện bệnh nhân bị huyết áp cao nếu thường xuyên kiểm tra huyết áp trước khi điều trị. Hơn nữa, bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp có thể không được điều trị đầy đủ vì tuân thủ kém hoặc điều trị bằng thuốc không phù hợp. Kiểm tra thấy huyết áp bất thường có thể là cơ sở để bác sĩ giới thiệu bệnh nhân đến khám chuyên khoa.
Trong một vài trường hợp, điều trị nha khoa phức tạp có thể gây tổn thương cho bệnh nhân hoặc dẫn đến tử vong. Tuy nhiên, suy tim cấp tính xảy ra trong một thủ tục nha khoa lớn ở một bệnh nhân có bệnh lý van tim nặng và suy tim hoặc sự phát triển của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Đánh giá cẩn thận tiền sử bệnh lý của bệnh nhân bao gồm cả tình trạng tim mạch, sử dụng kháng sinh dự phòng thích hợp và giảm căng thẳng sẽ giảm thiểu nguy cơ di chứng tim nghiêm trọng.
Nhìn chung các bác sĩ nha khoa và chuyên khoa tin rằng liệu pháp chống đông đường uống như dùng thuốc warfarin (Coumadin) phải ngưng trước khi điều trị nha khoa để ngăn ngừa các biến chứng xuất huyết nghiêm trọng, đặc biệt là trong và sau khi phẫu thuật. Aspirin là một loại thuốc thường được sử dụng để chống đông máu hàng ngày mà không có sự giám sát của bác sĩ. Nghiên cứu lâm sàng không ủng hộ việc ngưng dùng thuốc chống đông trước khi điều trị nha khoa ở những bệnh nhân đang dùng thuốc như vậy. Khi bệnh nhân cho biết họ đang dùng một loại thuốc chống đông, bác sĩ có thể dùng hướng dẫn sau đây:
- Xác định lý do tại sao bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu.
- Đánh giá nguy cơ tiềm năng so với lợi ích của việc thay đổi phác đồ thuốc.
- Biết các thử nghiệm trong phòng thí nghiệm được sử dụng để đánh giá mức độ kháng đông (như tỉ suất chuẩn quốc tế [INR] ở bệnh nhân được điều trị bằng warfarin).
- Làm quen với các phương pháp được sử dụng để cầm máu trong và sau điều trị.
- Làm quen với các biến chứng tiềm ẩn liên quan đến chảy máu kéo dài hoặc không kiểm soát được.
- Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa về các điều trị nha khoa dự kiến làm và xác định liệu có cần thiết phải thay đổi phác đồ thuốc chống đông máu không.
Một biến chứng tim mạch có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh ung thư vú hoặc bệnh lý có Hodgkin, những người thường xuyên nhận được chiếu xạ ở ngực để điều trị. Mặc dù điều trị nhằm chữa bệnh ác tính nhưng liên quan đến bệnh tim khởi phát muộn và có thể ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị và những xử lý tiếp theo. Việc chiếu xạ vào ngực có thể vô tình ảnh hưởng đến tim cũng nằm trong vùng chiếu xạ. Một số bệnh nhân có thể có những thay đổi bệnh lý liên quan đến van tim dẫn đến dễ bị viêm nội tâm mạc, xơ vữa động mạch nhanh hơn ở động mạch vành, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim gây tử vong, hoặc cả hai. Các bác sĩ phải xác định bệnh nhân đã được chiếu xạ vào ngực và tham khảo ý kiến với các bác sĩ chuyên khoa để xem liệu pháp đó có làm hư tổn các van tim hoặc động mạch vành hay không. Bệnh nhân mắc bệnh van tim được chiếu xạ có thể yêu cầu dùng kháng sinh dự phòng trước khi trải qua các thủ tục nha khoa nhằm tránh nguy cơ bị nhiễm trùng máu và viêm nội tâm mạc phát triển. Bệnh nhân có bệnh động mạch vành được chiếu xạ chỉ nên dùng hạn chế thuốc gây tê có chất co mạch. Họ có thể dùng thuốc an thần và thuốc tim mạch để ngăn cản cơn thiếu máu cục bộ. Tham vấn với bác sĩ chuyên khoa khi bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ vùng ngực.
Đái tháo đường
Vào năm 2006, Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh (CDC, Atlanta, GA) thông báo tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Hoa Kỳ mỗi năm tăng 6%. Điều này tỉ lệ thuận với sự gia tăng đáng kể của bệnh béo phì ở Mỹ trong 10 năm qua. Bệnh tiểu đường là nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở Hoa Kỳ và người ta ước tính rằng gần 20 triệu người Mỹ, chiếm 6,5 % dân số, mắc bệnh tiểu đường. Thực tế thậm chí đáng báo động hơn là khoảng 6 triệu trường hợp chưa được chẩn đoán. Có khả năng bệnh nhân tiểu đường cần điều trị nội nha sẽ ngày càng phổ biến.
Bệnh đái tháo đường xuất hiện có nhiều nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh. Nó có thể được coi như là sự kết hợp của nhiều bệnh đều có chung một đặc điểm lâm sàng chính là không dung nạp glucose. Bệnh nhân tiểu đường, ngay cả những người được kiểm soát tốt, đòi hỏi phải xem xét đặc biệt trong điều trị nội nha. Các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường đang được kiểm soát tốt về mặt y tế và không có các biến chứng nghiêm trọng như bệnh thận, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch vành là một ứng cử viên cho điều trị nội nha. Tuy nhiên, cần xem xét nếu có sự hiện diện của một nhiễm trùng cấp tính. Bệnh nhân không kiểm soát insulin có thể cần insulin, hoặc liều insulin của một số bệnh nhân phụ thuộc insulin có thể phải được tăng lên. Khi cần thiết phẫu thuật nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để xem xét điều chỉnh liều insulin của bệnh nhân, kháng sinh dự phòng, và có chế độ ăn uống trong khoảng thời gian sau điều trị.
Các bác sĩ nên yêu cầu bệnh nhân tiểu đường tự theo dõi nồng độ glucose của họ và mang theo đường kế mỗi lần tới. Nếu nồng độ glucose trước điều trị thấp hơn nồng độ glucose máu đói (80.120 mg/dl) thì cần bổ sung carbohydrate. Nguồn cung cấp glucose (ví dụ viên glucose , nước cam, hoặc soda) nên có sẵn nếu có dấu hiệu sốc insulin (phản ứng hạ đường huyết do không kiểm soát được nồng độ glucose). Các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết bao gồm sự nhầm lẫn, run, kích động, toát mồ hôi và nhịp tim nhanh nhĩ – thất. Các bác sĩ có thể tránh tình trạng hạ đường huyết khẩn cấp bằng cách tìm đầy đủ, chính xác về thời gian, lượng insulin và các bữa ăn của bệnh nhân .
Các cuộc hẹn nên được lên kế hoạch với việc đưa ra bữa ăn bình thường và dùng insulin theo thời gian biểu. Thông thường, một bệnh nhân bị bệnh tiểu đường ổn định và được kiểm soát tốt đường máu, không có biến chứng nghiêm trọng như bệnh thận, tăng huyết áp, bệnh tim hoặc bệnh xơ vữa động mạch vành có thể tham gia bất kỳ cuộc điều trị nha khoa nào. Tuy nhiên, bệnh nhân tiểu đường có biến chứng sức khỏe nghiêm trọng thì cần thay đổi kế hoạch điều trị nha khoa. Hơn nữa, các nghiên cứu cho thấy rằng bệnh tiểu đường có liên quan với việc giảm tỉ tệ thành công của điều trị nội nha khi xử lý tổn thương quanh chóp. Những bệnh nhân này có thể được giới thiệu tới một chuyên gia nội nha để cân nhắc việc thay thế điều trị.
