Chuẩn bị cho cuộc điều trị

KIỂM SOÁT LÂY NHIỄM 

Vì tất cả các nhân viên chăm sóc sức khỏe răng miệng (dental health care personnel – DHCP), bao gồm cả những người không trực tiếp tham gia chăm sóc cho bệnh nhân, đều có nguy cơ phơi nhiễm với những vi sinh vật lây nhiễm (chẳng hạn cúm; bệnh lý đường hô hấp trên; bệnh lao [TB]; herpes; viêm gan B, C và D; hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải [AIDS]), thủ thuật kiểm soát lây nhiễm hiệu quả phải được sử dụng để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm chéo trong môi trường làm việc. Những thủ thuật kiểm soát lây nhiễm này không chỉ bảo vệ bệnh nhân và nhóm nha sĩ khỏi nhiễm khuẩn trong khi thực hiện những thủ thuật nha khoa nhưng cũng giảm nhiều vi sinh vật trong môi trường nha khoa ngay tức thì, nhờ vậy giảm thấp nhất có thể mức độ lây nhiễm.

Khi dịch HIV tiếp tục lan rộng, người ta cho rằng nó có nguy cơ lây truyền khi hành nghề và những mầm bệnh khác trong chất dịch có thể được giảm tối thiểu bằng cách thực thi các chính sách kiểm soát lây nhiễm được thiết kế đặc biệt để giảm sự phơi nhiễm với máu hoặc những dịch tiết cơ thể khác. Vì HIV dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ hoặc các chất khử khuẩn hóa học, trong khi virus viêm gan B thì lại có sức đề kháng cao, cùng với hàm lượng virus trong máu cao nên nó được xem như là một mẫu chuẩn để đánh giá các biện pháp kiểm soát lây nhiễm tránh lây truyền một số lượng lớn các mầm bệnh qua máu và nước bọt. Vì tất cả những bệnh nhân bị nhiễm không phải lúc nào xác định được thông qua việc hỏi bệnh sử thường quy và nhiều trường hợp không có triệu chứng gì, Hiệp hội Nha khoa Mỹ (American Dental Association – ADA, Chicago, IL) khuyến nghị rằng mỗi bệnh nhân đều nên được xem là có khả năng lây nhiễm; điều này nghĩa là chính sách kiểm soát lây nhiễm nghiêm ngặt hoặc các biện pháp phòng ngừa phổ quát phải được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân.

Ngoài ra, Cơ quan quản lý an toàn và sức khỏe lao động (OSHA) của Ban lao động Hoa Kỳ, kết hợp với ADA và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC, Atlanta, GA) đã ban hành hướng dẫn chi tiết về kiểm soát những hiểm họa và đảm bảo an toàn trong nha khoa. Vào năm 1992, luật quy định cụ thể về vấn đề phơi nhiễm với những bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đường máu căn cứ theo tiêu chuẩn OSHA 29 CFR 1910.1930 dành cho những nghề nghiệp phơi nhiễm với mầm bệnh lây truyền qua máu. Chủ yếu được thiết kế để bảo vệ nhân viên những người tiếp xúc với máu hoặc những vật dụng có nguy cơ nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn này bao gồm sự kết hợp giữa kỹ thuật và cách kiểm soát công việc lâm sàng, cũng như những kiến nghị về sử dụng dụng cụ và quần áo bảo vệ, huấn luyện, dấu hiệu và  bảng hiệu, và tiêm phòng vắc xin viêm gan B. Nó cũng cho phép OSHA tiến hành kiểm tra và xử phạt hành chính đối với những trường hợp không tuân thủ các quy định đã đặt ra.

Năm 1993, ADA, CDC và OSHA ban hành hướng dẫn về kiểm soát lây nhiễm trong thực hành nha khoa. Năm 2003, CDC cập nhật thêm những hướng dẫn này để giúp giảm boét nguy cơ lây truyền bệnh từ bệnh nhân sang nhân viên y tế, từ nhân viên y tế sang bệnh nhân và từ bệnh nhân sang bệnh nhân. Lúc bấy giờ tài liệu nhấn mạnh việc sử dụng các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn hơn là các biện pháp phòng ngừa phổ thông để tránh phơi nhiễm hoặc lây truyền những mầm bệnh không những từ máu mà còn từ môi trường trong miệng. Những khuyến nghị chính được cập nhật như sau:

1. ADA và CDC khuyến nghị rằng tất cả các nhân viêm chăm sóc sức khỏe răng miệng có nguy cơ phơi nhiễm với máu hoặc những vật liệu nhiễm khuẩn khác phải được tiêm vaccine phòng ngừa viêm gan B. Tiêu chuẩn OSHA yêu cầu rằng tất cả các chủ sử dụng lao động phải đảm bảo các nhân viên của mình nếu được phân công công việc trong vòng 10 ngày có nguy cơ phơi nhiễm thì phải thực hiện tiêm phòng viêm gan B, với chi phí do chủ phòng khám đảm nhận. Nếu một nhân viên từ chối tiêm phòng vaccine thì phải ký vào biên bản từ tối theo mẫu có sẵn của OSHA. Ngoài ra, theo dõi và đánh giá tất cả các nhân viên về sau nếu như đã từng phơi nhiễm với nguồn bệnh. Thêm vào đó, tất cả các nhân viên chăm sóc răng miệng phải được đào tạo về bệnh lao, phải thực hiện thử nghiệm tuberculin trên da (TSTs) cho tất cả các nhân viên y tế người đã tiếp xúc với những bệnh nhân nghi ngờ hoặc bị mắc bệnh có vi khuẩn lao đang hoạt động.

2. Cần thu thập bệnh sử của bệnh nhân một cách đầy đủ và cập nhật vào mỗi cuộc hẹn sau này, bao gồm những câu hỏi liên quan đến viêm gan B, AIDS, những bệnh lý hiện tại, sụt cân nhanh, giảm bạch cầu, và những tổn thương mô mềm trên miệng. Tất cả các bệnh nhân nên được sàng lọc có bị dị ứng với cao su, và xem xét việc kính chuyển nếu nghi ngờ có dị ứng.

3. Nhân viên nha khoa phải mặc đồ bảo hộ và sử dụng những kỹ thuật che chắn thích hợp. Tiêu chuẩn yêu cầu chủ sử dụng lao động cần phải đảm bảo rằng các nhân viên sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân và những thiết bị này được cung cấp miễn phí cho nhân viên.

a. Găng tay latex hoặc vinyl sử dụng một lần, mang khi tiếp xúc với dịch cơ thể hoặc dịch niêm mạc miệng khi chạm vào bề mặt nghi ngờ bị nhiễm bẩn; chúng không thể rửa để tái sử dụng được. OSHA yêu cầu găng tay phải được thay thế sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân, khi bị rách hoặc thủng. Nếu găng không đảm bảo được tính toàn vẹn, không đủ độ chắc chắn, găng tay đồng nhất không có lớp lót dùng khi làm sạch dụng cụ và bề mặt có thể được khử khuẩn, làm sạch để sử dụng. Găng tay polyethylene có thể được mang phủ bên ngoài găng tay điều trị để tránh nhiễm bẩn các vật dụng, chẳng hạn như ngăn kéo, tay cầm đèn hoặc các biểu đồ.

b. Tay, cổ tay, và cẳng tay phải được rửa bằng xà phòng hoặc xà phòng chống vi khuẩn và nước khi tay bị dơ hoặc sau khi chạm tay vào vật có khả năng bị nhiễm bẩn, trước khi và sau khi điều trị cho bệnh nhân, trước khi mang găng và ngay sau khi tháo găng. Sử dụng chất rửa tay kháng khuẩn trong phẫu thuật trước khi mang găng vô khuẩn để thực hiện các thủ thuật. Tiêu chuẩn yêu cầu rằng bất cứ vùng cơ thể nào tiếp xúc với vật liệu có nguy cơ nhiễm khuẩn bao gồm nước bọt, phải được rửa sạch ngay lập tức sau khi tiếp xúc. Khuyến nghị nhấn mạnh rằng kem dưỡng tay không ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của răng tay có thể dùng để tránh khô da tay liên quan đến quá trình rửa tay. Bồn rửa nên có bàn đạp điện tử bằng khuỷu tay, chân hoặc đầu gối được kiểm soát vô khuẩn và dễ dàng sử dụng. Các chủ phòng khám phải cung cấp những phương tiện rửa tay (bao gồm cả dung dịch rửa mắt) cho nhân viên.

c. Khẩu trang và kính mắt có mặt nạ cứng phủ phía bên hoặc mặt nạ dài đến cằm cần được mang khi có nguy cơ các vật liệu nhiễm khuẩn bị bắn tung tóe hoặc do xịt nước và trong suốt quá trình lau chùi dụng cụ hoặc lau chùi môi trường làm việc. Khẩu trang nên có quai bằng thun hoặc dây vải. Tiêu chuẩn cũng khuyến nghị rằng bệnh nhân nên mang kích bảo vệ mắt.

d. Quần áo bảo vệ, có thể tái sử dụng hoặc sử dụng một lần, phải được mặc khi da hoặc trang phục có khả năng phơi nhiễm với dịch cơ thể, và nó nên được thay khi bị nhiễm bẩn hoặc bị thấm dịch. Những yêu cầu của OSHA về trang phục bảo vệ (chẳng hạn áo choàng, tạp dề, áo khoát phòng thí nghiệm và áo choàng dùng trên lâm sàng) rất khó giải thích vì “loại và đặc điểm của nó tùy thuộc vào công việc và mức độ phơi nhiễm”. ADA và CDC khuyến nghị sử dụng đồng phục dài tay. Tuy nhiên, theo OSHA, đồng phục dài chỉ cần khi máu hoặc dịch cơ thể bị bắn tung tóe vào cánh tay hoặc cẳng tay. Vì vậy, cũng khá hợp lý nếu mặc trang phục dài tay khi thực hiện thủ thuật nội nha. OSHA yêu cầu rằng trang phục bảo vệ không được mặc bên ngoài khu vực làm việc. Tiêu chuẩn cấm nhân viên mang quần áo có mầm bệnh về nhà để giặt rửa; nó phải được giặt tại phòng khám hoặc bằng dịch vụ giặt đồ y tế bên ngoài. Quần áo biểm bẩn phải được đặt trong túi không thấm nước màu đỏ và có dán nhãn. Mặc dù OSHA không đề cập nến quần áo thông thường nhưng những quần áo này cũng nên được xử lý như quần cáo bảo vệ nếu như bị thấm dịch.

e. Trang phục của bệnh nhân nên được bảo vệ khỏi những chất bẩn và vật liệu ăn mòn, chẳng hạn như sodium hypochloride, được che phủ bằng yếm sử dụng một lần.

f. Ống hút nước bọt tốc độ cao giảm đáng kể lượng vị khuẩn trong bình xịt nha khoa và nên được dùng khi sử dụng tay khoan nhanh, xịt nước hoặc dụng cụ siêu âm.

g. Sử dụng đê cao su như là một vật bảo vệ khi điều trị tủy không phẫu thuật và nếu như không dùng đê cao su thì cuộc điều trị được xem như có tiêu chuẩn chăm sóc thấp.

4. OSHA quy định những dụng cụ sắc nhọn bị nhiễm khuẩn như loại sử dụng một lần (chẳng hạn ống tiêm, kim và lưỡi dao) và những dụng cụ sắc nhọn có thể tái sử dụng (chẳng hạn trâm nội nha) phải được đặt riêng biệt, hộp chứa không được rò rỉ hoặc thủng. Những bình chứa nên có màu đỏ và dán nhãn “Chất thải sinh học”, và được đánh dấu bằng biểu tượng chất thải sinh học nguy hiểm. Tiêu chuẩn phát biểu rằng trước khi khử khuẩn (hoặc khử trùng), những vật dụng nhọn tái sử dụng không được lưu trữ hoặc xử lý nếu nhân viên phải dùng tay đưa vào bình chứa để lấy dụng cụ. OSHA quy định rằng chỉ được dùng tay lấy dụng cụ sắc nhọn sau khi chúng đã được khử khuẩn.

a. Nhà lâm sàng nên thực hiện những bước dưới dây khi xử lý những trâm nội nha nhiễm khuẩn: dùng nhíp, đặt những trâm đã dùng trong cốc thủy tinh có chứa thuốc khử trùng không phenol và dung dịch tẩy rửa. Cuối ngày, bỏ dung dịch và rửa lại bằng nước máy. Thêm dung dịch làm sạch siêu âm và đặt cốc tủy tinh vào trong bồn siêu âm cho đến khi hoàn toàn sạch (thường 5 đến 15 phút). Loại bỏ dung dịch siêu âm và rửa lại bằng nước máy. Đổ các dụng cụ trong ly thủy tinh lên một khăn sạch và dùng nhíp đặt các trâm sạch vào một hộp kim loại để khử khuẩn. Các trâm nếu thấy còn dính các mảnh vụn thì nên để riêng ra khi khử khuẩn. Một khi trâm đã được khử khuẩn thì chúng có thể được lấy bằng tay, sử dụng miếng xốp 2*2 inch để cắm trâm. Một khi đã được làm sạch, trâm cần được đặt lại vào trong hộp sắt để khử khuẩn.

b. Thông thường, tiêu chuẩn cấm việc uống cong và đậy lại nắp kim gây tê. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị nội nha, thường cần gây tê lại trên cùng một bệnh nhân, vì vậy cần phải đậy lại nắp kim. Sử dụng phương pháp đậy nắp kim một tay và sử dụng thiết bị cơ học là kỹ thuật duy nhất được chấp nhận; kim không được đậy bằng cách dùng cả hai tay hoặc hướng kim trực tiếp về phía bất kỳ bộ phận nào của cơ thể. Không bao giờ cho phép việc gãy kim đã bị nhiễm khuẩn.