Mang thai
Mặc dù mang thai không phải là một chống chỉ định nội nha nhưng nó làm thay đổi kế hoạch điều trị. Bảo vệ thai nhi là mối quan tâm chính khi thủ thuật liên quan đến bức xạ ion hóa hay việc dùng các loại thuốc. Những phương tiện an toàn liên quan đến X-quang nha khoa chẳng hạn như phim tốc độ cao, chụp ảnh kỹ thuật số, đầu lọc và ngắm chuẩn, quan trọng nhất là áo chì bảo vệ. Mặc dù dùng thuốc trong thời kỳ mang thai là một chủ đề gây tranh cãi, bảng 4-2 trình bày các loại thuốc nha khoa thường được sử dụng trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Mối quan tâm chính là thuốc có thể đi qua nhau thai và gây độc hoặc gây quái thai. Ngoài ra, bất kỳ loại thuốc nào gây suy hô hấp có thể gây ra tình trạng thiếu oxy cho người mẹ, dẫn đến tình trạng thiếu oxy của thai nhi, thậm chí chấn thương hoặc tử vong. Lý tưởng nhất, không dùng thuốc trong thời gian mang thai, đặc biệt là trong ba tháng đầu tiên. Nếu một tình huống cụ thể nào đó gây khó khăn cho việc tuân thủ các điều trên thì nhà lâm sàng nên xem lại các tài liệu hiện hành và thảo luận với các bác sĩ chuyên khoa và bệnh nhân.
Tiếp đến cũng cần xem xét nếu người mẹ đang trong thời gian cho con bú. Nhà lâm sàng nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi kê đơn thuốc cho các bà mẹ đang cho con bú. Có thể cân nhắc cho thuốc với liều lượng tối thiểu, lấy sữa trước hoặc cho trẻ bú trước khi điều trị, hoặc cho trẻ dùng thức uống thay thế cho đến khi hoàn tất phác đồ thuốc. Có ít dữ liệu liên quan đến liều lượng thuốc và các ảnh hưởng lên sữa mẹ.
Trong kế hoạch điều trị, tránh ba tháng đầu tiên để không ảnh hưởng đến thai nhi. Ba tháng giữa là khoảng thời gian an toàn nhất, trong đó thực hiện chăm sóc nha khoa định kỳ. Thủ thuật phẫu thuật phức tạp nên được hoãn lại tốt nhất là sau khi sinh.
U ác tính
Một số khối u ác tính có thể di căn đến xương hàm và cho hình ảnh tương tự như một tổn thương nội nha (hình 4-2 ). Phim X-quang toàn cảnh rất hữu ích trong việc cung cấp cái nhìn tổng thể về tất cả cấu trúc răng. Khi nhà lâm sàng bắt đầu một thủ tục nội nha trên răng thấu quang quanh chóp rõ ràng, nó có thể được cho rằng là hậu quả của một răng chết tủy. Thử nghiệm thấy chết tủy trong những trường hợp như vậy. Thử nghiệm thấy tủy sống trong trường hợp này thì tổn thương không có nguồn gốc từ tủy.
Hình 4-2. A, Hình ảnh quanh chóp của răng #29 sau khi được điều trị nội nha bởi một nha sĩ tống quát. Răng được chẩn đoán là viêm tủy không hồi phục. B, Bệnh nhân được chuyển sang một chuyên gia nội nha sau 4 tháng để đánh giá vùng thấu quang quanh chóp răng #29 và #30. Triệu chứng cho thấy răng #30 viêm tủy không hồi phục, đồng thời môi dưới bên phải và cằm có cảm giác lạ. Bệnh sử cho thấy bệnh nhân bị ung thư vú đã thuyên giảm. C. Nội nha không phẫu thuật được thực hiện ở răng #30. Ngay lập tức giới thiệu bệnh nhân đến một bác sĩ phẫu thuật ung bướu hoặc phẫu thuật miệng để làm sinh thiết nhằm loại trừ tổn thương không có nguồn gốc do răng. D, X quang răng # 29 và # 30 sau điều trị. Báo cáo sinh thiết khẳng định ung thư vú di căn. ( Courtesy Dr. R. Sadowsky, Dr. L. Adamo và Dr J. Burkes.)
Kiểm tra cẩn thận X quang trước khi điều trị từ những góc khác nhau là rất quan trọng bởi vì các tổn thương có nguồn gốc nội nha sẽ không thay đổi khỏi vị trí chóp răng ở những hình chụp khác nhau.
Một trang web hữu ích giúp phân biệt hình ảnh các tổn thương trên X-quang (chẩn đoán phân biệt X-quang vùng miệng [ORAD]) được tạo bởi Dr. Stuart White http://www.orad.org/index.html. Chẩn đoán xác định viêm xương quanh chóp chỉ có thể được thực hiện sau khi làm sinh thiết. Khi thấy có sự khác biệt giữa chẩn đoán ban đầu với kết quả lâm sàng thì nên tham khảo ý kiến của chuyên gia nội nha.
Bệnh nhân trải qua hóa trị hoặc xạ trị ở vùng đầu và cổ có thể suy giảm phản ứng miễn dịch. Chỉ nên điều trị sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa. Việc trả lời cho câu hỏi liệu nên nhổ răng hay điều trị nội nha cho bệnh nhân cần đòi hỏi sự trao đổi giữa nha sĩ và bác sĩ chuyên khoa.
Ảnh hưởng của tia xạ lên xương là giảm tế bào xương, nguyên bào xương và tế bào nội mô, do đó làm giảm lưu lượng máu. Tủy răng có thể bị hoại tử trong trường hợp này. Phản ứng có hại này trong và sau xạ trị và hóa trị liệu tỷ lệ thuận với lượng bức xạ hoặc liều lượng của thuốc gây độc tế bào mà các mô tiếp xúc. Độc tính muộn có thể xảy ra nhiều tháng đến nhiều năm sau khi xạ trị. Nhiễm trùng răng miệng và bất kỳ vấn đề tiềm năng nào cần được giải quyết trước khi bắt đầu xạ trị. Răng chết tủy có triệu chứng nên được điều trị nội nha ít nhất 1 tuần trước khi bắt đầu xạ trị hay hóa trị, trong khi răng chết tủy không có triệu chứng có thể trì hoãn việc điều trị. Kết quả điều trị nội nha nên được đánh giá trong khuôn khổ các kết quả gây độc của bức xạ và thuốc điều trị. Số lượng tế bào bạch cầu (WBC), tiểu cầu của bệnh nhân đang điều trị hóa trị cũng cần được xem xét trước khi điều trị nội nha. Nói chung, thủ tục nha khoa có thể được thực hiện nếu số lượng bạch cầu hạt lớn hơn 2000/mm3 và số lượng tiểu cầu lớn hơn 50.000/mm3. Nếu trường hợp khẩn cấp cần chăm sóc răng miệng mà số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mm3 thì cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa.
Liệu pháp Biphosphonates
Bisphosphonates cung cấp nhiều lợi ích cho bệnh nhân có nguy cơ di căn xương, ngăn ngừa và điều trị loãng xương. Nguy cơ hoại tử xương hàm khi nhận bisphosphonates vùng miệng có vẻ thấp, nhưng có những yếu tố được cho là tăng nguy cơ hoại tử xương khi nhận Bisphosphonates (BON) (bảng 4-3).
Do không có nghiên cứu trình bày tỷ lệ BON và không thể đoán trước kết quả điều trị nên việc phòng ngừa là vô cùng quan trọng. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ BON cao thì các thủ tục phẫu thuật như nhổ răng, phẫu thuật nội nha, cấy ghép răng nên tránh nếu có thể. Vệ sinh răng miệng an toàn và chăm sóc răng thường xuyên là phương pháp tốt nhất để giảm nguy cơ BON. Bệnh nhân dùng bisphosphonates và trải qua điều trị nội nha nên ký giấy cam kết đồng ý, bao gồm những rủi ro, lợi ích và kế hoạch điều trị thay thế. Trong trường hợp có bất kỳ nhiễm trùng nào thì chỉ định sử dụng tích cực kháng sinh toàn thân. Ngưng bisphosphonate có thể không loại trừ nguy cơ phát triển BON. Hiện tại không có kỹ thuật chẩn đoán xác định xem bệnh nhân có nguy cơ BON hay không mặc dù một số bác sĩ đã đề nghị sử dụng thử nghiệm các CTX (C -terminal telopeptide loại I collagen alpha 1 chuỗi) (Quest Diagnostics , Madison , NJ ) để đánh giá nguy cơ phát triển BON. Đối với những bệnh nhân đã phát triển BON cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ phẫu thuật hàm mặt hoặc bác sĩ chuyên khoa nha khoa.
Nhận thức về nguy cơ tiềm ẩn của BON ở những bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonate là rất quan trọng. Cần chú trọng đến việc phòng ngừa, nhận biết và quản lý BON sẽ cho phép các nhà lâm sàng đưa ra quyết định điều trị tốt nhất. Những kiến thức về BON đang phát triển nhanh chóng và điều này cần thiết để các nhà lâm sàng đưa ra các quyết định điều trị.
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Điều quan trọng khi điều trị bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là bác sĩ hiểu được bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của bệnh, thuốc điều trị và khả năng nhiễm trùng cơ hội. Mặc dù ảnh hưởng của virus HIV lên tiên lượng lâu dài của điều trị nội nha là không rõ nhưng lâm sàng đã chứng minh rằng không có thay đổi tiên lượng ngắn hạn về sự lành thương của bệnh lý quanh chóp ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV. Nhóm nghiên cứu cũng phải đề phòng khả năng lây nhiễm HIV từ bệnh nhân bị nhiễm, điều này được thực hiện bằng cách tuân thủ các biện pháp phòng ngừa phổ cập (xem chi tiết tại Universal Precautions for Prevention of Transmission of HIV and Other Bloodborne Infections, http: //www.cdc .gov / ncidod / dhqp / bp_universal_precautions.html). Mặc dù nước bọt được chứng minh không lây truyền virus trong nha khoa nhưng khả năng này vẫn có thể xảy ra. Máu người nhiễm có thể lây truyền HIV và trong một số thủ thuật nó có thể bị trộn lẫn với nước bọt. Găng tay cao su và kính bảo vệ mắt là rất cần thiết cho các bác sĩ và nhân viên. HIV có thể lây qua kim đâm hoặc thông qua vết thương hở, nhưng tần số lây truyền như vậy là thấp, đặc biệt là với kim nhỏ.
Một khía cạnh quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là xác định sự hiện tế của bào lympho CD4+ và mức độ suy giảm miễn dịch. Nói chung, bệnh nhân có số tế bào CD4+ vượt quá 400 mm3 có thể điều trị bất kỳ thủ thuật nha khoa nào. Bệnh nhân với số tế bào CD4+ ít hơn 200 mm3 sẽ nhạy cảm với nhiễm trùng cơ hội và có thể cho sử dụng các loại thuốc phòng bệnh. Tham vấn bác sĩ chuyên khoa trước khi thực hiện các thủ thuật phẫu thuật và trước khi bắt đầu kế hoạch điều trị.
Bệnh lý thận giai đoạn cuối và lọc máu
Khi điều trị cho những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước. Tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo (như đái tháo đường, tăng huyết áp và lupus ban đỏ hệ thống) mà điều trị nha khoa nên tiến hành trong môi trường bệnh viện. Mục đích của việc chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân đang được điều trị bệnh thận giai đoạn cuối là để làm chậm sự tiến triển của bệnh và đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Mỹ gần đây nhất thì không dùng kháng sinh dự phòng trước khi làm thủ tục nha khoa xâm lấn cho những bệnh nhân đang lọc máu bằng thiết bị nội mạch. Mặc dù vẫn còn tranh cãi nhưng kháng sinh dự phòng vẫn nên sử dụng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo nhận và những người có nguy cơ tim mạch. Điều trị dự phòng theo các phác đồ chuẩn của Hiệp hội Tim mạch Mỹ khuyến cáo.
Một số loại thuốc thường sử dụng trong điều trị nội nha đang bị ảnh hưởng bởi quá trình lọc máu. Nên tránh dùng các thuốc chuyển hóa qua thận và thuốc độc thận. Hai loại thuốc aspirin và acetaminophen được bị thanh thải qua quá trình lọc máu nên cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Amoxicillin và penicillin cũng đòi hỏi phải điều chỉnh liều lượng cũng như thêm liều bổ sung sau lọc máu. Nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa về việc dùng thuốc trong quá trình điều trị nội nha. Điều trị nội nha sau khi lọc máu một ngày là tốt nhất, vì bệnh nhân thường mệt mỏi trong những ngày lọc máu và có thể có xu hướng chảy máu.
Cấy ghép bộ phận giả
Bệnh nhân có cấy ghép nhân tạo thường được điều trị nha khoa. Các câu hỏi liên quan đến sự cần thiết dùng kháng sinh dự phòng đã được tranh luận trong nhiều năm. Một tuyên bố được ban hành trong năm 2003 của Hiệp hội Nha khoa Mỹ (Chicago, IL) và Học viện bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Mỹ (Rosemont, IL) khi nổ lực làm rõ vấn đề này. Báo cáo kết luận rằng bằng chứng khoa học không ủng hộ việc dùng kháng sinh dự phòng cho thủ tục nha khoa để ngăn ngừa nhiễm trùng khớp giả. Và cho rằng kháng sinh dự phòng không được chỉ định cho bệnh nhân nha khoa có pin, đĩa và đinh vít cũng như hầu hết những bệnh nhân thay thế khớp. Tuy nhiên, báo cáo chỉ ra rằng một số “bệnh nhân nguy cơ cao” là những người dễ bị nhiễm trùng và có thể gây chảy máu đáng kể trong thủ thuật nha khoa thì nên được điều trị dự phòng bằng kháng sinh. Những bệnh nhân này bao gồm những người suy giảm miễn dịch hoặc mắc bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin (loại I), những người trong hai năm đầu tiên sau khi thay khớp, hoặc bị nhiễm trùng khớp trước, suy dinh dưỡng hoặc bệnh máu khó đông. Báo cáo kết luận rằng quyết định cuối cùng về việc cung cấp kháng sinh dự phòng là trách nhiệm của các bác sĩ – người phải xem xét những lợi ích và rủi ro. Lưu ý rằng mặc dù nội nha đã được chứng minh là một nguyên nhân có thể nhiễm khuẩn, nhưng nguy cơ là rất nhỏ so với nhổ răng, phẫu thuật nha chu, cạo láng gốc răng. Tham vấn ý kiến bác sĩ chuyên khoa từng trường hợp xem có cần thiết dùng kháng sinh dự phòng hay không.
Rối loạn hành vi và bệnh tâm thần
Giảm căng thẳng là một yếu tố quan trọng khi điều trị các bệnh nhân bị rối loạn hành vi và tâm thần. Quan tâm đến nhu cầu của bệnh nhân là một phần trong phương pháp điều trị. Tương tác thuốc và tác dụng phụ có liên quan với thuốc giảm đau ba vòng, thuốc ức chế monoamine oxidase và thuốc chống trầm cảm. Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi cho thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc kháng histamin hoặc opioid.
Đánh giá tâm lý xã hội
Trong lần hẹn đầu tiên cần thu thập bệnh sử tổng quát và bệnh sử nha khoa, đây cũng là cơ hội để xem xét tình trạng tâm lý của bệnh nhân. Mặc dù một số bệnh nhân có thể muốn giữ lại một chiếc răng có tiên lượng thấp, một số khác có thể lại thiếu tinh tế để hiểu được các rủi ro và lợi ích của nó. Không nên để bệnh nhân ra lệnh điều trị mà kết quả có tiên lượng xấu.
Việc đánh giá mức độ lo lắng của bệnh nhân cũng là một phần quan trọng khi chuẩn bị cho các thủ thuật tiếp theo. Có lý do để cho rằng hầu hết các bệnh nhân đều lo lắng ở một mức độ nào đó, đặc biệt là khi họ sắp phải trải qua điều trị nội nha. Một cuộc trò chuyện mô tả các thủ thuật và tìm hiểu những mong đợi của bệnh nhân là một phần quan trọng nhằm giảm bớt lo âu. Các tài liệu cũng nói rằng việc lo lắng nhiều là một yếu tố dự báo việc gây tê và giảm đau sẽ kém hiệu quả. Hơn 200 nghiên cứu chỉ ra rằng giảm lo lắng trước và sau khi phẫu thuật giúp làm giảm đau sau điều trị và quá trình hồi phục nhanh hơn.