5. Mặt bàn hoặc bề mặt làm việc chẳng hạn như tay cầm đèn, đầu chụp X quang, các nút bấm điều chỉnh ghế và bất cứ bề mặt nào có khả năng trở nên bị nhiểm bẩn bởi các chất lây nhiễm thì cần phải được bao bọc lại hoặc khử trùng. Lớp bảo vệ (chẳng hạn như bao nilon trong suốt, tấm nhựa đặc biệt và tấm tráng gương) có thể được sử dụng. Những lớp bao phủ này nên được thay giữa các bệnh nhân và khi chúng bị nhiễm bẩn. Tuy nhiên, OSHA quy định rằng bề mặt phải được khử khuẩn hoặc được bao phủ lại tại cuối mỗi thủ thuật và ngay sau khi bị nhiễm bẩn. Phần che phủ nên được nhân viên tháo khi mang găng tay, và thay thế bằng một lớp che phủ sạch sau khi đã tháo găng. Ngoài ra, mặt bàn và bề mặt làm việc có thể được lau bằng khăn thấm nước để loại bỏ những chất hữu cơ ngoại lai và sau đó phun bằng chất khử trùng đã được đăng ký ở Cục Bảo Vệ Môi Trường và được chấp nhận bởi ADA (chẳng hạn như sodium hypochlorite, iodophor hoặc phenol tổng hợp pha loãng tỉ lệ 1:10). Với sự ra đời của kính hiển vi nội nha, cần có vật cản thích hợp đặt lại tay cằm và cần điều khiển kính hiển vi, hoặc toàn bộ máy cần được bao lại để tránh lây nhiễm chéo. Nếu hệ thống bị nhiễm khuẩn, việc khử khuẩn nên được thực hiện theo hướng dẫn của nhà sản xuất kính hiển vi.

6. Túi đựng phim X quang bị nhiễm khuẩn phải được xử lý sao cho tránh lây nhiễm chéo. Việc làm phim bị nhiểm bẩn (khi phim được tháo ra khỏi túi) và do đó nhiểm bẩn thiết bị đọc phim có thể được phòng tránh bằng cách tháo phim đúng cách ra khỏi túi phim hoặc bằng cách tránh nhiểm bẩn túi phim khi sử dụng. Sau khi chụp phim, một găng tay khác nên được đeo chồng lên găng tay bị nhiễm khuẩn để tránh lây nhiễm chéo thiết bị đọc phim hoặc bề mặt phòng tối rửa phim. Đối với công việc trong phòng tối, phim nên được tháo cẩn thận khỏi bộ phận giữ phim và thả lên bề mặt đã được khử khuẩn hoặc một cốc sạch mà không được chạm vào phim. Một khi phim được tháo, cần tháo găng tay và bỏ đi; sau đó tiến hành xử lý phim. Tất cả các bao phim bị nhiễm khuẩn phải được tập hợp lại (sau khi tháo phim) trong một túi không thấm nước và xử lý đúng cách. Đối với sensor X quang kỹ thuật số, Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Mỹ khuyên nên được bao bằng túi sạch.

7. Cùng với các nguyên tắc đã được đề cập trước đây trong hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm, nước súc miệng chlorhexidine gluconate 0.12% như Peridex (3M, St. Paul, Minn) được khuyến nghị nên sử dụng trước khi điều trị. Nước súc miệng này sẽ giảm thiểu lượng vi khuẩn trong miệng và do đó, giảm trong cả chất tiết và những chất xịt bị bắn ra trong suốt quá trình điều trị.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng nước súc miệng này chưa được chứng minh rằng giảm tỉ lệ nhiễm trùng trên thực hành lâm sàng.

8. Sau điều trị, tất cả các dụng cụ và mũi khoan phải được làm sạch và vô trùng. Cassette, gói hoặc khay nên được bọc lại trong túi như ban đầu, và tất các các dụng cụ được đóng gói riêng biệt nên được đặt trong hộp chứa có nắp đậy. Ống xịt nước và khí phải được làm sạch và khử trùng. Nên mang găng tay dày trong quá trình làm việc. ADA và CDC khuyến nghị rằng tất cả các tay khoan nha khoa cần được hấp vô khuẩn giữa các bệnh nhân. Trước khi vô khuẩn, tất cả các tay khoan nên dược lau bằng chất khử khuẩn được đăng ký bởi EPA. Ngoài ra, tay khoan nhanh nên chạy tối thiểu 30 giây để xả nước và không khí, phun hướng về phía hệ thống hút dung tích lớn. Hệ thống ống nước nha khoa cần được làm sạch bằng nước hoặc dung dịch sodium hypochloride 5.25% (NaOCl) để giảm sự hình thành màng sinh học. Tất cả các chất thải truyền nhiễm phải được xử lý ngay trong thùng chứa đảm bảo những tiêu chuẩn nhất định. Việc thải bỏ phải theo đúng quy định của ban y tế và địa phương.

Theo OSHA, các bác sĩ lâm sàng phải phân loại nhân viên và công việc thực hành nha khoa theo mức độ nguy cơ phơi nhiễm và phải thiết lập “tiêu chuẩn vận hành thủ thuật” để bảo vệ bệnh nhân và nhân viên khỏi bị lây nhiễm. OSHA yêu cầu các nhà lâm sàng cung cấp những buổi huấn luyện về kiểm soát lây nhiễm cho toàn thể nhân viên và duy trì hồ sơ những buổi đào tạo này; tất cả những chất liệu nguy hiểm mà nhân viên tiếp xúc khi hành nghề phải được dán nhãn thích hợp; và tất cả những chất liệu nguy hiểm này phải có chương trình thông báo về mối nguy hiểm bằng văn bản dữ liệu an toàn vật liệu của nhà sản xuất. Theo đạo luật của OSHA liên quan đến việc tiếp xúc nghề nghiệp  với mầm bệnh từ máu, người sử dụng lao động phải đưa ra quyết định và phát triển kế hoạch kiểm soát sự phơi nhiễm. Như được đề cập trước đây, quy tắc bao gồm một số lĩnh vực quan trọng (ví dụ như biện pháp phòng ngừa chung, kiểm soát thực hành và kỹ thuật, huấn luyện nhân viên, và lưu trữ hồ sơ cụ thể)  được thiết kế để bảo vệ nhân viên khỏi phơi nhiễm với mầm bệnh từ máu, đặc biệt là HIV và virus viêm gan B. Mặc dù tiêu chuẩn OSHA được viết chủ yếu theo nguyên tắc bảo vệ nhân viên nhưng nó không bao gồm tất cả các biện pháp kiểm soát lây nhiễm được khuyến nghị bởi ADA và CDC để bảo vệ nhà lâm sàng và bệnh nhân.

Vào năm 1994, CDC phát hành chính sách phòng tránh lây truyền lao trong thực hành nha khoa. Tuyên bố đề nghị rằng các phương pháp điều trị nha khoa được lựa chọn cho bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh lao cần được hoãn lại cho đến khi xác định chắc chắn rằng họ không bị bệnh. CDC cũng tuyên bố rằng chăm sóc khẩn cấp đối với những bệnh nhân mắc bệnh lao nên được thực hiện bởi cơ sở có mặt nạ thở thích hợp và khu vực điều trị với áp suất âm; và các biện pháp kiểm soát thông khí khác. Tuân thủ những quy định của OSHA và những chính sách kiểm soát lây nhiễm của ADA và CDC sẽ giúp toàn bộ nhóm điều trị nha khoa có nơi làm việc an toàn hơn.

Bảo hiểm y tế và đạo luật về trách nhiệm

Bảo hiểm y tế và đạo luật về trách nhiệm được ban hành trong bộ luật vào ngày 21 tháng tám năm 1996; mục đích ban đầu của bộ luật này là đưa ra bảo hiểm chăm sóc sức khỏe để mỗi cá nhân có thể chuyển từ người sử dụng lao động này sang người sử dụng lao động khác.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Lập kế hoạch điều trị

Ngoài các trường hợp khẩn cấp cần chú ý ngay lập tức thì điều trị nội nha thường được thực hiện sớm trong toàn bộ kế hoạch điều trị của bệnh nhân. Vì vậy, bất cứ vấn đề về tủy răng và mô quanh chóp nào không có khả năng hồi phục và không có triệu chứng cũng cần được xử lý trước khi chúng trở thành có triệu chứng và khó giải quyết hơn. Lý do quan trọng nhất cần ưu tiên nội nha cao là nhằm đảm bảo nền tảng răng khỏe, lành mạnh  trước khi thực hiện những điều trị tiếp theo. Một hệ thống chân răng ổn định với mô quanh chóp và mô nha chu lành mạnh là điều tối quan trọng cho việc làm  bất kỳ phục hình nào.

Bất kể trường hợp cụ thể nào, bác sĩ lâm sang chịu trách nhiệm giải thích về bản chất của điều trị và thông báo với bệnh nhân những nguy cơ, tiên lượng và những yếu tố khác. Vì những tin đồn công khai xấu mà điều trị nôi nha được cho là một trải nghiệm khủng khiếp. Do đó, một số bệnh nhân có thể miễn cưỡng, lo lắng hoặc thậm chí sợ hãi việc trải qua điều trị nội nha. Vì vậy, điều bắt buộc đó là bác sĩ lâm sàng giáo dục bệnh nhân về điều trị (chẳng hạn như thông báo trước khi thực hiện) để xoa dịu mối quan tâm và giảm thiểu những hiểu nhầm.

Mối quan hệ tốt giữa bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân được xây dựng hiệu quả thông qua giao tiếp. Bằng chứng đầy đủ cho thấy rằng bác sĩ lâm sàng tạo mối quan hệ ấm áp, quan tâm với bệnh nhân thông qua việc trình bày trường hợp một  cách hiệu quả. Những bác sĩ lâm sàng này cũng có ảnh hưởng tích cực đến sự lo lắng, kiến thức và sự hợp tác của bệnh nhân hơn những người duy trì mối quan hệ không mang tính cá nhân và không giao tiếp.

Hầu hết bệnh nhân lo lắng hơn khi ngồi trên ghế nha. Tuy nhiên, việc mô tả trường hợp lâm sàng đơn giản, cung cấp thông tin trả lời cho tất cả những câu hỏi làm giảm sự lo lắng của bệnh nhân và tạo sự tin tưởng của bệnh nhân với bác sĩ.

Trình bày trường hợp lâm sàng

ADA và Hiệp hội Nội nha Mỹ (AAE, Chicago, IL) xuất bản ấn phẩm (chẳng hạn, Nội nha: Hướng dẫn điều  trị nội  nha) giúp  bệnh nhân hiểu về điều trị tủy. Các thiết bị hỗ trợ việc giáo dục về mặt này nên được cung cấp sẵn cho bệnh nhân trước khi hoặc ngay sau khi trình bày với bệnh nhân. Thông tin hỗ trợ này giải quyết các câu hỏi liên quan đến điều trị nội nha. Cùng với mỗi câu hỏi là một dẫn chứng minh họa giúp bệnh nhân dễ hiểu. Ngoài ra, sẽ rất hữu ích nếu bác sĩ lâm sàng dùng bộ hình ảnh hoặc tranh minh họa để hỗ trợ trong quá trình giải thích.  AAE  cung cấp các hình thức trình bày trường hợp lâm sàng có bản sao lưu giữ hồ sơ và đưa bệnh nhân sử dụng.

Điều trị nội nha là gì?

Nội nha là một chuyên ngành của nha khoa liên quan đến quá trình phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị các bệnh lý hoặc tổn thương tủy răng. Tủy răng, một số người gọi là “thần kinh”, là mô mềm bên trong răng chứa các thần kinh và mạch máu và chịu trách nhiệm cho sự phát triển của răng. Điều trị tủy là một cách an toàn và hiệu quả để bảo vệ răng, nếu răng sẽ bị mất răng.

Nguyên nhân gây chết tủy hoặc bệnh lý tủy là gì?

Khi tủy răng bị tổn thương hoặc bị bệnh lý và không thể tự sửa chữa, nó bị viêm và cuối cùng hoại tử. Nguyên nhân thường gặp nhất của chết tủy là sâu răng lan rộng, miếng trám sâu, chấn thương (chẳng hạn va chạm mạnh vào răng), nứt răng, và bệnh lý nha chu hoặc lợi. Khi tủy răng tiếp xúc với vi khuẩn từ sâu răng hoặc nước bọt, nhiễm trùng có thể xảy ra bên trong răng và nếu không được điều trị có thể gây ra nhiễm trùng tại vùng chóp chân răng, hình thành nên áp xe. Cuối cùng xương nâng đỡ răng bị tiêu, đau và sưng thường đi kèm với nhiễm trùng. Nếu không điều trị nội nha, cuối cùng phải nhổ răng.

Triệu chứng của bệnh lý tủy là gì?

Các triệu chứng có thể tạm thời đến kéo dài, nhẹ đến nặng khi tiếp xúc với nóng hoặc lạnh, hoặc khi nhai hoặc cắn. Trong một số trường hợp tình trạng này có thể không có triệu chứng nào cả. Bệnh nhân nên được thông báo rằng việc chụp X quang kiểm tra có thể không biểu hiện tình trạng bất thường của răng. Bác sĩ lâm sàng nên làm rõ rằng đôi khi dù không đau nhưng bằng chứng trên X quang của bệnh lý tủy răng và mô quanh chóp cũng có thể biểu hiện.

Tỉ lệ thành công của điều trị tủy là bao nhiêu?

Nội nha là một trong những thủ thuật nha khoa có tiên lượng có thể dự đoán được nếu điều trị được thực hiện đúng cách. Các nghiên cứu cho thấy rằng điều trị tủy thường có tỉ lệ thành công từ 90 đến 95%. Những đối tượng trong nhóm thất bại  có thể vẫn có khả năng điều trị lại  hoặc điều trị phẫu thuật để bảo vệ răng, mặc dù không đảm bảo rằng là sẽ thành công. Ngoài ra, bệnh nhân phải hiểu rằng tiên lượng có thể khác nhau tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, và rằng nếu không vệ sinh răng miệng tốt và không được trám tốt sau điều trị nội nha thì nguy cơ thất bại tăng lên. Cần yêu cầu theo dõi định kì để đánh giá tình trạng lâu dài của răng và mô quanh chóp.

Liệu răng đã điều trị nội nha có đổi màu sau khi điều trị không?