Đánh giá nha khoa và lên kế hoạch điều trị nội nha
Giá trị chiến lược của một răng cần được xem xét trước khi lên kế hoạch điều trị bệnh nhân. Mặc dù một số trường hợp có thể quyết định một cách đơn giản, việc lựa chọn những điều trị thay thế là một thách thức cho các nhà lâm sàng bởi cần cân nhắc nhiều yếu tố góp phần dẫn đến thành công hay thất bại cuối cùng của cuộc điều trị. Giới thiệu bệnh nhân đến đến các chuyên gia nếu thủ thuật phức tạp và vượt quá khả năng của bác sĩ. Cần xem xét những yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của nội nha, bao gồm nha chu và phục hồi sau này. Cấy ghép nha khoa thay thế khi tiên lượng của cuộc điều trị nội nha thấp.
Đánh giá tình trạng nha chu
Cần xem xét thủ thuật nội nha khi tổn thương nha chu sâu rộng. Có thể cần tham khảo ý kiến một chuyên gia nội nha và/hoặc nha chu để thu thập thêm thông tin về tiên lượng của răng. Một răng với một tiên nha chu kém có thể phải nhổ bỏ mặc dù tiên lượng nội nha thuận lợi.
Có những yếu tố cơ bản cần được xem xét khi tiên lượng một răng có một tổn thương nội nha/nha chu. Xác định tình trạng sống tủy và mức độ thương tổn nha chu là yếu tố chủ chốt để tiên lượng và lên kế hoạch điều trị cho răng dạng này (xem chương 18).
Đối với những trường hợp răng có tổn thương có nguồn gốc từ tủy thì tủy răng chết (hình 4-3 và 4-4 ), trong khi những răng có tổn thương có nguồn gốc nha chu thì tủy răng thường sống. Trường hợp tổn thương phối hợp nội nha – nha chu ít xảy ra. Tổn thương phối hợp được tìm thấy khi bệnh lý nội nha tiến triển về phía thân răng và kết hợp với túi nha chu phát triển về phía chóp răng. Có sự mất bám dính nhiều ở những trường hợp này và tiên lượng thường dè dặt. Hình ảnh X quang của các tổn thương nội nha – nha chu có thể tương tự như một chiếc răng bị gãy theo chiều dọc. Các tổn thương kết hợp đòi hỏi cần phải điều trị nội nha lẫn nha chu. Trình tự điều trị dựa vào việc giải quyết than phiền chính của bệnh nhân ban đầu.
Hình 4-3. A, Viêm, phù nề mô nướu giữa hai răng (mũi tên) do bệnh lý nội nha cấp tính. B, Mô mềm lành thương (mũi tên) 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị nội nha. C, Bệnh lý vùng quanh chóp. D, Hoàn thành điều trị nội nha. E, Mô quanh chóp lành thương sau 1 năm.
Hình 4-4. Một khuyết xương lớn liên quan đến răng # 20 lành thương sau khi điều trị nội nha. Răng đã chết tủy và túi nha chu không sâu đáng kể cho thấy bệnh lý có nguồn gốc từ tủy.
Tiên lượng và điều trị của từng loại bệnh nội nha – nha chu khác nhau. Bệnh lý có nguồn gốc nội nha chỉ cần điều trị nội nha và tiên lượng thường tốt. Bệnh lý có nguồn gốc nha chu chỉ có thể được điều trị bằng thủ thuật nha chu và tiên lượng khác nhau tùy thuộc chủ yếu vào tình trạng bênh lý và đáp ứng của bệnh nhân.
Sinh bệnh học của tổn thương có thể được hiểu rõ hơn sau khi thử nghiệm độ sống tủy, thăm dò túi nha chu, chụp X quang và đánh giá tiền sử răng miệng của bệnh nhân. Cần cân nhắc khi lên kế hoạch trồng nhiều răng giả nếu hiện diện một răng có tiên lượng có vấn đề. Sẽ thiếu khôn ngoan khi kết hợp một tổn thương mãn tính vào một hàm giả mới phức tạp (hình 4-5).
Hình 4-5. Răng # 30 có tiên lượng xấu. Túi nha chu sâu đến chóp chân xa. Chỉ định nhổ răng càng sớm càng tốt để ngăn chặn việc tiêu xương ở giữa liên quan đến răng # 31. Phục hồi răng bằng implant là một phần trong kế hoạch điều trị trường hợp này.
Cân nhắc phẫu thuật
Phẫu thuật đặc biệt có giá trị khi chẩn đoán tổn thương không phải do răng. Sinh thiết là phương tiện chẩn đoán xác định bệnh lý của xương có hình ảnh tương tự tổn thương nội nha. Khi xem xét việc điều trị lại, bác sĩ cần quyết định nên điều trị không phẫu thuật, điều trị phẫu thuật hoặc kết hợp cả hai. Quyết định này tùy thuộc vào việc có sự hiện diện của một phục hình phức tạp, chốt và hình ảnh X-quang trước điều trị nội nha.
Phẫu thuật nội nha thường nhằm sửa chữa những thất bại của điều trị nội nha không phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật nhà lâm sàng cần xác định nguyên nhân thất bại. Chẳng hạn một miếng trám thiếu gây sâu răng tái phát và hở vi kẽ đến vùng ống tủy. Phải loại trừ được nguyên nhân nếu không phẫu thuật cắt chóp sẽ không thành công (hình 4-6).
Hình 4-6. Bốn năm sau khi điều trị nội nha, bệnh nhân kêu đau và sưng liên quan đến răng # 6. Ấn tượng ban đầu là chỉ định phẫu thuật cắt chóp. Tuy nhiên, X quang cho thấy nguyên nhân thực sự của thất bại nội nha. Việc điều trị tủy qua mão răng hoặc do sâu răng đã làm rã chất gắn răng và gây sâu răng tái phát.
Phẫu thuật nội nha (xem chương 21) cũng có thể được thực hiện từ đầu khi có những biến chứng như calci hóa ống tủy. Trong những trường hợp này, phẫu thuật là điều trị chính, trám ngược từ ống tủy trong khi phần thân răng vẫn được bảo tồn. Kế hoạch điều trị cho những trường hợp này được quyết định sau khi xem xét X quang và khả năng hoàn thành điều trị không phẫu thuật mà không phá hủy thân răng. Phẫu thuật nội nha nên là quyết định sau cùng, chỉ khi nào điều trị nội nha không thể làm được mà thôi.
Lý do chính của phẫu thuật cắt chóp là nhằm cải thiện chất lượng của việc trám bít vùng chóp. Đã có nhiều thay đổi lớn trong kỹ thuật phẫu thuật và vật liệu: sự ra đời của kính hiển vi, nội soi và siêu âm, cũng như các vật liệu trám ngược mới như mineral trioxide aggregate (MTA), tiêu biểu cho những thay đổi quan trọng của kỹ thuật phẫu thuật.
Điều quan trọng khi lên kế hoạch điều trị cho một răng nội nha thất bại là xem xét các dấu chứng sẵn có để quyết định có nên áp dụng phương pháp điều trị thay thế không. Theo dõi các dấu hiệu lành thương sau phẫu thuật nội nha. Nhiều nghiên cứu đã xem xét kết quả phẫu thuật cắt chóp và các kết quả khác nhau đáng kể. Khác biệt này có thể phản ánh sự khác nhau về kết quả thực tế hoặc phản ánh sự khác nhau trong việc lựa chọn kỹ thuật, thời gian tái khám và phương pháp luận của các nghiên cứu.
Một nghiên cứu hồi cứu đã đánh giá kết quả 4 đến 8 năm sau phẫu thuật cắt chóp trên 155 răng ở 138 bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân quay lại tái khám là 85% và tỷ lệ lành thương là 74%. Tỷ lệ lành thương ở những răng có tổn thương nhỏ (≤5 mm) cao hơn đáng kể so với những răng có tổn thương lớn hơn (χ2, P = 0,02). Phân tích cho thấy tỷ lệ chênh lệch tăng đối với những răng có bệnh lý mãn tính với tổn thương lớn hơn trước điều trị và trám bít ống tủy trước đó đủ chiều dài. Kích thước tổn thương và chiều dài trám bít ống tủy tiền xử lý là yếu tố quan trọng dự báo kết quả phẫu thuật cắt chóp.
Một nghiên cứu đánh giá sự khác biệt về tiên lượng lành thương sau phẫu thuật cắt chóp. Các nghiên cứu đánh giá các biến số trước điều trị, phẫu thuật và sau điều trị như những yếu tố dự đoán kết quả lành thương sau một năm phẫu thuật cắt chóp. Chỉ có một tham số: đau lúc khám nghiệm ban đầu (với p>0.05) chỉ ra rằng bệnh nhân có biểu hiện đau ở lần khám đầu tiên trước khi phẫu thuật thì có tỷ lệ lành thương sau 1 năm thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân không đau lúc đầu.
Cân nhắc phục hồi
Một phục hồi thỏa đáng có thể bị hủy hoại bởi một số yếu tố. Sâu răng dưới bờ xương ổ (có thể cần kéo dài thân răng), tỷ lệ thân-chân thấp, răng tụt nướu nhiều hoặc răng chen chúc ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc phục hồi cuối cùng. Những vấn đề này phải được ghi nhận trước khi điều trị nội nha. Đối với những trường hợp phức tạp, nên có kế hoạch điều trị phục hồi trước khi bắt đầu điều trị nội nha. Một số răng có thể điều trị nội nha được nhưng không phục hồi được hoặc có khả năng gây biến chứng trong tương lai khi nó là thành phần của một hàm giả lớn. Mô răng ít và được hồi phục toàn bộ làm cho việc điều trị nội nha khó khăn do hạn chế tầm nhìn và chụp X-quang không thấy rõ giải phẫu buồng tủy. Thông thường việc phục hồi không được thực hiện trong quá trình điều trị nội nha (xem hình 4-6). Phục hồi cần được loại bỏ trước khi điều trị nội nha bất cứ khi nào có thể.
Điều trị nội nha hay cấy ghép nha khoa
Sự phát triển thành công của cấy ghép nha khoa nhằm thay thế răng bị mất đã tác động tích cực đến việc chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân. Bác sĩ hiện nay có thêm một chọn lựa mới khi cân nhắc kế hoạch điều trị cho bệnh nhân mất một hay nhiều răng. Quyết định liên quan đến việc điều trị nội nha cho răng với tiên lượng dè dặt có thể là nhổ bỏ và cây ghép răng thay thế. Tại thời điểm này, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh kết quả giữa điều trị nội nha và cấy ghép một răng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá kết quả nội nha không phẫu thuật và cấy ghép nha khoa.
Không thể so sánh kết quả của các nghiên cứu vì sự khác biệt trong phương pháp nghiên cứu, thời gian theo dõi và các tiêu chí liên quan đến việc xác định sự thành công hay thất bại. Đánh giá kết quả các nghiên cứu chỉ ra sự cần thiết phải thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và tiêu chuẩn hóa các phương pháp nhằm cung cấp bằng chứng đáng thuyết phục hơn trong việc tiên lượng lâm sàng. Nhiều bằng chứng sẵn có cho thấy rằng điều trị tủy ban đầu và cấy ghép nha khoa một răng đều có tiên lượng tốt nếu được lên kế hoạch và thực hiện phù hợp.
Một hệ thống tổng quan tài liệu đã nghiên cứu sự thành công và thất bại của điều trị nội nha không phẫu thuật. Các tác giả đã kết luận rằng bốn điều kiện (không có thấu quan quanh chóp trước điều trị, trám bít ống tủy không có kẽ hở, trám bít ống tủy kéo dài 2 mm trong vùng chóp răng trên X-quang, phục hồi thân răng tốt) giúp cải thiện kết quả của điều trị tủy lần đầu. Họ cũng lưu ý rằng kết quả của tổng quan “nên được hiểu một cách thận trọng và không được đưa ra kết luận cuối cùng vì tính chất hồi cứu và không đồng nhất của dữ liệu. Tuy nhiên, nó cung cấp những manh mối về các yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến kết quả và thông báo các thiết kế của các thử nghiệm ngẫu nhiên trong tương lai”.
Một nghiên cứu đánh giá thành công trên lâm sàng và X-quang khi điều trị nội nha ban đầu trên 510 răng trong vòng 4 đến 6 năm. Người ta nhận thấy rằng 86% răng được chữa lành trong đó 95% răng không còn triệu chứng và thực hiện chức năng tốt. Các yếu tố như không có tổn thương quanh chóp, răng một chân, không có trở ngại gì trong quá trình điều trị đóng vai trò quan trọng quyết định tiên lượng tốt hơn của cuộc điều trị tủy ban đầu. Vào năm 2004, một nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha thực hiện trên 1 462 936 răng. Hơn 97% răng còn giữ được sau 8 năm. Cần lưu ý rằng hầu hết các trường hợp này được thực hiện bởi các nha sĩ tổng quát.
Hội nghị khoa học của Hiệp hội Nha khoa Mỹ đã báo cáo tỷ lệ thành công cao của cấy ghép nha khoa. Mười nghiên cứu đã đánh giá trên 1 400 implant cho thấy tỉ lệ thành công cao từ 94.4% đến 99% với giá trị trung bình là 96.7%. Với tỷ lệ thành công tương đương nhau giữa điều trị nội nha và cấy ghép implant, bác sĩ phải xem xét nhiều yếu tố phối hợp để đưa ra hướng điều trị phù hợp nhất. Hầu hết các nghiên cứu hiện nay cho thấy không có sự khác biệt đáng kể trong việc tiên lượng lâu dài giữa một răng điều trị nội nha và một răng cấy ghép.
Một nghiên cứu ngang hồi cứu so sánh giữa các răng điều trị tủy ban đầu và răng cấy ghép thực hiện trên 196 implant và 196 răng điều trị tủy không phẫu thuật. Kết quả cho thấy tỉ lệ thất bại giữa hai nhóm tương tự nhau mặc dù nhóm cấy ghép implant có thời gian thực hiện chức năng trung bình cao hơn và tỉ lệ biến chứng sau điều trị cần sự can thiệp tiếp theo cao hơn.
Một đánh giá tóm tắt các yếu tố ảnh hưởng đến việc lên kế hoạch điều trị nội nha hay là thay thế răng bằng một implant. Các yếu tố này bao gồm khả năng phục lại như răng tự nhiên, chất lượng xương, thẩm mỹ, tỷ lệ chi phí và lợi ích mang lại, các yếu tố mang tính hệ thống, các bất lợi và mong muốn của bệnh nhân. Các tác giả kết luận rằng “điều trị nội nha là một cách làm khả thi, thiết thực và kinh tế để bảo tồn chức năng ăn nhai trong đa số các trường hợp và cấy ghép nha khoa đóng vai trò như là một lựa chọn thay thế đối với những trường hợp tiên lượng kém”.
Một điều rõ ràng rằng là bảo tồn răng tự nhiên càng lâu càng tốt nếu có thể. Sẽ không hợp lý nếu nhổ răng khi mà tiên lượng vẫn còn tốt. Cũng không hợp lý nếu đầu tư điều trị tủy, đóng chốt và làm mão khi mà tiên lượng rất thấp và việc đặt một implant có tiên lượng tốt. Một lợi thế quan trọng của điều trị nội nha là nhanh chóng phục hồi lại răng với đầy đủ chức năng và thẩm mỹ. Điều này trái ngược hẳn với việc sử dụng các phục hình tạm trong khi chờ đợi tích hợp xương để cấy ghép nha khoa.