Nếu điều trị được thực hiện đúng, việc đổi màu hiếm khi xảy ra. Trong trường hợp răng bị đổi màu, tẩy trắng bằng nhiệt hoặc chất hóa học có thể được áp dụng để phục hồi lại màu sắc và hình dạng tự nhiên của răng. Một số răng đã được điều trị tủy bị đổi màu vì chúng được trám bằng miếng trám cùng màu răng nhưng bị đổi màu hoặc bằng amalgam có ion bạc. Trong những trường hợp này miếng trám có thể được thay thế, nhưng thường là chỉ định bọc mão răng hoặc veneer.

Lựa chọn thay thế cho việc điều trị tủy là gì?

Lựa chọn duy nhất đó là nhổ răng, thường dẫn đến thay đổi vị trí hoặc chen chúc các răng xung quanh và do đó mất hiệu quả ăn nhai. Bệnh nhân nên hiểu rằng thông thường nhổ răng là cách dễ dàng và phụ thuộc vào trường hợp, có thể khiến bệnh nhân tốn nhiều tiền hơn về sau này. Bệnh nhân luôn có quyền chọn lựa không làm gì cả, trách nhiệm của nha sĩ là giải thích những nguy cơ liên quan đến quyết định này.

Liệu răng có cần làm mão sau khi điều trị không?

Nếu như trước đó răng không có mão thì nhu cầu mão răng tùy thuộc vào lượng mô răng lành còn lại sau điều trị nội nha. Ngoài ra, nhu cầu làm mão răng còn tùy thuộc vào loại răng và lực nhai mà răng phải chịu. Mất mô răng làm yếu răng đáng kể và làm nó dễ gãy hơn; do đó, điều cần thiết phải bảo vệ những mô răng còn lại bằng phục hồi, chẳng hạn như mão răng. Răng mất nhiều cấu trúc, mất phần lưu giữ ở thân răng có thể cần đặt chốt sứ, nhựa hoặc kim loại vào ống tủy để giữ vật liệu phục hồi.   Hình 1. Loạt phim X quang và hình ảnh minh họa điều trị tủy răng và phục hồi răng nanh hàm trên. A-B, Răng nanh hàm trên với tổn thương quanh chóp có nguồn gốc nội nha. C-D, Trâm nội nha tương ứng với chiều dài ống tủy; cách ly bằng đê cao su trong suốt quá trình điều trị. E-F, Vật liệu trám ống tuỷ được đặt sau khi làm sạch và tạo hình ống tủy. Hình 1. (tiếp theo) Hệ thống ống tuỷ được trám bít và đóng chốt. I-J, Theo dõi một năm cho thấy sự phục hồi hoàn toàn và xương quanh chóp răng đã lành.

Điều trị nội nha được thực hiện như thế nào?

Điều trị có thể cần một đến ba cuộc hẹn, tùy thuộc vào chẩn đoán, số lượng chân răng và sự phức tạp của case lâm sàng. Trong suốt những cuộc hẹn này, bác sĩ lâm sàng lấy đi phần mô tủy bị tổn thương hoặc bệnh lý. Ống tủy được làm sạch, mở rộng và trám bít lại để ngăn ngừa sự tái nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tủy. Các bước thực hiện như sau:

1. Thường gây tê tại chỗ
2. Cô lập răng bằng đê cao su để tránh nhiễm bẩn từ nước bọt và bảo bệ bệnh nhân. Thủ thuật này được thực hiện ở mỗi lần thăm khám.
3. Mở xoang tủy đển có đường vào hệ thống ống tủy.
4. Lấy mô tủy bằng những trâm chuyên biệt mà không gây đau nhức gì
5. Chụp phim quanh chóp hoặc phim kỹ thuật số để đảm bảo rằng dụng cụ nằm đúng chiều dài của chân răng và tất cả mô tủy được loại bỏ. Máy định vị lỗ chóp điện tử có thể được sử dụng để xác minh hoặc quyết định chiều dài làm việc.
6. Ống tủy được làm sạch, mở rộng và tạo hình để có thể trám bít đúng cách.
7. Đôi khi cần đặt thuốc ở buồng tủy để tránh nhiễm khuẩn giữa các lần hẹn.
8. Nếu điều trị không thể được hoàn thành ở một lần hẹn thì cần đặt một miếng trám tạm ở xoang tủy phần thân răng giữa các lần hẹn.
9. Ở lần hẹn cuối cùng, ống tủy được trám bít để không bị tái nhiễm khuẩn.
10. Miếng trám vĩnh viễn được thực hiện sau khi hoàn thành việc điều trị tủy.

  Một số điểm bổ sung nên thông báo cho bệnh nhân sau điều trị. Bệnh nhân không nên có ấn tượng rằng sẽ không thấy đau sau khi điều trị. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân có thể trải nghiệm cảm giác khó chịu nhẹ tạm thời và có thể được điều trị bằng thuốc kháng viêm hoặc giảm đau, chẳng hạn như ibuprofen. Trên thực tế, sử dụng dự phòng những thuốc này trước khi bệnh nhân rời phòng khám sẽ giúp giảm đau sau điều trị nhờ thuốc giảm đau trong máu bệnh nhân sau khi thuốc tê hết tác dụng. Ở một số trường hợp, chỉ cần trao cho bệnh nhân đơn thuốc với thuốc giảm đau mạnh hơn, biểu lộ sự cảm thông, quan tâm đến bệnh nhân và xây dựng mối quan hệ gắn bó giữa bác sĩ – bệnh nhân.

Nếu bác sĩ lâm sàng muốn chuyển bệnh nhân đến một chuyên gia nội nha để điều trị, cách nói chuyện khéo léo động viên và giải thích cho bệnh nhân, thể hiện sự quan tâm đằng sau lời đề nghị này. Nhiều bệnh nhân cảm giác thoải mái khi điều trị với bác sĩ của họ và sợ gặp một người nào đó mới. Ngoài ra, họ có thể không hiểu tại sao nha sĩ tổng quát lại không điều trị nội nha. Bác sĩ lâm sàng được giới thiệu đến có thể giúp giải thích kỹ lưỡng bản chất phức tạp của trường hợp lâm sàng và tại sao tốt nhất là bệnh nhân nên gặp chuyên gia nội nha, người được đào tạo đặc biệt để xử lý những trường hợp phức tạp.

Sự đồng thuận điều trị

Nhiều tranh cãi xung quanh các khía cạnh pháp lý của văn bản đồng thuận điều trị. Tư duy hiện tại ở tòa án cho rằng sự đồng ý là hợp lệ, nó phải được quyết định tự do; rằng tất cả các điều khoản phải được trình bằng ở ngôn ngữ mà bệnh nhân có thể hiểu được; và rằng văn bản đồng thuận phải mang tính thông báo chính thức. Văn bản đồng thuận cần bao gồm những điều sau:

• Mô tả thủ thuật và tiên lượng (điều này bao gồm tiên lượng khi không điều trị)
• Trình bày kiến nghị điều trị thay thế, kèm với nó là những tiên lượng tương ứng.
• Mô tả các rủi ro có thể xảy ra và những rủi ro về mặt thể chất
• Bệnh phân phải có cơ hội được giải đáp các thắc mắc.

Bệnh nhân ký vào văn bản đồng thuận chính thức. Cùng với sự gia tăng liên tục những tố tụng trong nha khoa, chúng ta cần nhận thức rằng “không có tài liệu nào là thừa, và không có chi thiết nào là quá nhỏ cả”.

An toàn phóng xạ

Một phần quan trọng trong việc trình bày trường hợp lâm sàng nội nha và thông báo thỏa thuận điều trị liên quan đến việc giáo dục bệnh nhân về sự cần thiết của chụp X quang trong điều trị. Bác sĩ lâm sàng phải trao đổi với bệnh nhân về những lợi ích của X quang lớn hơn nhiều so với những nguy cơ nhỏ do liều lượng tia phong xạ mang lại, và miễn là kỹ thuật và các phương pháp phòng ngừa được thực hiện đúng. Mặc dù mức độ phóng xạ trong điều trị nội nha chỉ từ 1/100 đến 1/1000 so với mức có thể gây ra tổn thương, nhưng cũng cần giữ mức phóng xạ ở mức tối thiểu để bảo vệ bệnh nhân lẫn đội ngũ nha khoa.

Hai dẫn chứng đơn giản có thể được dùng để giúp bệnh nhân hiểu được rằng chụp X quang chỉ có nguy cơ rất nhỏ. Với bệnh nhân phải chụp 25 loạt phim toàn bộ răng trong miệng (tức là phơi nhiễm 450 lần) trong một thời gian ngắn thì sẽ tăng nguy cơ ung thư da đáng kể. Một bộ phim chụp toàn miệng (chẳng hạn với phim hình chữ nhật chuẩn) thì lượng phóng xạ ít hơn một nửa so với lượng tia chụp một phim ngực. Ngoài ra, áp dụng nguyên tắc ALARA (lượng tia thấp nhất có thể nhưng vẫn mang lại kết quả tốt), giúp giảm sự phơi nhiễm phóng xạ cho cả bệnh nhân lẫn đội ngũ nha khoa. ALARA cũng lưu ý rằng dù lượng tia nhỏ đến mức nào thì vẫn có tác động có hại.

Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao dễ bị viêm nhiễm nội tâm mạc sau khi nhiễm khuẩn huyết. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân này giúp ngăn ngừa những vi khuẩn từ máu đi đến các sun và bộ phận giả. Vào năm 2007, có một sửa đổi lớn trong hướng dẫn năm 1997, trong đó hiện tại khuyến nghị dựa trên cơ sở bằng chứng được công bố trong nhiều nghiên cứu từ hai thập kỷ qua. Các nghiên cứu chỉ ra rằng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có nhiều khả năng là từ hoạt động của những vi khuẩn thường quy hằng ngày hơn là những vi khuẩn trong các thủ thuật nha khoa. Hướng dẫn năm 2007 kiến nghị rằng chỉ những bệnh nhân nguy cơ cao mới cần dùng kháng sinh dự phòng. Những tình trạng tim mạch liên quan có nguy cơ cao nhất dẫn đến kết quả bất lợi cho viêm nội tâm mạc bao gồm bệnh nhân mang van tim giả, tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trước đây, bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh nhân cấy chuyển tim bị bệnh lý van tim. Người ta cũng cho rằng kháng sinh dự phòng chỉ phòng ngừa được một số ít trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và rằng nguy cơ phản ứng có hại liên quan đến kháng sinh có thể vượt quá lợi ích của việc dự phòng. Khuyến nghị hiện tại của Hiệp hội Tim mạch Mỹ (American Heart Association – AHA, Dallas, TX) nhấn mạnh việc duy trì sức khỏe răng miệng tốt nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến sinh hoạt hằng ngày.

Những tình trạng thuộc nhóm rủi ro trung bình bao gồm hầu hết các dị dạng tim bẩm sinh khác, thấp khớp, phì đại cơ tim, và sa van hai lá. Bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch thuộc nhóm rủi ro trung bình không cần sử dụng kháng sinh dự phòng theo hương dẫn 2007. Những tình trạng thuộc nhóm rủi ro thấp thì không khuyến nghị dùng kháng sinh dự phòng như trước đây từng phẫu thuật bắt cầu động mạch, suy van hai lá không có hiện tượng trào ngược, sốt thấp khớp trước đây mà không có rối loạn chức năng van tim, và máy tạo nhịp tim (cả trong mạch máu lẫn ngoài màng tim). Trên cơ sở những khuyến nghị trong hướng dẫn 2007, ít bệnh nhân sẽ cần phải sử dụng phác đồ kháng sinh dự phòng. Điều này có thể gây ra sự lo lắng cho bệnh nhân vốn trước đây đã được dùng kháng sinh vì tình trạng tim mạch và bây giờ lại được bảo rằng không cần thiết dùng kháng sinh dự phòng. Do đó, bác sĩ lâm sàng cần thông thạo những hướng dẫn AHA và có sự chuẩn bị để giải thích những sửa đổi này nếu được bệnh nhân hỏi.

AHA đã phát triển những tiêu chuẩn về phác đồ kháng sinh dự phòng cho những bệnh nhân có nguy cơ và một loạt các phác đồ thay thế cho những trường hợp không thể uống thuốc, những bệnh nhân dị ứng với những thuốc kháng sinh thông thường, và những bệnh nhân không thích hợp với kháng sinh thông thường. Phác đồ kháng sinh cơ bản được khuyến nghị cho tất cả các thủ thuật nha khoa, trong miệng và đường hô hấp trên hiện nay là amoxicillin. Nguyên nhân là vì amoxicillin được hấp thụ tốt hơn ở đường tiêu hóa và có nồng độ trong huyết thanh cao hơn penicillin.

Thay đổi chính trong phác đồ 1997 là loại bỏ liều lượng sau điều trị; lý do cho điều này là amoxicillin có nồng độ trong huyết tương đủ cao với một thời gian đủ dài để phòng ngừa viêm nội tâm mạc. Erythromycin là thuốc được khuyến nghị cho những bệnh nhân dị ứng với penicillin cũng được loại bỏ vì tỉ lệ kích ứng dạ dày đường ruột cao và các chế phẩm của erythoromycin có dược động học khác nhau. Hướng dẫn 2007 ít nhấn mạnh đến những điều trị nha khoa mang tính xâm lấn như là một nhân tố nguyên nhân gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và nhấn mạnh nhiều hơn đến những nhân tố liên quan đến vệ sinh và sức khỏe răng miệng. Khuyến nghị AHA chính thức về phác đồ kháng sinh dự phòng không chỉ định cho tất cả những tình huống lâm sàng mà trong đó bệnh nhân có thể có nguy cơ. Vì vậy, trách nhiệm của bác sĩ lâm sàng là thực thi hoặc tham khảo ý kiến bác sĩ của bệnh nhân trước khi điều trị. Cần xem xét tiền sử y khoa của bệnh nhân có thay khớp, vẫn còn nhiều tranh cãi về việc liệu có nên dùng kháng sinh dự phòng cho những bệnh nhân này hay không. Vào năm 1997, ADA và Hội phẫu thuật chỉnh hình Mỹ (AAOS, Rosemont, IL) đã soạn thảo văn bản tuyên bố sử dụng kháng sinh dự phòng cho những bệnh nhân nha khoa có thay khớp toàn bộ. Phát biểu này đã được thông qua vào năm 2003, về cơ bản là đồng thuận với hướng dẫn năm 1997. Những tổ chức khớp được chấp nhận mà không có bằng chứng khoa học cụ thể ủng hộ rằng kháng sinh dự phòng là cần thiết để phòng tránh nhiễm trùng di căn ở những bệnh nhân mang khớp giả toàn bộ. Họ cũng đã đồng ý rằng sự tương đồng giữa nhiễm trùng khớp giả muộn và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là không có căn cứ, vì đặc điểm giải phẫu, cung cấp máu và các loại vi khuẩn liên quan, cơ chế nhiễm khuẩn đều khác nhau. ADA và AAOS đã kết luận rằng kháng sinh dự phòng không được chỉ định cho những bệnh nhân nha khoa mang pin, đĩa, và vít cũng như không có sự chỉ định thường quy cho hầu hết những bệnh nhân nha khoa mang khớp giả toàn bộ.

Tuy nhiên, vì bằng chứng có giới hạn cho thấy rằng một số thủ thuật nha khoa cũng có nguy cơ cao (chẳng hạn như nhổ răng, gây tê vùng, phẫu thuật nội nha và sửa soạn ống tủy vượt quá chóp răng) và một số bệnh nhân có bệnh lý y khoa mang khớp giả toàn bộ (chẳng hạn như bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin, viêm khớp, viêm khớp dạng thấp, suy giảm miễn dịch, bệnh ưa chảy máu; và nhiễm trùng khớp giả trước đây) có thể có nguy cơ cao bị nhiễm trùng huyết, phác đồ kháng sinh nên được cân nhắc. Dự phòng cũng được khuyến nghị trong suốt hai năm đầu tiên thay khớp giả. Phác đồ kháng sinh bao gồm cephalexin, cefazolin, hoặc amoxicillin (2g đường uống, 1 giờ trước thủ thuật). Với những bệnh nhân bị dị ứng với penicillin hoặc cephalosporin, khuyến nghị dùng kháng sinh clindamycin (600 mg đường uống, 1 giờ trước thủ thuật). Người ta cũng khuyến nghị rằng bệnh nhân không dị ứng với penicillin nhưng không thể dùng thuốc qua đường miệng thì nên uống cefazolin (1 g) or ampicillin (2 g), tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, 1 giờ trước thủ thuật nha khoa. Với những bệnh nhân dị ứng với Penicillin và không thể uống thuốc, khuyến nghị dùng clindamycin (600mg đường uống hoặc đường tĩnh mạch, 1 giờ trước thủ thuật nha khoa). Tương tự như hướng dẫn AHA, không còn dùng liều theo dõi. Những phát biểu trong hướng dẫn chỉ mang tính khuyến nghị chứ không phải là tiêu chuẩn chăm sóc sức khỏe, vì không thể khuyến nghị rằng tất cả các trường hợp lâm sàng mang khớp giả đều có nhiễm trùng muộn. Các bác sĩ lâm sàng phải luyện tập cách đánh giá lâm sàng riêng cho mình để quyết định khi nào thì cần kê đơn thuốc cho bệnh nhân.

Phát đồ điều trị lo âu

Vì các bệnh nhân thường hiểu nhầm về việc điều trị tủy, một số có thể có những trải nghiệm lo lắng khi trải qua các thủ thuật. Tuy nhiên may mắn thay, đa số các bệnh nhân đều có thể chịu đựng được sự lo lắng của bản thân, kiểm soát hành vi của họ và cho phép tiến hành điều trị với rất ít các vấn đề nảy sinh. Nếu biết cách tiếp cận thích hợp, hầu hết bác sĩ có thể giải quyết vấn đề lo lắng của những bệnh nhân nha khoa. Các nghiên cứu hồi cứu về liên quan đến sự lo lắng trong nha khoa đã chứng minh rõ rằng việc giải thích mỗi thủ thuật trước khi tiến hành điều trị nội nha giúp giảm sự lo lắng của bệnh nhân. Bác sĩ lâm sàng cũng giúp giảm lo lắng thông qua việc đưa ra những thông tin cụ thể trong suốt quá trình điều trị, và cho bệnh nhân biết những thủ thuật có thể gây khó chịu, và giải thích cách kiểm soát sự khó chịu như thế nào. Dùng lời nói, sự đảm bảo, và sự thân thiện, ấm áp giúp làm giảm sự lo lắng trong suốt quá trình điều trị tủy. Những cách làm này cũng có thể được thực hiện trong quá trình trình bày trường hợp lâm sàng.

Mặc dù có thể mong muốn và hy vọng của bác sĩ không phải là chữa trị sự lo lắng về việc điều trị nội nha của bệnh nhân nhưng mỗi bác sĩ nên nhận thức rằng tất cả bệnh nhân có sự lo lắng không giống nhau; do đó, mỗi bệnh nhân có một cách xử lý riêng biệt. Ở một số trường hợp đặc biệt, nếu các biện pháp hành vi không khả thi hoặc không hiệu quả, có thể áp dụng phương pháp xử lý bằng thuốc. Lựa chọn phương pháp sử dụng thuốc phải cân nhắc và đánh giá cẩn thận về các nguy cơ liên quan cũng như những lợi ích của phương pháp thay thế. Tất cả các phác đồ dược lý bao gồm nhu cầu kỹ thuật gê tê tại chỗ tốt. Về việc xử lý tình trạng lo lắng từ nhẹ đến trung bình, những phác đồ này dao động từ an thần bằng nitrous oxide cộng với oxygen đến thuốc an thần qua đường uống đến thuốc an thần tiêm đường tĩnh mạch.

Kiểm soát đau bằng NSAIDs trước điều trị

Trong suốt quá trình làm sạch và tạo hình ống tủy, việc đẩy một lượng mô tủy hoặc cahats trám bít quá chóp có thể xảy ra. Thường việc quá chóp này làm viêm và khó chịu sau điều trị. Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), chẳng hạn ibuprofen 200 đến 400 mg uống 30 đến 60 phút trước thủ thuật, cho thấy hiệu quả giảm hoặc phòng tránh đau sau điều trị nha khoa.

Kiểm soát đau bằng cách gây tê

Đây là điều tối quan trọng giúp kiểm soát đau khi thực hiện điều trị nội nha; điều này là thách thức nhưng cũng là điều bắt buộc. Bác sĩ lâm sàng phải cố gắng thực hiện một kỹ thuật gây tê không đau với phản ứng giảm đau nhanh chóng.

CHUẨN BỊ X QUANG

X quang là điều cần thiết cho tất cả các giai đoạn trong điều trị nội nha. Chúng cung cấp thông tin quan trọng trong giai đoạn chẩn đoaón và các giai đoạn điều trị khác nhau và giúp đánh giá sự thành công hoặc thất bại của điều trị. Vì điều trị tủy phụ thuộc vào tính chính xác của X quang, do đó cần phải có kỹ thuật chụp X quang tốt để có những phim với chất lượng chẩn đoán tối đa. Sự chuẩn xác giúp giảm thiểu việc chụp lại phim và tránh tình trạng phơi nhiễm với bức xạ cho bệnh nhân. Chuyên môn trong lĩnh vực X quang là cần thiết để nhận ra những sai lệch so với bình thường và hiểu được những giới hạn của X quang trong điều trị nội nha.

Chức năng, yêu cầu và những hạn chế của X quang trong nội nha

Phim X quang ban đầu được sử dụng trong điều trị nội nha là phim quanh chóp. Trong quá trình chẩn đoán, phim này được sử dụng để nhận biết những tình trạng bất thường ở tủy răng và mô quanh chóp. Nó cũng được sử dụng để xác định số lượng chân răng và các ống tủy, vị trí của các ống tủy và độ cong của chân răng. Vì phim này là hình ảnh hai chiều (giới hạn chính), nó thường hữu ích khi chụp thêm một phim khác theo góc ngang hoặc góc dọc khi điều trị các răng nhiều chân răng hoặc nhiều ống tủy. Chụp thêm phim X quang cũng hữu ích khi điều trị răng với chân răng cong nhiều. Chụp bổ sung phim X quang cũng nâng cao khả năng quan sát và đánh giá cấu trúc ba chiều không gian của răng.

Về mặt kỹ thuật, với mục đích nội nha, một phim X quang nên có răng ở chính giữa phim. Việc đặt phim theo một cách cố định sẽ giảm thiểu những lỗi diễn dịch, vì trung tâm của phim có mức độ biến dạng thấp nhất. Ngoài ra, ít nhất phải thấy được 3mm xương bên dưới chóp răng. Nếu chụp không thấy được phần xương này có thể dẫn đến chẩn đoán sai, xác định không chính xác độ dài của chân răng hoặc quyết định chiều dài cây trâm cho việc làm sạch và tạo hình ống tủy không đúng. Cuối cùng, hình ảnh trên phim phải đúng với hình ảnh giải phẫu nhiều nhất có thể. Hình ảnh phim biến dạng có thể làm dài hoặc ngắn chân răng, dẫn đến sai sót trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

Phim cánh cắn có thể hữu ích khi chụp bổ sung phim. Phim này thường có hình ảnh ít biến dạng vì được đặt song song với răng, và nó cung cấp thông tin quan trọng liên quanh đến giải phẫu thân răng. Thông tin này bao gồm độ rộng giải phẫu của buồng tủy, sự hiện diện của sỏi tủy hoặc canxi hóa, sâu răng tái phát, độ sâu của miếng trám hiện tại, và bất cứ bằng chứng nào lên quan đến việc điều trị nội nha trước đây. Phim cánh cắn cũng chỉ ra mối liên hệ giữa cấu trúc răng còn lại tương ứng với chiều cao mào xương ổ răng. Vì vậy, nó có thể giúp quyết định phương pháp phục hồi răng. Ngoài giá trị chẩn đoán, phim X quang chất lượng cao là điều bắt buộc phải có trong suốt các giai đoạn điều trị. Tuy nhiên, kỹ thuật thậm chí còn quan trọng hơn, bởi vì công việc chụp X quang phải được thực hiện khi có hệ thống đê cao su trong miệng. Tầm nhìn bị hạn chế và cung của móc giữ đê thường cản trở việc đặt phim chính xác. Trong suốt quá trình điều trị, phim quanh chóp được sử dụng để xác định chiều dài làm việc; vị trí của những cấu trúc chồng lên nhau, các ống tủy và các điểm mốc giải phẫu (bằng cách thay đổi góc chiếu tia); hình ảnh trâm trong ống tủy và hình ảnh côn gutta percha. Sau khi hoàn tất thủ thuật điều trị nội nha, một phim X quang nên được chụp để xác định chất lượng của việc trám bít ống tủy. Phim X quang theo dõi ở những góc chụp tương tự để đánh giá sự thành công hoặc thất bại của việc điều trị tủy.

Bác sĩ lâm sàng nếu tinh ý có thể nhận thấy rằng việc đánh giá trên X quang chính xác là một trong những nguồn thông tin giá trị giúp chẩn đoán và điều trị nội nha, nhưng X quang chỉ là một công cụ hỗ trợ và có thể gây hiểu nhầm. Thông tin thu được từ một phim X quang chụp đúng không phải lúc nào cũng tuyệt đối và luôn phải kết hợp với thông tin thu thập được từ bệnh sử y khoa và nha khoa, thăm khám lâm sàng và những thử nghiệm tủy răng khác.

Sử dụng X quang phụ thuộc vào sự hiểu biết về những giới hạn và ưu điểm của nó. Những ưu điểm thì rất rõ ràng: X quang cho phép chúng ta đặc quyền được nhìn thấu bên trong hàm. Những thông tin nó cung cấp rất cần thiết và không thể đạt được từ những nguồn khác, và giá trị của nó không bị giảm bớt bởi những hạn chế của nó. Một giới hạn chính của X quang là nó không thể khảo sát những khiếm khuyết phá hủy xương hoặc bệnh lý khi chỉ giới hạn trong vùng xương xốp. Những nghiên cứu chứng minh rằng thấu quan thường không xuất hiện trừ khi có sự xói mòn xương vỏ bên ngoài hoặc bên trong. Nhân tố này phải được cân nhắc khi đánh giá các răng có triệu chứng nhưng không có thay đổi nào phát hiện được trên X quang. Trong hầu hết các trường hợp, cấu trúc giải phẫu của chân răng tiếp cận với xương vỏ và nếu như đĩa xương này đặc biệt mỏng thì tổn thương thấu quang có thể thấy được khi có sự phá hủy xương vỏ. Tuy nhiên, viêm và tiêu xương ảnh hưởng đến xương vỏ cũng cần có độ lan rộng nhất định trước khi tổn thương có thể thấy được trên một phim X quang.

Những nguyên tắc chụp X quang trong nội nha

Đặt phim và góc chiếu tia

Với mục đích điều trị nội nha, kỹ thuật song song sẽ cung cấp phim quanh chóp có tính chính xác cao nhất. Kỹ thuật này còn được gọi là kỹ thuật côn dài hoặc kỹ thuật vuông góc, nó giúp cải thiện hình ảnh. Phim được đặt song song với trục dọc của răng, và tia trung tâm chiếu một góc vuông với phim và xuyên qua chóp chân răng. Để đạt được hướng song song này, thường cần đặt phim cách xa răng, hướng về giữa của khoang miệng, đăc biệt là khi có móc giữ đê cao su trong miệng. Côn dài (chẳng hạn từ 16 đến 20 inch) dùng trong kỹ thuật song song làm tăng khoảng cách gữa điểm đến vật. Nó có tác dụng hướng những tia nằm trung tâm và song song nhất đến phim và răng, giảm sự biến dạng kích thước. Kỹ thuật này cho phép tái tạo lại chính xác kích thước răng, vì vậy thuận lợi trong việc xác định chiều dài răng và tương quan với những cấu trúc giải phẫu xung quanh. Ngoài ra, kỹ thuật song song giảm khả năng chồng xương gò má với chóp các răng cối lớn hàm trên, vốn thường xảy ra với những góc chụp khác, chẳng hạn như trong kỹ thuật phân giác. Nếu được sử dụng đúng cách, kỹ thuật song song sẽ giúp bác sĩ lâm sàng giảm thiểu sự biến dạng hình ảnh trên phim, giảm tối thiểu sự chồng phim và cho hình ảnh rõ ràng.