Một điều đáng thú vị là một số chương trình nội nha tiên tiến hiện nay bao gồm cả đào tạo cấy ghép trong chương trình giảng dạy của họ. Khóa huấn luyện này sẽ cho phép các chuyên gia nội nha phục vụ tốt hơn cho bệnh nhân trong việc lên kế hoạch điều trị. Các nhà nội nha sẽ xác định rõ ràng hơn rằng liệu điều trị nội nha hay cấy ghép nha khoa là tốt hơn cho bệnh nhân.
Nội nha hiện đại ngày càng phát triển với việc sử dụng siêu âm và kính hiển vi cũng như các công cụ cải tiến và vật liệu mới. Những răng không thể giữ lại trong quá khứ giờ có thể điều trị thành công được. Về mặt sinh học, rõ ràng là loại bỏ các nhiễm trùng trong ống tủy là chìa khóa để thành công trong nội nha.
Trường hợp tủy sống
Điều trị những trường hợp cấp tính bằng cách tiếp cận sinh học là phù hợp nhất. Đau trong các trường hợp như vậy có thể là do áp lực trong ống tủy gia tăng và/hoặc việc phóng thích các chất trung gian gây viêm và tác nhân gây bệnh xâm nhập vào màng nha chu. Thách thức cho nhà lâm sàng là điều trị mô viêm mà không làm đau thêm cho bệnh nhân. Thực hiện việc lấy tủy toàn bộ hoặc nếu thời gian cho phép thì tiến hành đo chiều dài và làm sạch tủy hoàn toàn, điều này giúp giảm đau tức thì. Nếu đã đi vào ống tủy thì cần đảm bảo là lấy sạch mô. Việc sửa soạn một phần (còn để lại mô trong ống tủy) có thể dẫn đến làm đau tăng sau điều trị. Răng nên được trám lại bằng chất trám tạm tại cuối cuộc điều trị nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn từ nước bọt. Sau khi sửa soạn ống tủy mà trước đó bị đau và nhạy cảm khi gõ, việc hạ mặt nhai là cần thiết nhằm giảm đau sau điều trị.
Trường hợp tủy chết
Các trường hợp chết tủy cấp tính là một thách thức về mặt vi sinh học cho bác sĩ lâm sàng (xem chương 9 và 15). Một răng chết tủy không triệu chứng có thể trở nên cấp tính có triệu chứng vào một lúc nào đó. Nguyên nhân của sự thay đổi này là do sự mất cân bằng trong mối quan hệ chủ – ký sinh trùng. Điều này có thể là do sự gia tăng độc lực của vi khuẩn, thay đổi trong hệ khuẩn chí, cơ chế miễn dịch suy giảm. Những thay đổi này có thể loại bỏ chỉ đơn giản bằng cách mở răng và thay đổi môi trường của hệ vi khuẩn. Mục tiêu điều trị trong các trường hợp như vậy là làm giảm hàm lượng vi khuẩn trong hệ thống ống tủy và giảm áp lực lên mô quanh chóp bởi việc sửa soạn ống tủy và bơm rửa. Calcium hydroxide sẽ được quay vào ống tủy để thay đổi môi trường trong đó. Răng sẽ được đặt một viện gòn và trám tạm lại. Điều trị nội nha cần được hoàn thành càng sớm càng tốt để ngăn chặn sự xâm nhập tiếp tục của vi khuẩn vào ống tủy. Khi có sưng cần tiến hành rạch và dẫn lưu thông qua việc sửa soạn ống tủy (hình 4-7 và 4-8).
Hình 4-7. Rạch và dẫn lưu cần được thực hiện trên vùng sưng mủ (mũi tên) kết hợp với việc sửa soạn ống tủy.
Hình 4-8. Hai năm sau khi điều trị nội nha răng # 8, bệnh nhân quay lại do đau và sưng. Một bác sĩ nhầm lẫn và điều trị nội nha răng # 7 mà không xác định lại chẩn đoán trên hình ảnh X quang bằng cách kiểm tra sự sống tủy. Răng # 7 có tủy sống và răng # 8 được điều trị tủy lại thành công sau khi tháo chốt (Courtesy Dr. Leon Schertzer.)
Điều trị tủy một lần hẹn và nhiều lần hẹn
Các trường hợp tủy sống thường thích hợp cho điều trị tủy một lần hẹn. Những yếu tố được cân nhắc là số chân răng, thời gian và kỹ năng của bác sĩ. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng là một yếu tố quan trọng. Ví dụ một bệnh nhân trong cơn đau dữ dội, có hoặc không sưng thì không nên thực hiện nhiều thủ thuật như mở buồng tủy, sửa soạn ống tủy và trám bít ống tủy. Điều trị trong các trường hợp như vậy nên hướng vào giảm đau, trám bít ống tủy nên được thực hiện vào lần hẹn sau. Phán đoán của bác sĩ về khả năng chịu đựng của bệnh nhân (liên quan đến thời gian làm) tùy vào từng trường hợp.
Có nhiều ưu điểm khi bệnh nhân quay lại trong lần hẹn thứ hai sau khi lần gặp đầu đã trình bày về việc đau và/hoặc sưng. Ở lần hẹn thứ hai nhà lâm sàng có thể xác định được hiệu quả của việc điều trị lên các mô bị viêm. Trì hoãn việc trám bít ống tủy cũng giúp rút ngắn thời gian ở mỗi lần khám. Mặc dù một số nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng đau sau điều trị ít hơn trong trường hợp điều trị một lần hẹn, một hệ thống tổng quan nhận thấy không có sự khác biệt trên X quang về hiệu quả của điều trị tủy giữa một lần hay nhiều lần hẹn. Điều trị một lần hay nhiều lần hẹn đều không đảm bảo được là 100% không có biến chứng tức thì hay sau này. Tổng quan cho thấy rằng tỷ lệ khó chịu sau trám bít ống tủy là tương tự nhau giữa điều trị một lần hay nhiều lần hẹn mặc dù nhìn chung việc sử dụng thuốc giảm đau ít hơn đáng kể ở trường hợp điều trị nhiều lần hẹn.
Một tổng quan nghiên cứu tỷ lệ đau sau điều trị giữa các bệnh nhân trải qua điều trị một lần và nhiều lần hẹn. Sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu là một điều thuận lợi để tiến hành một phân tích gộp và mang lại kết quả có ý nghĩa. Các tác giả kết luận rằng thiếu bằng chứng thuyết phục cho thấy có sự khác biệt của về đau sau điều trị giữa điều trị tủy răng một lần hay nhiều lần hẹn.
Răng tủy chết và có sang thương quanh chóp phức tạp hơn trường hợp tủy sống. Người ta cũng chưa đồng tình với việc nội nha một lần hẹn khi điều trị cho những bệnh nhân này. Một số tác giả đã mặc nhiên công nhận rằng việc sử dụng kháng sinh đồ trong cuộc hẹn là điều cần thiết để khử trùng triệt để hệ thống ống tủy. Ngược lại, các nhà nghiên cứu khác lại nhận thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công giữa điều trị một lần và nhiều lần hẹn ở răng chết tủy và có sang thương quanh chóp. Hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh bằng chứng trên X quang về việc lành thương quanh chóp sau khi điều trị răng hoại tử tủy hoàn thành trong một hoặc hai lần hẹn. Các tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về sự lành thương giữa hai nhóm.
Lập kế hoạch điều trị nội nha nên dựa trên những đặc tính sinh học. Bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng cấp tính có thể có những vấn đề sinh học khác nhau hơn là những trường hợp răng không có triệu chứng. Triệu chứng sưng có thể liên quan đến một áp xe, viêm mô tế bào hoặc sự hiện diện của một lỗ dò đều là những dấu hiệu của diễn biến sinh học. Ý nghĩa sinh học của những biểu hiện này cần được xem xét trước khi xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi lần khám. Mặc dù trong nhiều trường điều trị nội nha có thể được hoàn thành trong một lần duy nhất, điều đó không có nghĩa nó là cách điều trị tốt hơn. Những gì có thể được làm và những gì nên được làm là hai cách tiếp cận rất khác nhau khi lập kế hoạch điều trị nội nha. Sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, mức độ lo lắng và các triệu chứng cũng như sự phức tạp của hệ thống ống tủy là những yếu tố cần được xem xét.
Vẫn còn thiếu mối liên hệ về tỷ lệ thành công lâu dài giữa nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn. Sjogren và cộng sự điều tra ảnh hưởng của nhiễm trùng tại thời điểm trám bít ống tủy lên kết quả điều trị nội nha răng viêm quanh chóp. Lành thương quanh chóp được quan sát 5 năm sau khi kết thúc điều trị. Họ kết luận rằng “lành thương hoàn toàn quanh chóp trong 94% các trường hợp với biểu hiện không khả quan. Trong khi các mẫu có biểu hiện khả quan trước điều trị thì tỷ lệ thành công chỉ chiếm 68% – sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê”. Họ kết luận rằng mục tiêu loại bỏ vi khuẩn từ hệ thống ống tủy “không thể tin tưởng rằng sẽ đạt được trong điều trị một lần vì nó không thể tiêu diệt tất cả các vi khuẩn từ hệ thống ống tủy mà không cần sự hỗ trợ của một kháng sinh đồ”. Tuy nhiên, những phát hiện của Friedman, Weiger và đồng nghiệp, và Peters, Wesselink trái với những gì Sjogren và đồng nghiệp nghiên cứu. Những nghiên cứu của các ông cho thấy không có khác biệt về sự lành thương giữa răng bị viêm quanh chóp được điều trị trong một lần hẹn và hai lần hẹn với việc băng thuốc calcium hydroxide trong ống tủy. Sathorn và các đồng nghiệp đã hoàn thành một hệ thống các nghiên cứu về điều trị nội nha một lần hay nhiều lần hẹn ở răng bị viêm quanh chóp. Họ phát hiện ra rằng với những bằng chứng hiện tại thì điều trị tủy một lần hẹn hiệu quả hơn nhiều lần hẹn (tỷ lệ lành thương cao hơn 6,3%). Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai phác đồ điều trị không không có ý nghĩa thống kê. Đây là một vấn đề phức tạp, vì không có khả năng phát hiện sự khác biệt giữa các nhóm cũng có thể là do sự thay đổi trong phương pháp nghiên cứu, bao gồm kích thước mẫu, thời gian theo dõi và phương pháp điều trị.
Việc loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn trong ống tủy có thể là không hoàn toàn cần thiết cho sự lành thương. Có lẽ việc giảm tối đa các loại vi khuẩn, hiệu quả trám bít ống tủy và sự phục hồi thân răng tốt kịp thời có thể dẫn đến thành công lâm sàng cao. Tuy nhiên, dù số lượng các cuộc hẹn là bao nhiêu thì khử khuẩn trong ống tủy là rất quan trọng.
Một nghiên cứu liên quan đến kết quả điều trị ban đầu ghi nhận sự phức tạp khi điều trị viêm quanh chóp. Các tác giả nhận xét rằng “… điều trị bệnh này không thể được cải thiện bằng cách chỉ thay đổi đơn thuần là kỹ thuật điều trị. Bởi vì viêm quanh chóp do sự kết hợp giữa các vi sinh vật, môi trường của chúng và hệ miễn dịch của vật chủ, chỉ điều chỉnh hiệu quả bất kỳ yếu tố nào cũng có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị”.
Trường hợp điều trị tủy lại
Trường hợp điều trị tủy lại là một thách thức đối với các nhà lâm sàng, chủ đề này được bàn kỹ trong chương 26. Câu hỏi quan trọng cần được xem xét trước khi điều trị tủy bao gồm những điều sau đây:
- Tại sao việc điều trị thất bại?
- X quang trước kia có sẵn để xem xét không?
- Có vấn đề về thủ thuật nào có thể được sửa chữa không?
- Hệ thống ống tủy có dễ tiếp cận không?
- Có yếu tố bên ngoài (trừ nội nha) có thể đã góp phần vào sự thất bại?
- Răng có quan trọng để lên kế hoạch điều trị không?
- Có bệnh nhân hiểu được tiên lượng của răng và muốn thử điều trị lại không?
Một kế hoạch tái điều trị cần được đưa ra sau khi các bác sĩ đã xác định nguyên nhân thất bại và cân nhắc các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến tiên lượng (ví dụ gãy chân răng, phục hồi sai) (hình 4-9 đến 4-12). Trường hợp điều trị lại có thể cần phẫu thuật nội nha kết hợp với điều trị tủy lại không phẫu thuật. Giới thiệu bệnh nhân đến một chuyên gia khi lập kế hoạch điều trị cho những trường hợp phức tạp.
Hình 4-9. Nhiều năm sau khi điều trị nội nha răng # 19, bệnh nhân trở lại phàn nàn rằng răng đau và không ăn nhai được. Mặc dù hình ảnh X-quang cho thấy điều trị nội nha tốt, răng được điều trị lại và bệnh nhân không còn đau nữa. Lưu ý hình ảnh giải phẫu chân xa khác thường mà không thấy được trong ở điều trị ban đầu. A, X quang ban đầu. B, Hoàn thành điều trị nội nha ban đầu. C, Điều trị lại.
Hình 4-10. X quang ban đầu gây hiểu nhầm liên quan răng # 23 và # 24. Thử nghiệm tủy cho thấy răng # 24 có tủy sống và vì vậy không điều trị răng này. Điều trị tủy lại răng # 23 giúp lành thương quanh chóp. (Courtesy Dr.Leon Schertzer).
Hình 4-11. Điều trị tủy lại không phẫu thuật răng # 30. Tìm thấy thêm một chân răng nữa và điều trị. A, Lưu ý điều trị nội nha không đủ chiều dài và tổn thương quanh chóp lớn. B, Phim cánh cắn. C, Điều trị tủy lại sau khi tháo chốt. D, X-quang sau 18 tháng cho thấy lành thương quanh chóp.
Hình 4-12. Mặc dù tình trạng khá trầm trọng khi điều trị nội nha, răng phản ứng nhanh sau khi kết thúc điều trị. Đánh giá X quang cho thấy lành thương tốt chỉ sau 4 tháng.
Răng chưa trưởng thành
Răng sữa và răng chưa đóng chóp có thể có bệnh lý tủy do sâu răng hoặc chấn thương; bảo tồn những răng này là điều cần thiết. Một chiếc răng trước mất sớm có thể dẫn đến sai khớp cắn, tạo điều kiện cho bệnh nhân có thói quen đẩy lưỡi, làm giảm thẩm mỹ và làm tổn hại bệnh nhân. Xem chương 16 và 24 để biết thêm thông tin.
Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến việc chọn lựa trường hợp điều trị nội nha
Một loạt các yếu tố phức tạp có thể gây biến chứng trong điều trị nội nha. Vôi hóa, vết nứt hoặc nội tiêu cũng có thể chỉ định điều trị nội nha nếu răng nằm ở vị trí chiến lược (hình 4-13). Không có khả năng cô lập một răng cũng là một vấn đề và có thể dẫn đến nhiễm khuẩn hệ thống ống tủy. Chân răng phụ và hình dạng ống tủy đặc biệt cũng là những thách thức mà không phải lúc nào cũng thấy được trên X quang (hình 4-14). Một phim cánh cắn rất hữu ích trong việc cung cấp một hình ảnh chính xác của buồng tủy răng sau. Trường hợp điều trị tủy lại sẽ được thảo luận chi tiết trong chương 25. Các gờ, vết thủng hoặc chốt có thể làm phức tạp cuộc điều trị và thay đổi tiên lượng. Bác sĩ phải nhận ra những vấn đề này và quyết định tiên lượng của răng, bao gồm khả năng giới thiệu bệnh nhân đến một chuyên gia.
Hình 4-13. Nội tiêu cũng có thể điều trị thành công. Can thiệp sớm, trước khi có thủng chân răng, làm tăng cơ hội thành công. (Courtesy Dr.Leon Schertzer).
Hình 4-14. Chân răng cong và nhiều ống tủy cho thấy đây là một trường hợp nội nha phức tạp.