Sự khác biệt giữa kích thước và hình ảnh những cấu trúc trong miệng (chẳng hạn như vòm khẩu nông, lồi xương, hoặc chân răng dài nhiều) hoặc bênh nhân dễ buồn nôn có thể làm cho việc đặt phim song song không thực hiện được. Để bù đắp cho việc khó đặt này, phim có thể nằm ở vị trí 20 độ so với trục dọc của răng, với sự biến dạng theo chiều dọc tối thiểu. Với các răng cối lớn hàm trên, bất kỳ sự tăng góc chụp theo chiều dọc nào cũng làm tăng khả năng chồng chân ngoài với xương gò má. Góc dọc ít hơn 15 độ thường giúp hình chụp của xương gò má nằm về phía trên và tách khỏi các chân răng cối lớn. Để giúp đạt được điều này, kỹ thuật song song biến đổi được thực hiện nhằm tăng góc chụp lên 10 đến 20 độ. Mặc dù hướng chụp này tạo một góc độ ngắn hơn, nhưng nó tăng chất lượng hình ảnh ở vùng phía sau hàm trên. Hệ thông Snapex (DEnTSPLY Rinn, Elgin, IL), một cây giữ phim và thiết bị hỗ trợ ban đầu được thiết kế cho kỹ thuật phân giác nay được thay đổi để thực hiện kỹ thuật song song biến đổi. Cùng với kỹ thuật này, X quang với góc chụp về phía xa (chẳng hạn một góc 10 đến 20 đội theo chiều ngang với cây côn hướng về phía xa, tia hướng về phía gần) hướng về phía chân ngoài và tác xương gò má về  phía gần, do đó giúp hình ảnh giải phẫu được thấy rõ hơn.

Kỹ thuật phân giác không được ưa chuộng đối với X quang dùng trong nội nha. Tuy nhiên, khi không thực hiện được kỹ thuật song song biến đổi thì không còn cách nào khác do cấu trúc giải phẫu khó thực hiện hoặc do bệnh nhân. Cơ sở của kỹ thuật này là đặt phim trực tiếp lên răng mà không làm biến dạng phim. Tuy nhiên, cấu trúc răng với vị trí đặt phim như vậy thì sẽ có một góc giữa mặt phẳng phim và trục dọc của răng. Điều này làm biến dạng hình ảnh, vì răng không song song với phim. Nếu tia X được chiếu vuông góc với phim, hình ảnh trên phim sẽ ngắn hơn so với hình ảnh răng thật sự (chẳng hạn như bị làm ngắn hơn). Nếu tia được chiếu vuông góc với trục chính của răng, hình ảnh sẽ dài hơn răng (tức là bị kéo dài). Vì vậy, bằng cách hướng tia trung tâm vuông góc với đường thẳng tưởng tượng được xem như là phân giác của góc tạo bởi răng và phim, hình ảnh chiều dài của răng sẽ giống với chiều dài thật sự của răng. Mặc dù chiều dài của răng thì đúng nhưng hình ảnh sẽ có sự biến dạng do phim và vật thể không song song và tia X không vuông góc với cả hai. Biến dạng này tăng lên hướng về phía chóp dọc theo hình ảnh răng. Kỹ thuật này tạo ra nhiều khả năng sai sót vì bác sĩ lâm sàng phải tưởng tượng đường phân giác của góc (mà bản thân góc này cũng khó đánh giá). Ngoài việc tạo sự chồng cấu trúc giữa chóp răng cối lớn hàm trên với xương gò má, kỹ thuật phân giác còn gây ra sự biến dạng hình ảnh nhiều hơn kỹ thuật song song và gây khó khăn cho bác sĩ nếu muốn chụp lại một phim khác ở góc độ tương tự để đánh giá sự lành thương sau điều trị nội nha. Hình 5-3. A, Kỹ thuật song song hoặc vuông góc. B, Hình chụp mấu gò má trên chóp chân ngoài bằng kỹ thuật góc vuông, cho phép thấy được vùng chóp (mũi tên). C, Kỹ thuật phân giác. D, Hình ảnh mấu gò má chồng lên chóp chân răng ngoài của răng cối lớn thứ nhất hàm trên trong kỹ thuật phân giác.

Cây giữ phim và thiết bị hỗ trợ

Cây giữ phim và thiết bị hỗ trợ dùng trong kỹ thuật song song vì chúng giảm sự biến dạng hình học do định hướng không đúng phim, tia trung tâm và răng. Chúng cũng cải thiện chất lượng chẩn đoán và cho phép chụp một phim X quang với góc độ tương tự trong suốt quá trình điều trị và khi theo dõi. Nhờ không cần dùng ngón tay để giữ phim nên sẽ giảm khả năng thay đổi vị trí của phim, thiết bị này giúp giảm thiểu việc phải chụp lại phim do sai sót và cũng giúp bác sĩ cũng như bệnh nhân phối hợp đặt phim vào vị trí chính xác. Hình 5-4. Kỹ thuật chụp phim song song (A, Courtesy Dr. Eddy Tidwell; B, courtesy Dr. Michelle Speier.) Hình 5-5. Cây giữ phim XCP (Courtesy DENTSPLY Rinn, Elgin, IL.) Hình 5-6. Cây giữ phim XCP (Courtesy DENTSPLY Rinn, Elgin, IL.) Hình 5-7. Cây giữ phim Snapex (Courtesy DENTSPLY Rinn, Elgin, IL.) Hình 5-8. Cây giữ phim Snap-A-Ray (Courtesy DENTSPLY Rinn, Elgin, IL.) Hình 5-9. Cây giữ phim Crawford (Courtesy Dr. Frank Crawford.) Hình 5-10. Cây giữ phim EndoRay II (Courtesy DENTSPLY Rinn, Elgin, IL.)

Sự phơi nhiễm và chất lượng phim

Việc chọn đúng kilovolt, milliamper và thời gian chiếu tia là những dẫn chứng cho thấy chất lượng chẩn đoán của một phim có thể bị thay đổi bằng cách thay đổi mật độ phim và độ tương phản. Mật độ là độ tối của phim, trong khi độ tương phản là sự khác nhau giữa các mật độ. Mức độ tối tùy thuộc vào chất lượng và số lượng của phóng xạ chiếu lên phim, độ dày của vật thể và điều kiện tiến hành. Milliamper kiểm soát dòng điện từ cực âm đến cực dương; dòng điện trong một đơn vị thời gian càng lớn thì lượng phóng xạ tạo ra càng lớn. Mật độ thích hợp chủ yếu là chức năng của milliamper và thời gian. Kilovolt cũng ảnh hưởng đến mật độ phim bằng cách kiểm soát chất lượng và độ xuyên thấu của tia. Điện áp cao hơn tạo bước sóng ngắn hơn và xuyên thấu hơn so với bước sóng dài tạo ra bởi điện áp thấp hơn. Khả năng kiểm soát độ xuyên thấu của tia X bằng cách thay đổi kilovolt, ảnh hưởng đến lượng phóng xạ tiến đến phim và mật độ hay độ tối của phim. Thay đổi thời gian chiếu xạ hoặc milliamper hoặc cả hai cho mỗi đơn vị tương ứng có thể kiểm soát sự thay đổi mật độ.

Độ tương phản được định nghĩa là sự khác biệt giữa các mức độ tối hay sự khác biệt giữa các mật độ. Hầu hết sự khác biệt được quan sát thấy trên X quang nội nha xảy ra vì độ tương phản vật thể, phụ thuộc vào độ dày hay mật độ của vật thể và kilovolt sử dụng. Vì vậy, kilovolt thật sự chỉ là thông số phơi nhiễm dưới sự kiểm soát lâm sàng có ảnh hưởng trực tiếp lên độ tương phản của vật thể. Thời gian phơi nhiễm và milliamper chỉ kiếm soát lượng tia X, vì vậy chúng chủ yếu ảnh hưởng đến mật độ hình ảnh trên phim. Một phim X quang có thể có độ tương phản dài hoặc thấp (chẳng hạn càng nhiều tông màu xám thì mật độ càng hữu ích); kỹ thuật dùng kilovolt cao (chẳng hạn 90kVp) tạo tông tương phản dài do tăng sự xuyên thấu của tia. Điều này dẫn đến hình ảnh có nhiều tông màu xám và ít sự khác biệt rõ ràng. Phim phơi nhiễm với kilovolt thấp (chẳng hạn, 60kVp) có độ tương phản ngắn, với sự khác biệt sắc nét giữa một vài tông xám, đen và trắng. Mặc dù có lẽ sẽ khó đọc hơn nhưng phim cài đặt ở kilovolt cao hơn (chẳng hạn 90kVp) sẽ cho phép phân biệt giữa các hình ảnh, thường nâng cao chất lượng chẩn đoán; phim phơi nhiễm với kilovolt thấp hơn (chẳng hạn 70kVp) có độ rõ nét tốt hơn và tương phản rõ giữa những cấu trúc cản quang và thấu quang, chẳng hạn như những dụng cụ nội nha gần chóp răng. Mặc dù vậy, kilovolt tối ưu và thời gian phơi nhiễm nên có tính cá nhân hóa tùy vào mỗi đơn vị X quang và mức độ phơi nhiễm yêu cầu.

Kiểm tra và phân tích X quang

Phân tích X quang không phải nhất định xác định  được một vấn đề và đưa ra chẩn đoán. Bác sĩ lâm sàng phải đọc phim cẩn thận với cái nhìn hướng về phía chẩn đoán và điều trị. Thường chú ý đến một vùng nhỏ có tiêu xương, men răng, gãy trâm, đường nứt, chân răng hoặc ống tủy phụ, ống tủy cong hoặc canxi hóa, và sau đó là vấn đề có thể xảy ra trong quá trình điều trị. Nếu tiến hành kiểm tra X quang triệt để, các vấn đề trong suốt quá trình điều trị, thời gian phụ trội và phí phát sinh có thể tránh được hoặc ít nhất là dự kiến được. Như đã được đề cập như trước đây, có thể cần những phim chụp thêm ở những góc độ khác nhau để có cái nhìn sâu sắc hơn về cấu trúc bên trong răng theo ba chiều không gian. Nhiều cấu trúc giải phẫu và tổn thương tiêu xương có thể nhầm với bệnh lý quanh chóp. Những cấu trúc giải phẫu có thể gây nhầm này bao gồm lỗ cằm và lỗ răng cửa. Những hình ảnh thấu quang này có thể được phân biệt với các tình trạng bệnh lý bằng cách chụp ở những góc khác nhau và sử dụng thử nghiệm tủy răng. Thấu quang không liên quan đến chóp răng sẽ bị di chuyển tách ra khỏi chóp răng khi chụp ở những góc khác nhau. Vùng thấu quang là do những bè xương thưa thớt. Trong những trường hợp này, các vùng này phải nằm riêng biệt với lamina dura và khoảng dây chằng nha chu.

Tổn thương phân tích sai phổ biến là loạn sản xi măng quanh chóp (“U xi măng răng”). Việc sử dụng thử nghiệm tủy răng và chụp X quang theo dõi sẽ tránh sai sót trong quá trình chẩn đoán bệnh lý này với một bệnh lý quanh chóp. Sự phát triển của tổn thương này có thể được theo dõi trên X quang từ sớm, giai đoạn thấu quang hơn  khi tổn thương tiến triển hoặc giai đoạn cản quang hơn. Hình 5-12. A, Răng cửa bên trái hàm trên có tiền sử chấn thương và thành mỏng ở 1/3 chóp của răng. Một khi điểm chặn tại chóp răng đã được tạo, áp lực tạo ra trong quá trình trám bít ống tuỷ có thể gây nứt chân răng. B, Răng cối nhỏ thứ nhất bên phải hàm trên có ba chân răng riêng biệt (mũi tên). C, Răng cửa giữa hàm trên có tiền sử chấn thương. Sự tiêu chóp răng và vôi hóa của hệ thống ống tủy gây phức tạp cho việc điều trị. D, Chân răng nanh trái hàm trên bị cong. E, Răng cối lớn thứ nhất hàm trên bên trái có vôi hóa buồng tuỷ và hệ thống ống tủy. F, Răng cối lớn dưới thứ hai được điều trị nội nha với tiêu chóp răng (hình sao trên chân răng) và ngoại tiêu chân răng (hình sao trên chân răng xa); gãy trâm nội nha ở chân gần (mũi tên). Hình 5-12. (tiếp theo) G, Trâm gãy đã được lấy ra. H, Hoàn thành điều trị tuỷ lại. I, Chụp X quang nghiêng một góc cho thấy bằng chứng của một chân răng khác (các mũi tên ở chóp) trong răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên được điều trị nội nha; mũi tên phía thân răng cho biết chất trám bít trong ống tủy chưa sửa soạn. J, Hoàn tất điều trị tủy răng xong hai ống tủy riêng biệt. K, Vùng chia đôi (mũi tên) của hệ thống ống tủy ở răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới. (H, J, and K, courtesy Dr. Francisco A. Banchs.) Hình 5-13. Các biến thể trong các giai đoạn của loạn sản xin măng răng quanh chóp (chẳng hạn như là u xi măng) trên bốn răng cửa hàm dưới. Tất cả các răng đều rất có tuỷ răng sống. (Courtesy Dr. Francisco A. Banchs.)

Các hình ảnh giải phẫu có tính thấu quang khác phải được phân biệt với những bệnh lý quanh chóp là xoang hàm trên, ống dinh dưỡng, xoang mũi và hõm dưới hàm hoặc hõm bên. Nhiều bệnh lý có tính hệ thống có thể giả dạng hoặc ảnh hưởng đến hình ảnh X quang của xương ổ răng.