Một số bác sĩ sử dụng một công thức đơn giản để xác định xem trường hợp nội nha nào nên điều trị, trường hợp nào thì nên chuyển đến chuyên gia. Số lượng chân răng có thể là một yếu tố quyết định liên quan đến việc giới thiệu bệnh nhân, hoặc các yếu tố quan trọng khác như tình trạng mãn tính hoặc cấp tính của bệnh nhân. Những người khác xem sự phức tạp của phục hình sau cùng là một yếu tố ảnh hưởng đến việc xem xét kính chuyển. Các biến quan trọng nhất trong việc xác định xem có nên chuyển bệnh nhân đến một chuyên gia hay không là những kỹ năng của các bác sĩ lâm sàng và sự phức tạp của trường hợp.
Hiệp hội các chuyên gia nội nha Mỹ (AAE) phát triển các hướng dẫn đánh giá mức độ khó của các trường hợp nội nha (có sẵn tại http://www.aae.org/dentalpro/CaseAssmtReferral html) (xem hình 2-1). Mẫu đánh giá mức độ khó của các trường hợp nội nha của AAE cho phép một bác sĩ lâm sàng xác định độ khó của một trường hợp cụ thể. Mẫu mô tả những trường hợp với mức độ khó tối thiểu, trung bình và cao. Hình thức này liệt kê các tiêu chí mà có thể được sử dụng để xác định trường hợp nào cần được giới thiệu đến một chuyên gia. Việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật, nội soi, siêu âm cho phép các chuyên gia điều trị những răng mà trước đó không thể điều trị được.
Xác định mục đích cụ thể tại mỗi lần điều trị khi sắp xếp kế hoạch chữa trị. Ví dụ, đối với một răng cối lớn hoặc răng cối nhỏ không biến chứng, một số bác sĩ sẽ đặt ra mục tiêu cụ thể cho chuyến thăm đầu tiên bao gồm việc mở tủy và hoàn tất việc sửa soạn ống tủy, trì hoãn việc trám bít ống tủy trong lần hẹn thứ hai. Với răng một chân không biến chứng, răng sống thì có thể lên kế hoạch hoàn thành trong một lần hẹn. Điều quan trọng là thời gian cần thiết để hoàn thành các thủ thuật mà không gây căng thẳng quá mức cho bệnh nhân. Những khuyến nghị này đều có cơ sở sinh học. Về mặt sinh học, sẽ không hợp lý nếu chỉ sửa soạn ống tủy một phần, dẫn đến những chất bẩn còn sót của mô tủy viêm hoặc các mảnh vụn hoại tử trong các ống tủy có thể gây đau và dễ bị nhiễm trùng. Các bác sĩ lâm sàng khuyên chỉ nên bắt đầu sửa soạn ống tủy nếu có đủ thời gian lấy hết toàn bộ mô tủy.
Lo lắng
Lo lắng là một vấn đề của chăm sóc răng miệng với nhiều cấp độ (xem chương 26). Việc không điều trị nha khoa do lo lắng dẫn đến suy giảm đáng kể sức khỏe răng miệng. Ngay cả ở giai đoạn chẩn đoán, lo âu nhiều có thể gây nhầm lẫn cho quá trình chẩn đoán. Một số nghiên cứu ủng hộ giả thuyết rằng đau đớn hay sợ đau là một nổi lo chính khiến bệnh nhân không đến khám răng. Ngoài ra, bệnh nhân rất lo lắng dường như nhạy cảm với đau hơn. Lo lắng nhiều cũng ảnh hưởng bất lợi đến việc thực hiện các thủ thuật lâm sàng bao gồm cả việc gây tê.
Người ta cũng chứng minh rằng lo lắng và sợ đau ảnh hưởng nhiều đến khả năng hiểu thông tin của bệnh nhân. Khả năng nhận thức, xử lý thông tin của một người bị ảnh hưởng đáng kể bởi căng thẳng. Một nghiên cứu cho thấy 40% bệnh nhân được làm tiểu phẫu răng miệng không nhớ cả những hướng dẫn bằng văn bản và bằng lời nói, dẫn đến 67% không tuân thủ việc dùng kháng sinh theo đơn. Sự lo lắng của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến sự hiểu biết của họ về một kế hoạch điều trị phức tạp. Quyết định giữ răng hoặc hay nhổ răng của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng rõ rệt bởi sự lo lắng.
Thật không may, lo lắng nhiều có thể ảnh hưởng đến nhận thức của bệnh nhân, việc gây tê, bệnh nhân có thể không nhận ra những trải nghiệm trong và sau điều trị. Nghiên cứu hiện tại tập trung vào ảnh hưởng của các thông tin trước điều trị lên việc giảm lo lắng và căng thẳng trong lúc điều trị. Để xác định mức độ lo lắng người ta dùng bảng phân độ lo lắng (AVAS), AVAS càng cao tương ứng với số mũi tiêm cần để loại bỏ cơn đau và điểm số càng cao thì việc loại bỏ đau trong điều trị nội nha càng thấp. Trong một nghiên cứu y khoa người ta nhận thấy rằng việc thảo luận trước khi điều trị phẫu thuật và những khó chịu có thể gặp làm giảm 50% nhu cầu sử dụng morphine và giảm thời giam phóng thích thuốc. Hơn 200 nghiên cứu chỉ ra rằng can thiệp hành vi trước giảm sự lo lắng trước và sau khi phẫu thuật, làm giảm cường độ đau sau điều trị, lượng thuốc giảm đau và hồi phục nhanh. Một khung cảnh bình tĩnh, bệnh nhân yên tâm bởi những giải thích về các kế hoạch điều trị của nhà lâm sàng, cũng như một cuộc thảo luận về cách chống đau là những bước quan trọng trước khi bắt đầu điều trị. Sẽ rất hữu ích nếu viết ra cũng như một mô tả bằng lời những dự kiến điều trị. Cũng sẽ hữu ích nếu có một thành viên trong gia đình hoặc bạn bè đi cùng với bệnh nhân khi thảo luận về kế hoạch điều trị.
Cân nhắc việc xếp lịch hẹn
Nếu một trường hợp tủy sống được điều trị theo phương pháp nhiều lần hẹn thì nhà lâm sàng nên cách 5 đến 7 ngày giữa lần sửa soạn ống tủy và lần trám bít ống tủy để mô quanh chóp được hồi phục. Nếu trường hợp tủy sống được điều trị một lần hẹn thì cần xếp thời gian đủ để nhà lâm sàng có thể hoàn thành thủ thuật. Sẽ thông minh nếu đặt lịch cho bệnh nhân cần gây tê vùng hàm dưới đến trước 15 đến 20 phút trước khi điều trị. Điều này tránh việc “mất thời gian điều trị” trong khi chờ tác nhân gây tê tác dụng hiệu quả (xem chương 20).
Các cuộc hẹn trong trường hợp tủy chết nên được đặt lịch ít nhất 1 tuần sau khi sửa soạn ống tủy để tăng tối đa hiệu quả kháng khuẩn trong ống tủy nếu dùng calcium hydroxide. Những trường hợp răng chết tủy biểu hiện tình trạng cấp tính (đau và/hoặc sưng) nên hẹn bệnh nhân mỗi 24 đến 48 giờ để theo dõi tiến triển của bệnh nhân và kiểm soát những triệu chứng cấp tính. Làm sạch và tạo hình ống tủy tốt là những nhân tố quan trọng của việc điều trị giúp loại bỏ vi khuẩn tồn tại trong hệ thống ống tủy. Việc trì hoãn thời gian giữa các cuộc hẹn góp phần cho sự phát triển của chủng vi khuẩn kháng thuốc và nên tránh điều này.
—-
Nguồn: Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen. 2011. “Cohen’s Pathways of the pulp” .10th edition. Mosby, Inc.
Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm
Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:
- Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
- Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
- Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha
- Chỉnh nha căn bản: https://www.facebook.com/chinhnhacanban
- Chuyên trang nội nha: https://www.facebook.com/endoforall
- Chẩn đoán hình ảnh nha khoa – Chuyên trang: https://www.facebook.com/docxquangnhakhoa
0 Comments