Lamina Dura: Một vấn đề về tính toàn vẹn

Một thách thức chính khi phân tích X quang trong nội nha là để biết được tính toàn vẹn, hoặc mất tính toàn vẹn của lamina dura, đặc biệt trong mối liên hệ của nó với độ sống của tủy răng. Về mặt giải phẫu, lamina dura là một lớp xương rắn chắc lót trong ổ răng. Những sản phẩm độc hại từ hệ thống tủy răng có thể ảnh hưởng đến sự thay đổi trong cấu trúc này và có thể nhìn thấy được trên X quang. Tia X di chuyển tiếp tuyến qua ổ răng phải đi xuyên qua nhiều lần xương ổ, và chúng bị làm yếu đi bởi độ dày này của xương, tạo đặc điểm “đường trắng”. Ví dụ nếu tia chiếu một góc chéo để không bị làm yếu đi thì hình ảnh lamina dura sẽ phân tán hơn hoặc không xuất hiện nhiều. Vì vậy, sự hiện diện hoặc vắng mặt tính toàn vẹn của lamina dura được xác định chủ yếu bởi hình dạng và vị trí của chân răng, và tiếp đến bởi tương quan giữa nang xương và tia X. Giải thích này phù hợp với những phát hiện tìm được trên X quang và trên lâm sàng của răng có tủy bình thường nhưng lại không có lamina dura khác biệt.

Những thay đổi về mật độ của dây chằng nha chu, lamina dura, và xương quanh chóp chắc chắn là có giá trị chẩn đoán, đặc biệt khi hình ảnh X quang hiện tại được so sánh với phim trước đó. Tuy nhiên, tầm quan trọng của những thay đổi này phải được quan sát khi có sự thấu hiểu về những nét đặc trưng làm xuất hiện những hình ảnh này.

Thay đổi vị trí đầu côn

Trong điều trị nội nha, bác sĩ lâm sàng bắt buộc phải biết được mối quan hệ trong khoogn gian hoặc tương quan theo chiều ngoài trong của một vật thể bên trong răng hoặc xương ổ răng. Kỹ thuật được sử dụng để xác định mối quan hệ trong không gian của một vật thể được gọi là kỹ thuật thay đổi vị trí đầu côn. Áp dụng đúng kỹ thuật này cho phép bác sĩ lâm sàng xác định thêm các ống tủy hoặc chân răng, giúp phân biệt giữa các vật thể bị chồng lên nhau, và phân biệt các hình ảnh tiêu xương. Nó cũng giúp bác sĩ lâm sàng xác định vị trí ngoài trong của đường nứt và những tổn thương xuyên thủng, xác định vật thể lạ, và xác định các mốc giải phẫu trong mối liên hệ với chóp chân răng, chẳng hạn như ống thần kinh hàm dưới.

Nguyên tắc của phương pháp này đó là vị trí tương đối của hình ảnh X quang của hai vât thể riêng biệt sẽ bị thay đổi khi góc chụp thay đổi. Theo nguyên tắc này, vật thể gần với mặt ngoài nhất có hình ảnh di chuyển theo chiều ngược lại so với chiều di chuyển của côn hay đầu ống chụp phim, khi so sánh với một phim thứ hai. Những vật gần với mặt trong có hình ảnh di chuyển cùng hướng di chuyển với đầu côn; vì vậy, theo quy tắc này “mặt trong giống, mặt ngoài ngược”. Hình bên dưới minh họa hình ảnh X quang của mặt ngoài một vật (vòng tròn vàng) và mặt trong một vật (tam giác đỏ) được chụp ở những góc ngang khác nhau. Vị trí của vật thể trên mỗi phim X quang được so sánh với cấu trúc tham chiếu (chẳng hạn chóp chân gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới). Phim X quang đầu tiên cho thấy hai cấu trúc chồng lên nhau; trong trường hợp này ống chụp đặt ở một góc thẳng. Trong phim thứ hai, ống chụp được dịch chuyển về phía gần, và tia chiếu lên vật tham chiếu ở một góc nghiêng gần hơn. Trong trường hợp này, mặt trong vật thể (tam giác đỏ) di chuyển về phía gần so với vật tham chiếu, và mặt ngoài vật thể (vòng tròn vàng) di chuyển về phía xa so với vật tham chiếu. Trong phim X quang thứ ba, đầu ống chụp dịch chuyển về phía xa và tia hướng về vật tham thiếu từ góc xa hơn; ở đây tam giác di chuyển về phía xa đối với chân gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới, và vòng tròn di chuyển về phía gần. Tương quan X quang xác minh lại rằng mặt trong vật (tam giác đỏ) di chuyển cùng hướng với ống chụp so với cấu trúc tham chiếu và mặt ngoài vật (vòng tròn vàng) di chuyển ngược hướng với ống chụp X quang. Vì vậy, theo nguyên tắc này, vật xa nhất so với phim (chẳng hạn phía ngoài) di chuyển xa nhất trên phim so với sự thay đổi góc ngang của đầu chụp X quang. Ở một răng cối lớn hàm dưới đã được điều trị nội nha có bốn ống tủy, chụp thẳng góc cho hình ảnh các ống tủy đã được trám bít chồng lên nhau. Nếu đầu côn dịch tạo một góc từ phía gần đến phía xa, ống tủy gần trong và xa trong sẽ di chuyển về phía gần và ống tủy ngoài gần và ngoài xa sẽ di chuyển về phía xa trên X quang khi so sánh với phim chụp thẳng góc. Hình 5-14. Các vị trí có thể được định vị theo cấu trúc tham chiếu bằng cách sử dụng  kỹ thuật dịch chuyển đầu côn. A-B, Một góc chụp thẳng sẽ gây ra sự chồng của vị trí mặt ngoài (hình tròn màu vàng) với vị trí mặt trong (hình tam giác màu đỏ). C-D, Sử dụng kỹ thuật dịch chuyển đầu côn, vị trí mặt trong (hình tam giác màu đỏ) sẽ xuất hiện nhiều hơn về phía gần tương ứng với chân gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới, và vị trí  mặt ngoài (hình tròn màu vàng) sẽ xuất hiện nằm về phía xa hơn khi hướng ống chụp từ phía gần. E-F, Vị trí (hình tam giác màu đỏ) trên mặt trong sẽ xuất hiện ở phía xa hơn so với chân gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới, và vị trí (hình tròn màu vàng) ở mặt ngoài sẽ xuất hiện về phía gần hơn khi chụp phim từ mặt xa. Hình 5-15. So sánh góc chụp thẳng và góc chụp từ phía gần lên răng cối lớn hàm dưới có 4 ống tuỷ. Hình 5-16. Dẫn chứng về các góc chụp phim khác nhau cho hình ảnh mẫu almagam khác nhau.

Dẫn chứng trên đây minh họa cho việc ứng dụng quy tắc thay đổi vị trí đầu côn theo chiều ngang. Bác sĩ lâm sàng cũng cần hiểu rằng quy tắc này cũng được áp dụng nếu thay đổi góc chụp theo chiều dọc. Để xác định vị trí của ống hàm dưới so với vị trí chóp chân răng cối lớn hàm dưới, phim X quang phải được chụp ở một góc chụp khác theo chiều dọc. Nếu ống thần kinh hàm dưới di chuyển cùng hướng với đầu côn thì ống này nằm phía trong so với chóp răng; nếu ống thân kinh hàm dưới di chuyển ngược hướng so với đầu côn thì ống này nằm phía ngoài so với chóp chân răng. Bác sĩ lâm sàng nên nhận thức được ứng dụng rộng rãi của quy tắc thay đổi đầu côn trong việc xác định mối tương quan theo chiều ngoài trong của những cấu trúc không thấy được trên hình ảnh phim hai chiều.

X quang kỹ thuật số

Việc thay thế phim X quang truyền thống bởi cảm biến kỹ thuật số cung cấp nhiều tiện ích. Với sự phát triển của công nghệ thông tin trong X quang, cho phép việc chụp ảnh tức thì, nâng cao chất lượng hình ảnh, lưu trữ dễ dàng, phục hồi ảnh, và thậm chí truyền tải hình ảnh đến những địa điểm cách xa thông qua định dạng kỹ thuật số. Ưu điểm chính của X quang kỹ thuật số là hình ảnh X quang tức thì và mức độ phơi nhiễm giảm từ 50% đến 90% so với X quang truyền thống. Hình 5-17. Hệ thống X quang kỹ thuật số. Nhược điểm chính của hệ thống X quang kỹ thuật số là chi phí ban đầu cao và khả năng chất lượng hình ảnh không bằng X quang truyền thống. Hệ thống X quang kỹ thuật số cần cảm biến điện tử, một bộ chuyển đổi, một máy tính và một màn hình hoặc máy in để hiển thị hình ảnh.

CÔ LẬP RĂNG

Việc sử dụng đê cao su là bắt buộc trong điều trị nội nha. Được phát triển vào thế kỷ 19 bởi S.C. Barnum nhằm bảo vệ bệnh nhân cũng như bác sĩ. Ưu điểm và sự cần thiết của đê cao su luôn cần được ưu tiên hơn so với sự thuận tiện (một lý do cơ bản mà nhà lâm sàng không thích về đê cao su). Khi đặt đúng, đê cao su tạo điều kiện cho việc điều trị bằng cách cô lập răng không bị nước bọt và lưỡi làm cản trở. Đặt đê cao su có thể thực hiện nhanh và thậm chí làm cải thiện toàn bộ quá trình thực hiện thủ thuật. Đê cao su có thể được dùng trong nội nha nhằm đảm bảo những điều sau:

1. Bảo vệ bệnh nhân không bị dụng cụ, mảnh vụn răng, thuốc và nước bơm rửa rơi vào đường thở hoặc đường tiêu hóa.
2. Bác sĩ lâm sàng không gặp những vấn đề rắc rối do bệnh nhân kiện tụng vì nuốt hoặc bị trâm nội nha rơi vào đường thở. Đặt đê cao su thường quy được xem xét như là một tiêu chuẩn chăm sóc.
3. Phẫu trường làm việc sạch sẽ được cô lập khỏi nước bọt, máu và những dịch tiết khác. Đê giảm nguy cơ lây nhiễm chéo trong hệ thống ống tủy, và là vật cản hiệu quả đối với những tác nhân nhiễm khuẩn. Đây là thành phần bắt buộc đối với chương trình kiểm soát lây nhiễm.
4. Mô mềm được kéo lại và được bảo vệ.
5. Cải thiện tầm nhìn. Đê cao su cung cấp phẫu trường khô và giảm tình trạng gương bị hơi nước làm mờ.
6. Tăng hiệu quả làm việc. Đê cao su giảm thiểu việc trò chuyện với bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị cũng như việc súc miệng.

Bác sĩ lâm sàng nên nhận thức rằng trong một số tình huống, đặc biệt ở răng có mão, việc tiếp cận hệ thống ống tủy có thể khó khăn nếu không định hướng được cấu trúc chân răng. Trên X quang, hệ thống tủy buồng thường bị che khuất bởi miếng trám và vì vậy nhà lâm sàng có thể định hướng mũi khoan lệch trong quá trình mở tủy. Trong những trường hợp này, cần xác định hệ thống ống tủy trước khi đặt đê cao su. Khi làm như vậy, nhà lâm sàng có thể hình dung hình thái chân răng, khiến việc định hướng tay khoan hướng về trục dọc chân răng và tránh việc thủng chân răng. Tuy nhiên, một khi xác định được hệ thống ống tủy thì cần đặt đê cao su ngay lập tức.

Trang thiết bị

Cho đến nay, bộ dụng cụ cô lập bằng đê cao su hoàn chỉnh gồm:

– Đê cao su: làm bằng cao su hoặc silicon, với kích thước 127×127 mm hoặc 152×152 mm và các độ dày, màu sắc và hương vị khác nhau.

– Móc giữ đê: lưu giữ đê cao su trên răng, thường làm bằng thép không rỉ, có loại có cánh và không cánh, nhiều kích cỡ, hình dạng khác nhau cho từng loại răng, răng còn nguyên vẹn hay vỡ lớn, răng chưa mọc hoàn toàn.

– Khung căng đê: bằng nhựa hoặc kim loại, có hình chữ U hoặc hình bầu dục.

– Kềm bấm lỗ: dùng để bấm lỗ trên đê, gồm loại có 1 lỗ và loại có mâm xoay gồm nhiều lỗ với các đường kính khác nhau từ 0,5 – 2,3 mm.

– Kềm đặt đê: dùng để đặt, điều chỉnh và lấy móc giữ đê trên răng. Ngoài ra, trong quá trình đặt đê có thể cần dùng chất bôi trơn, chỉ nha khoa, sợi chêm (wedjets) hoặc miếng cao su nhỏ để lưu giữ đê cao su thay cho móc giữ đê khi thao tác ở phần răng trước. Hình 5-19. Đê cao su (Courtesy Coltene/Whaledent, Inc., Cuyahoga Falls, Ohio.) Hình 5-20. Khung căng đê (Coltène/Whaledent.) Hình 5-21. Bộ đặt đê cao su (Courtesy Hager Worldwide, Odessa, FL.). Hình 5-22. Insti-Dam (Courtesy Zirc, Buffalo, MN.) Hình 5-23. Móc giữ đê (Courtesy Coltène/Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio.) Hình 5-24. Móc giữ đê Silker-Glickman (S-G) (Courtesy The Smile Center, Deerwood, MN.)

Các phương pháp đặt đê cao su

– Phương pháp đặt đê cao su (ĐCS) và móc giữ đê (MGĐ) cùng một lần:

Trong phương pháp này người ta móc ĐCS vào cánh của MGĐ rồi dùng kềm đặt đê đặt cả ĐCS và MGĐ vào miệng bệnh nhân, rồi căng đê lên khung. Một biến thể của phương pháp này đó là đặt ĐCS, MGĐ và khung căng đê vào cùng một lúc. Phương pháp này hiệu quả và có thể ứng dụng cho hầu hết trường hợp. Trong phương pháp “tất cả trong một” (all-in-one) này, người ta căng đê lên khung rồi bấm một lỗ ở ngay trung tâm ĐCS. Sau đó lồng cánh của MGĐ vào ĐCS như trên rồi dùng kềm đặt đê đặt cả tổ hợp ĐCS, MGĐ và khung vào răng. Cuối cùng, tháo phần ĐCS ra khỏi cánh của MGĐ.

– Phương pháp đặt MGĐ trước: ở phương pháp này, đặt MGĐ vào răng, sau đó lồng ĐCS qua MGĐ để ĐCS ôm quanh cổ răng rồi căng đê lên khung. Phương pháp này ít khi được sử dụng, nhưng có thể cần thiết khi cần đến tầm nhìn rộng rãi khi đưa MGĐ vào.

– Phương pháp đặt ĐCS trước: đặt ĐCS vào răng rồi cố định đê bằng MGĐ. Phương pháp này đòi hỏi phải nhìn thật rõ răng cô lập mới có thể lồng lỗ trên ĐCS vào răng, vì vậy rất hữu ích khi cô lập các răng trước.

Có thể cô lập nhiều răng với các phương pháp trên. Mỗi răng cô lập sẽ tương ứng với một lỗ trên ĐCS, các lỗ này nên cách nhau 6 mm và có vị trí tương ứng với độ cong của cung hàm.

– Phương pháp cắt đê (Split dam technique): trường hợp răng bị vỡ lớn không thể lưu giữ MGĐ cần sử dụng các răng kế cận để đặt MGĐ. Trong phương pháp này, ta tiến hành bấm hai lỗ trên ĐCS, sau đó cắt phần đê nối giữa hai lỗ. Lỗ trên ĐCS được kéo băng qua răng cần cô lập, cố định ĐCS bằng MGĐ hoặc sợi chêm rồi căng đê lên khung. Phương pháp này cũng rất hữu dụng khi cô lập răng chưa mọc hoàn toàn hay răng là thành phần của cầu răng. Trong quá trình cô lập, có thể tăng cường sự vững ổn của ĐCS bằng các sợi chêm hoặc mảnh cắt từ ĐCS. Với các nhóm răng cửa, răng nanh có thể không dùng MGĐ mà chỉ cần dùng sợi chêm hoặc mảnh cắt từ ĐCS cũng đủ để lưu giữ đê.

Hình 5-25. Phương pháp đặt đê cao su (ĐCS) và móc giữ đê (MGĐ) cùng một lần Hình 5-26. Phương pháp đặt MGĐ trước Hình 5-27. Kỹ thuật cắt đê.

Giải quyết những vấn đề gặp phải khi cô lập răng

Rò rỉ

Cách tốt nhất để tránh rò rỉ qua đê cao su là sắp đặt hệ thống đê một cách tỉ mỉ. Lựa chọn và đặt đúng móc giữ đê; bấm đê đúng vị trí; sử dụng đê có độ dày thích hợp. Mặc dù vậy, vẫn có những trường hợp lâm sàng có những vết rách hoặc những lỗ nhỏ, hoặc một ít dịch rò rỉ liên tục. Điều này có thể được vá hoặc chặn lại bằng Cavit (3M), xi măng OraSeal (UltraDent Products, South Jordan, UT), chất kết dính đê cao su,  hoặc bột băng nha chu. Nếu sự rò rỉ tiếp tục diễn ra, nên thay một đê mới.

Do nước bọt tiết ra có thể thấm qua dù cho đê cao su có được đặt tốt chăng nữa nên những người tiết nước bọt nhiều có thể cần dùng thuốc giảm tiết nước bọt. Thất bại trong việc kiểm soát nước bọt có thể dẫn đến nhiễm nước bọt vào hệ thống ống tủy và gây tràn nước bọt bên dưới đê, cũng như có thể gây nghẹt thở. Tình trạng này có thể làm gián đoạn điều trị và nên được phòng tránh trước. Nước bọt tràn nhiều có thể được giảm bớt bằng thuốc kháng tiết choline chẳng hạn như atropine sulfate, propantheline bromide (Pro-Banthine), methantheline (Banthine), hoặc glycopyrrolate (Robinul). Liều điều trị atropine sulfate ở người trưởng thành từ 0.3 đến 1mg đường miệng, 1 đến 2 giờ trước thủ thuật. Thuốc kháng choline tổng hợp propantheline bromide được báo cáo có ít phản ứng phụ hơn so với methantheline. Liều thông thường dành cho người trưởng thành của propantheline bromide là 7.5 đến 15mg, uống đường miệng trước cuộc hẹn điều trị. Vì chất kháng choline có thể gây những phản ứng không mong muốn, đặc biệt là thông qua những phản ứng với các thuốc khác, do đó chúng chỉ được sử dụng trong những trường hợp nhất định và như là phương án cuối cùng.

Hình dạng hoặc vị trí răng bất thường dẫn đến không đặt được móc giữ đê

Một số răng không phù hợp với các loại móc giữ đê hiện có. Chúng bao gồm những răng chưa mọc hoàn toàn, răng được sửa soạn cho mão răng, và những răng bị nứt hoặc vỡ lớn đến bờ nướu hoặc dưới nướu. Để xử lý những trường hợp này, để xử lý những trường hợp này cần thay đổi hình dạng móc để thích ứng với từng răng cụ thể. Ở những răng mới mọc một phần hoặc răng hình nón – như những răng được sửa soạn cho mão toàn diện, một kỹ thuật được áp dụng đó là đặt các điểm tựa bằng nhựa tự cứng lên bề mặt cổ răng. Những nhựa này đóng vai trò như chỗ tựa móc giữ đê trong quá trình điều trị. Phương pháp khác đó là đặt một vòng composite quanh răng để tạo một vùng lẹm nhân tạo và giữ như vậy trên răng giữa các lần hẹn. Khi hoàn tất quá trình điều trị nội nha, vòng nhựa này được tháo ra dễ dàng. Ở những trường hợp điều trị phức tạo liên quan đến răng dị dạng, một dụng cụ giữ bằng nhựa acrylic có thể được sử dụng kết hợp với đê nhằm cô lập phẫu trường làm việc. Hình 5-28. A, Đặt đê trong trường hợp răng cối nhỏ bị vỡ lớn. B, Móc giữ đê biến đổi dùng cho răng cối nhỏ. C, Móc giữ đê biến đổi ở răng cối nhỏ thứu nhất.

Mất cấu trúc răng

Nếu cấu trúc răng không đầy đủ cho việc đặt móc giữ đê, đầu tiên bác sĩ phải xác định liệu răng có mô nha chu lành lặn và có khả năng phục hồi được. Lên kế hoạch điều trị tỉ mỉ và xuyên sốt ban đầu thường tránh những tình huống khó xử cho cả bác sĩ lẫn bệnh nhân. Chẳng hạn một trường hợp điều trị nội nha được hoàn thành trước khi xác định khả năng răng có phục hồi được hay không; sau đó phát hiện rằng răng không thể phục hồi được. Một khi răng được xem là có khả năng hồi  phục nhưng bờ viền mô răng lành mạnh nằm dưới nướu thì nên cân nhắc nhiều phương pháp. Như đã đề cập trước đây, những phương pháp ít xâm lấn như sử dụng móc giữ đê nghiêng về phía chóp và dùng móc giữ đê S-G. Nếu không có kỹ thuật nào có thể cô lập được răng thì bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc việc đặt móc giữ đê lên nướu dính và xương ổ. Trong tình huống này, cần gây tê mô mềm trước khi đặt móc giữ đê. Mặc dù thủ thuật có thể gây khó chịu sau khi điều trị nhưng mô nha chu phục hồi nhanh chóng dù có chăm sóc sau điều trị tối thiểu.

Tái tạo lại răng

Nếu như không có kỹ thuật nào đề cập trước đây thỏa mãn thì một loạt các phương pháp tái tạo lại răng có thể được cân nhắc để phục hồi lại cấu trúc răng, giúp cho việc đặt đê chính xác. Dùng một khâu kim loại, một mão tạm, khâu chỉnh nha gắn vào phần thân răng còn lại. Khâu hoặc mão răng không chỉ có thể lưu giữ móc giữ đê mà còn đóng vai trò lưu giữ thuốc băng trong ống tủy và là chất trám tạm giữa các cuộc hẹn điều trị. Khâu hoặc mão tạm này cũng có một số nhược điểm. Một trong những vấn đề chính là không thể phủ kín bên trên. Một vấn đề khác đó là những hạt kim loại mềm hoặc xi măng trám tạm có thể làm cản trở đường vào hệ thống ống tủy trong quá trình làm sạch và tạo hình. Thứ ba nữa là mão tạm và khâu có thể dịch chuyển vị trí hoặc có đường viền không khít sát nên có thể gây viêm nha chu. Hình 29. A, X quang trước điều trị vùng răng cối nhỏ hàm dưới cho thấy cấu trúc thân răng ngắn. B, Cấu trúc mô răng và xương khó cho việc đặt ĐCS. C, Đặt khâu chỉnh nha cho răng cối nhỏ hàm dưới. D,Gắn khâu bằng IRM (tức là, xi măng kẽm oxit – eugenol; DENTSPLY International [York, Penn]). E, Cách ly hiệu quả bằng móc giữ đê đặt tại răng ở phía xa. (Courtesy Dr. Robert Roda.) Hình 30. Tái tạo răng vỡ lớn bằng khâu chỉnh nha, dùng IRM để cố định khâu trước khi đặt đê cao su. (Courtesy Dr. Robert Roda.)

Đôi khi cấu trúc răng còn lại quá ít thậm chí khâu hoặc việc thay thế thân răng không thể làm được. Trong những trường hợp này cần thay thế cấu trúc răng mất để việc đặt móc giữ đê dễ dàng hơn và tránh rò rỉ vào xoang tủy trong quá trình điều trị. Thay thế cấu trúc răng mất có thể bằng nhựa composite; xi măng glass ionomer, chẳng hạn như Ketac- Silver (3M, St. Paul, Mn), Fuji II (GC America, Alsip, IL), hoặc Photac-Fil (3M); hoặc hệ thống dán ngà, chẳng hạn Adper Scotchbond (3M), hệ thống dán Tenure (Den-Mat, Santa Maria, CA), Gluma (Heraeus Kulzer, South Bend, In),  OptiBond (Kerr, Orange, CA), PermaQuik (UltraDent Products, South Jordan, UT), hoặc C&B-Metabond (Parkell, Edgewood,  nY). Hình 31. Đặt đê cao su ở răng cối lớn hàm dưới vỡ lớn (Courtesy Dr. Robert Roda.)

Mặc dù những hệ thống dán vào ngà răng này tạo nên một mối dán mạnh ngay lập tức và thường sử dụng đơn giản, bất cứ phương pháp phục hồi nào để tái tạo một răng vỡ lớn đều tốn thời gian, có thể cản trở thủ thuật điều trị nội nha, và có thể trùng với quá trình điều trị phục hồi. Bất kỳ miếng trám nào bị làm yếu do quá trình khoan lỗ mở xoang tủy đều cần làm lại.

Kỹ thuật tạo khuôn ống tủy

Thực hiện tạo khuôn ống tủy là một kỹ thuật làm cho việc tái tạo lại thân răng và cấu trúc chân răng bị vỡ dễ dàng hơn trong khi vẫn bảo tồn lối vào ống tủy. Mặc dù nhiều vật liệu (xi măng glass ionomer, xi măng trám tạm, xi măng trám vĩnh viễn, v.v…) và thậm chí là composite “đóng gói” có thể được sử dụng trong kỹ thuật làm khuôn ống tủy, dán composite tự trùng hợp dạng ống tiêm được chứng minh là vật liệu linh hoạt và đáng tin cậy nhất cho kỹ thuật này. Hình 32. Kỹ thuật tạo khuôn ống tủy. A-C. Ở một răng có thân răng bị vỡ lớn, sau khi mở xoang tủy và xác định vị trí tất cả các ống tủy, điều cần thiết là thực hiện việc thăm khám sàn và thành buồng tủy với độ phóng đại cao, để kiểm tra tất cả các ống tủy nhằm đảm bảo xác định tất cả các nhánh và những dị dạng bất thường khác trước khi tiến hành kỹ thuật này. D. Ở ống tủy cong, mở một đường vào thẳng đến đoạn cong đầu tiên bằng cách loại bỏ tam giác ngà với tay khoan chậm và mũi khoan tròn. E. Nếu như ống tủy không có đoạn cong nào đáng kể thì miệng ống tủy nên được nhấn sâu xuống bằng tay khoang chậm và mũi tròn. Đặt một đai trám phù hợp, tất cả các mặt được xoi mòn. Lựa chọn trâm sao cho vừa khít phần thân của mỗi ống tủy và dụng cụ làm khuôn (CJM Engineering, Santa Barbara, CA) – khuôn là ống nhựa thuôn đều với những kích thước khác nhau, dùng để đặt lên trâm. Các trâm được đặt vào trong ống tủy, và các dụng cụ làm khuôn được cho trượt về phía chóp cho đến khi khít vào vùng ống tủy được làm thẳng hoặc đoạn được nhấn. Hình 32 (tiếp theo).  F-G. Trong ví dụ cụ thể này, khuôn thông thường dùng ở ống tủy xa và trong và khuôn mảnh hơn được dùng ở các ống tủy MB1 và MB2 (hai ống ngoài gần) xấp xỉ tương ứng với kích thước ống tủy. Sau khi những ống tủy được đặt trâm và khuôn, vật liệu bonding tự trùng hợp được đặt vào sao cho phủ tất cả các bề mặt đã được primed và thổi nhẹ. Vật liệu tái tạo composite tự trùng hợp được bơm vào sàn buồng tủy. Khi có dấu hiệu trùng hợp, các trâm được rút ra, để khuôn lại dính vào vật liệu tái tạo. Dùng mũi kim cương để vuốt lại bờ viền của composite và làm phẳng mặt nhai cùng với các khuôn. Để lại khuôn dính trong vật liệu tái tạo ở giai đoạn này giúp ngăn mảnh vụn composite rơi vào trong ống tủy. H. Tháo khuôn bằng trâm H số #60. Mặt ngoài của khuôn có bôi vật liệu cách ly giúp cho việc tháo khuôn ra khỏi vật liệu tái tạo dễ dàng. I. Tùy thuộc vào các sắp xếp các khuôn như thế nào mà các lỗ từ sàn tủy đi qua xoang tủy và lộ ra trên mặt nhai  có cấu hình khách nhau. Thủ thuật này tạo nên các điểm tham chiếu trong khi điều trị nội nha. J. Nếu cần một cuộc hẹn thứ hai, các ống tủy đã được tạo khuôn có thể được trám một cách thuận tiện bằng cách cắt một đoạn 2mm đoạn đường kính lớn cuối cùng của khuôn, đặt vào lại trong các ống tủy tương ứng và sau đó trám lại bằng cavit. Khi bệnh nhân quay lại, tháo cavit bằng mũi khoan tròn chậm số #6, dùng trâm H số #60 để tháo khuôn giúp cho ống tủy không chứa cách mảnh vụn của chất trám tạm. K. Sau khi làm sạch, tạo hình và trám bít ống tủy, phần khuôn ống tủy được chỉnh lại bằng mũi kim cương với tay khoan nhanh giúp loại bỏ chất trám thừa và làm láng lại composite, giúp cho nó dễ tiếp cận với phần composite được bơm phủ lên trên gutta percha từ mức trên buồng tủy đến bề mặt các lỗ khuôn ống tủy. Hình 32 (tiếp theo). L. Lựa chọn composite cho bước cuối cùng cản quang hơn so với composite tái tạo răng cho hình ảnh X quang đồng nhất với ống tủy chạy liên tục từ chóp răng đến mặt nhai. M. Sửa soạn thân răng có thể được thực hiện ngay lập tức. Việc đặt chốt có thể thực hiện dễ dàng khi hoàn thành thủ thuật nội nha. Dùng một mũi kim cương nhanh hoặc mũi khoan chậm số #8 tròn, phần khuôn ống tủy mang chốt được làm rộng đến ngang mức sàn tủy. Tùy vào loại chốt cụ thể được đặt, ống tủy được sửa soạn theo những hình dạng điển hình, và chốt được gắn bằng xi măng hoặc chất dán vào ống tủy. Phần thân của chốt nên được phủ bởi composite dạng ống tiêm, giúp lưu giữ hiệu quả phần thân của chất tái tạo với cấu trúc răng tự nhiên. Trong hình trên, kí hiệu D: xa, M: gần, B: ngoài, P: trong, DB: ngoài xa; MB1: ống tủy ngoài gần thứ nhất; MB2: ống tủy ngoài gần thứ hai.  

Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm:

Cách ly: khi răng vỡ sâu vùng thân – chân răng không lưu giữ móc giữ đê được, răng thường được xem như là không thể điều trị nội nha được. Kỹ thuật làm hình chiếu ống tủy chủ yếu là thay thế cấu trúc bị mất để việc lưu giữ móc giữ đê dễ dàng hơn, tái tạo lại cấu trúc bị mất giúp răng có thể điều trị nội nha được.

Dán sàn tủy: các ống tủy phụ đổ vào sàn buồng tủy trong vùng chẽ đã được tài liệu ghi nhận và có thể đóng vai trò như những tác nhân gây viêm do dịch mủ từ hệ thống tủy răng đi vào vùng chẽ. Ngoài ra, khi sâu răng hoặc các thủ thuật thăm dò dẫn đến làm mỏng sàn tủy, nguy cơ chất bẩn lan rộng vào vùng chẽ sẽ tăng lên đáng kể. Thường những trường hợp phức tạp này đòi hỏi bệnh nhân có nhiều cuộc hẹn điều trị, và giữa các cuộc hẹn chất trám tạm truyền thống có khả năng làm cho vùng chẽ nhiễm bẩn, đặc biệt là nếu bệnh nhân không quay lại đúng thời gian để hoàn tất điều trị. Trám sàn tủy sớm trong quá trình điều trị giảm nguy cơ này nhiều. Như là bước đầu tiên trong thủ thuật nội nha, làm hình chiếu ống tủy  bằng composite là mục tiêu ban đầu.

Kéo dài ống tủy: Quá trình làm hình chiếu ống tủy làm dài ống tủy vào xoang tủy từ sàn cho đến mặt nhai, tạo thuận lợi trong quá trình nén vật liệu trám bít ống tủy. Bản chất tất cả các kỹ thuật lèn dọc nhiệt được chấp nhận hiện nay (lèn dọc nhiệt truyền thống, lèn dọc từng phần, nén bằng sóng tiên tục) dựa vào lưu biến học diễn ra giữa sàn tủy và lỗ thoát chính của ống tủy. Phương pháp này tập trung ảnh hưởng của thủy lực lên vùng chóp trong khi đó những ống tủy phụ và ống tủy bên chỉ vô tình được giải quyết do chúng nằm về phía thân răng của hệ thống ống tủy. Ngược lại, khi ống tủy được làm hình chiếu, thủy lực được kéo dài từ 5 đến 10mm sao cho lưu biến không chỉ xảy ra giữa sàn tủy và lỗ đỗ ra của ống tủy mà còn giữa mặt nhai và các lỗ đổ. Dù cho phương pháp lèn nhiệt dọc nào được sử dụng thì kỹ thuật hình chiếu ống tủy tạo cơ hội lớn cho việc xử lý các ống tủy nằm phía thân răng.

Che phủ những lỗ thủng: Sửa chữa sớm những khiếm khuyết xuyên thủng có thể mang lại hiệu quả đang kể khi điều trị những tổn thương xuyên thủng. Như vậy, sẽ tốt hơn nếu sửa chữa các lỗ xuyên thủng trước khi hoàn thành quá trình điều trị nội nha. Tuy nhiên, bản chất của những vết sửa chữa này khá mong manh, dễ bị tổn thương trong quá trình làm sạch, tạo hình và trám bít ống tủy. Trì hoãn việc sửa chữa cho đến khi điều trị nội nha hoàn tất có thể dẫn đến nguy cơ không thể hoàn thành điều trị trong một lần hẹn. Ngoài ra, thực hiện điều trị nội nha khi có tổn thương xuyên thủng có thể để dung dịch bơm rửa tràn qua lỗ thủng không cần thiết và đôi khi dụng cụ cũng có thể vô tình đi nhầm đường qua lỗ thủng này. Trong nhiều trường hợp, sửa chữa lỗ thủng này bằng mineral trioxide aggregate (MTA) trước khi hoàn thành quá trình điều trị nội nha. Sau khi MTA đông, thực hiện tạo khuôn ống tủy để tạo một lớp che phủ bảo vệ bên trên trước khi điều trị nội nha.

Phòng ngừa xuyên thủng: Trong những trường hợp sàn tủy mỏng như giấy, nguy cơ vô ý để trâm, thám trâm, hoặc mũi khoan làm thủng có thể được giảm bớt hoặc loại trừ nhờ tái tạo lại thân răng thông qua việc làm khuôn ống tủy.

Tái tạo lại đường viền bất thường trên sàn và thành buồng tủy: Sàn và thành xoang tủy bất thường có thể dẫn đến biến chứng trong quá trình điều trị. Xoang tủy có hướng sai, thành lồi lõm, sửa soạn chốt sai hướng và khấc v.v… có thể được sửa chữa bằng tái tạo lại cấu trúc thành và sàn xung quanh thông qua việc tạo khuôn ống tủy.

Giảm nguy cơ nứt răng: Đặc biệt là ở vùng răng sau, khoảng thời gian bắt đầu điều trị nội nha và trám kết thúc để bảo vệ múi răng có thể có nguy cơ nứt thân – chân, khoảng thời gian này càng dài thì nguy cơ càng cao. Việc tái tạo lại thân răng cho thấy giảm nguy cơ này. Việc tạo khuôn ống tủy vào giai đoạn đầu của điều trị nội nha là một biện pháp bảo vệ chống lại sự phát triển của đường nứt từ lúc bắt đầu điều trị cho đến khi răng được bảo vệ hoàn toàn. Ở răng có sự hiện diện của đường nứt mới chớm, việc tái tạo lại thân răng sớm có thể giảm nguy cơ lan truyền những đường nứt này.

Phòng ngừa sự phát triển của mô: Khi khiếm khuyết thân hoặc chân răng mở rộng vào thành trục hoặc nằm dưới nướu, sự phát triển mô sẽ làm nhiễm bẩn xoang tủy trong quá trình điều trị nội nha và làm việc thực hiện phục hồi sau này gặp khó khăn. Việc tái tạo lại thân răng trước điều trị nội nha như tạo khuôn ống tủy sẽ loại trừ những biến chứng này.

Cá nhân hóa các ống tủy: ở những răng nhiều ống tủy, vì dụng cụ tạo khuôn đi xuyên qua vật liệu phục hồi đến bề mặt nhai, chúng có thể có các hướng riêng biệt. Điều này làm việc xử lý các ống tủy nằm cạnh nhau trên sàn tủy đơn giản hơn. Nó cũng tạo sự cá nhân hóa các ống tủy để dung dịch bơm rửa, thuốc đặt trong ống tủy, chất bôi trơn và những tác nhân khác hoạt động hiệu quả hơn.

Loại trừ việc “thăm dò mù” trên sàn tủy và cải thiện cơ học liên quan đến trâm máy: Khi tất cả các ống tủy được xác định vị trí và tạo được đường vào thẳng đến chóp răng, khuôn ống tủy cũng được tạo đến mặt nhai, miệng khuôn ống tủy  nằm gần vị trí có thể thấy được trên mặt nhai của vật liệu tái tạo, không bị các gờ bên nằm cao hoặc các cấu trúc giải phẫu khác che khuất. Nó cũng tạo thuận lợi cho việc chạy trâm máy, đặc biệt là trâm nickel – titanium đi vào ống tủy gần của răng cối lớn. Do kích thước trục dài tăng nên đầu của trâm máy có thể khó đưa vào trong các ống tủy gần, và trâm nickel – titanium sẽ khó đưa vào hơn vì nó không giữ được một độ cong. Tuy nhiên, khi các ống tủy được tạo khuôn trên vật liệu tái tạo trước điều trị nội nha, việc đặt đầu trâm vào sẽ đơn giản hơn nhờ khuôn ống tủy trên mặt nhai, và sau đó bằng cách chạy tay khoan, trâm sẽ làm mượt ống tủy.

Thủ thuật nha chu

Do hậu quả của việc phá hủy thân răng trầm trọng hoặc mọc răng không hoàn toàn, sự hiện diện của nướu có thể ngăn cản việc dùng móc giữ đê cao su nếu như không làm tổn thương mô nướu. Những kỹ thuật cắt nướu khác nhau hoặc dùng dao điện được kiến nghị trong những trường hợp mô răng còn lại vẫn còn nằm bên trên mào xương ổ răng. Ở khu vực nướu dính không đầy đủ, khiếm khuyết xương hoặc hình dạng giải phẫu kém, một vạt nằm về phía chóp răng là một kỹ thuật được lựa chọn để làm dài thân răng. Phẫu thuật bằng dao điện hoặc phẫu thuật cắt nướu truyền thống làm dài thân răng cho những răng có đủ nướu dính và không nằm bên dưới xương. Phương pháp phẫu thuật điện có ưu điểm không gây chảy máu để có thể đặt đê cao su ngay lập tức. Dụng cụ phẫu thuật điện càng lúc càng trở nên tinh tế và có khả năng cắt lẫn đông máu. Có nhiều kích thước và hình dạng của điện cực cho phép bác sĩ lâm sàng tiến đến các vùng mà không thể đi được bằng dao. Hơn nữa, phẫu thuật điện tạo điều kiện cho việc loại bỏ phần mô không mong muốn mà tạo lại được kiến trúc nướu bình thường. Đặc điểm này kết hợp với việc kiểm soát cầm máu, khiến dụng cụ cực kỳ hữu ích khi sửa soạn cho một số răng để đặt móc giữ đê cao su.

Nhược điểm chính của phẫu thuật điện là nguy cơ tổn thương mô kế cận; nếu điện cực tiếp xúc với xương, xương có thể bị hủy hoại nhiều. Kết quả là kỹ thuật này không được kiến nghị khi khoảng cách giữa mào xương và cấu trúc răng còn lại tối thiểu. So với phẫu thuật điện, cắt nướu truyền thống có vấn đề chính đó là chảy máu sau phẫu thuật, điều này làm trì hoãn việc điều trị nội nha cho đến khi mô nướu lành thương. Tạo vạt nằm về phía chóp là một kỹ thuật làm dài thân răng với những răng không có đủ nướu dính, túi nướu nằm dưới xương hoặc cấu trúc răng còn lại nằm bên dưới mức mào xương ổ răng. Với kỹ thuật này tốt, điều trị nội nha nên được trì hoãn cho đến khi quá trình lành thương đầy đủ.

Thủ thuật chỉnh nha

Hầu hết các chỉ định làm trồi răng bằng chỉnh nha phổ biến nhất khi răng trước gãy có bờ nằm dưới mào xương ổ răng. Bác sĩ lâm sàng nên nhận thức được rằng vì xương mà mô bám dính đi theo răng trong quá trình làm trồi, nên cần thiết thực hiện thủ thuật làm dài thân răng sau khi làm trồi để đặt được chiều dài thân răng lâm sàng như mong đợi và phục hồi lại tương quan sinh học và thẩm mỹ mô mềm. Cuối cùng, mục đích của làm trồi răng trong chỉnh nha là làm mọc răng từ 2 đến 3 mm chiều dài chân răng lên trên khỏi mào xương ổ răng.

Tóm tắt

Thành công trong thủ thuật nội nha được tiên toán dựa trên hàng loạt những nhân tố, nhiều yếu tố trong đó có thể kiểm soát được trước khi nhà lâm sàng bắt đầu điều trị. Chuẩn bị đúng và toàn diện cho bệnh nhân và răng cần điều trị nội nha đặt nền tảng cho những trải nghiệm tốt, không gây những vấn đề nảy sinh, tăng cơ hội thành công cuối cùng cho toàn bộ cuộc điều trị.

Nguồn: Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen. 2011. “Cohen’s Pathways of the pulp” .10^th edition. Mosby, Inc.

Biên dịch: Ths. Bs. Lương Quỳnh Tâm

Tài trợ bởi: Công ty Anh và Em

---

• Website: https://bacsiluongquynhtam.com
• Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
• Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
• Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha