Khớp cắn trong chỉnh nha

GIỚI THIỆU

Khớp cắn được định nghĩa đúng là “môi trường trung gian mang tất cả những chuyên ngành của nha khoa lại với nhau” – theo Ramford và Ash. Ricketts Dorlands. Từ điển y khoa định nghĩa khớp cắn là “quá trình đóng hàm”. Trong nha khoa, khớp cắn được xem là “tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới khi chúng tiếp xúc chức năng với nhau trong suốt quá trình hoạt động của hàm dưới”.

Nghiên cứu về khớp cắn liên quan đến toàn bộ hệ thống nhai, hiểu được mối liên hệ lẫn nhau giữa răng, mô nha chu, xương, khớp, cơ và hệ thống thần kinh trong khi hàm dưới di chuyển, cũng như là khi thực hiện chức năng bình thường. Nghiên cứu khớp cắn là điều cần thiết để thấu hiểu và đạt được những mục tiêu khi điều trị chỉnh nha.

NHƯNG THUẬT NGỮ THƯỜNG DÙNG

MÔN HÀM HỌC

Đây là ngành khoa học liên quan đến chuyển động của hàm dưới và tiếp xúc khớp cắn.

CẮN KHỚP RĂNG

Shaw định nghĩa cắn khớp răng là “tình trạng tĩnh trong đó các răng trên và răng dưới tiếp xúc đóng với nhau”

NHÃ KHỚP RĂNG

Harvey Stallard định nghĩa nhã khớp răng là “các răng tách biệt với khớp cắn; ngược với tình trạng nằm trong khớp cắn”

MÚI CHỊU

Múi răng khớp vào rãnh của răng đối diện được gọi là múi chịu. Múi trong của răng trên và múi ngoài của răng dưới được gọi là múi chịu.

MÚI CẮT

Múi ngoài của răng trên và múi trong của răng dưới được sử dụng để cắt thức ăn và được gọi là múi cắt.

KHỚP CẮN BÌNH THƯỜNG

Thế nào được xem là khớp cắn bình thường trong chỉnh nha, hay là khớp cắn hạng I Angle. Răng chìa khoá trong phân loại này là răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất. Múi ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên khớp vào rãnh ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới. Tuy nhiên, thậm chí với tương quan này, khi răng đầy đủ thì vẫn có sự bất hài hoà giữa tương quan hàm dưới hoặc khớp thái dương hàm với hàm trên.

Khớp cắn bình thường thường liên quan đến tiếp xúc mặt nhai, sự sắp xếp của các răng, cắn chìa, cắn phủ, sự sắp xếp và tương quan răng giữa các cung hàm và tương quan giữa răng với cấu trúc xương.

“Bình thường” đơn giản ngụ ý đến một tình trạng chung khi không có bệnh lý. Nó bao gồm cả những đặc điểm giải phẫu chấp nhận được cũng như khả năng thích ứng về mặt sinh lý.

Hình 1. Khớp cắn bình thường

KHỚP CẮN LÝ TƯỞNG

Khái niệm này chỉ đến sự lý tưởng về mặt thẩm mỹ lẫn sinh lý. Trong thời gian gần đây, người ta nhấn mạnh những tiêu chuẩn thẩm mỹ và giải phẫu đến mối quan tâm hiện tại về chức năng, sức khoẻ và sự thoải mái. Điều này ban đầu xảy ra do sự phát triển kiến thức về sinh lý chuyển động hàm và khớp thái dương hàm. Do đó, bây giờ khía cạnh quan trọng của khớp cắn lý tưởng bao gồm sự hài hoà về mặt chức năng và sự ổn định của hệ thống nhai và sự hài hoà của cơ thần kinh trong hệ thống nhai.

Hình 2. Khớp cắn lý tưởng, thẩm mỹ, thỏa mãn những đặc điểm về chức năng và cấu trúc lý tưởng.

KHỚP CẮN THĂNG BẰNG

Khớp cắn thăng bằng được cho là tồn tại khi có sự tiếp xúc đồng thời giữa các răng trên và răng dưới ở cả bên phải và bên trái, ở vùng răng trước lẫn răng sau khi hàm ở khớp cắn trung tâm.

KHỚP CẮN SINH LÝ

Khớp cắn ở một cá nhân vốn không có dấu hiệu bệnh lý về khớp cắn, thì được xem là một khớp cắn sinh lý. Khớp cắn sinh lý có thể không phải là khớp cắn lý tưởng nhưng nó không biểu hiện bất kỳ bệnh lý nào trong vùng mô xung quanh do sự sai lệch so với khớp cắn lý tưởng. Tại đây có kiểm soát đáp ứng thích nghi, đặc trưng bởi tăng hoạt động cơ tối thiểu, sự căng cơ có giới hạn đối với hệ thống.

CHẤN THƯƠNG KHỚP CẮN

Đây là khớp cắn được đánh giá là nguyên nhân của việc hình thành chấn thương hay rối loạn những cấu trúc nâng đỡ răng, cơ và khớp thái dương hàm. Hầu hết mỗi hàm răng có tiếp xúc sớm đều có tiềm năng gây chấn thương làm thay đổi tình trạng trương lực cơ và gây ra sự căng cơ. Tuy nhiên, tiêu chuẩn xác định liệu khớp cắn có chấn thương hay không vốn không phải ở chỗ răng ăn khớp như thế nào mà ở chỗ liệu nó có tạo nên bất cứ tổn thương nào hay không.

Hình 3. Những dẫn chứng về chấn thương khớp cắn

LIỆU PHÁP CẮN KHỚP

Đó là việc điều trị khớp cắn nhằm chống lại tương quan giữa các cấu trúc có liên quan đến tình trạng chấn thương khớp cắn.

NHỮNG KHÁI NIỆM VỀ KHỚP CẮN

Người ta đã giới thiệu nhiều khái niệm về khớp cắn. Một số khái niệm quan trọng bao gồm:

1. Angle 1887
2. Hellman 1921
3. Lucia 1962
4. Stallard và Stuart 1963
5. Ramford và Ash 1983

Những khái niệm này nhấn mạnh mức độ, tình trạng và đặc điểm chức năng khác nhau của khớp cắn. Không có cái nào có thể ứng dụng hoàn hảo cho bộ răng tự nhiên. Do một vài khái niệm cung cấp tương quan khớp cắn cụ thể với vị trí khớp, một số khác lại cung cấp cách thức cơ và thần kinh cơ thực hiện chức năng.

PHÂN LOẠI KHỚP CẮN

Có nhiều cách phân loại khác nhau được đề nghị, trong đó những cách phân loại quan trọng nhất là:

1. Dựa trên vị trí hàm dưới
2. Dựa trên mối tương quan giữa răng cối lớn thứ nhất vĩnh viễn
3. Dựa trên cách tổ chức khớp cắn
4. Dựa trên hình thái khớp cắn

CĂN CỨ VÀO VỊ TRÍ HÀM DƯỚI

Tương quan trung tâm

Đó là khớp cắn khi hàm dưới ở tương quan trung tâm.

Tương quan tâm được định nghĩa là mối tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới mà tại đó lồi cầu khớp với vị trí đĩa khớp mỏng nhất.

Vị trí này độc lập với vị trí tiếp xúc của răng và có thể nhận định được trên lâm sàng. Nó giới hạn chuyển động quay xung quanh trục ngang.

Vận động lệch tâm

Bao gồm chuyển động của hàm dưới ngoài vị trí khớp cắn trung tâm:

1. Vận động sang bên: có thể là bên trái hoặc bên phải. Nó được định nghĩa là tiếp xúc giữa các răng đối diện khi hàm dưới chuyển động sang phải hoặc trái so với mặt phẳng đứng dọc giữa.
2. Vận động ra trước: là khớp cắn của răng khi hàm dưới đưa ra trước.
3. Vận động lui sau: là khớp cắn của răng khi hàm dưới lùi ra sau.

CĂN CỨ VÀO TƯƠNG QUAN RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT

Tuỳ thuộc vào mối tương quan theo chiều trước sau của hàm, Edward H Angle chia khớp cắn thành 3 loại:

1. Loại I

Tương quan răng mà trong đó có tương quan theo chiều trước sau bình thường, tức có sự ăn khớp đúng giữa răng cối lớn hàm trên và răng cối lớn hàm dưới (chen chúc, xoay hoặc răng ăn khớp sai có thể hiện diện ở những vùng khác trên cung răng).

Hình 4.A. Tương quan răng cối hạng I theo Angle

2. Hạng II

Tương quan răng trong đó cung răng hàm dưới nằm về phía sau so với cung răng hàm trên ở một bên hay cả hai bên, được xác định bằng tương quan răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất.

Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới nằm về phía xa so với răng cối lớn thứ nhất hàm trên.

Loại này được chia làm hai chi nhỏ:

Chi 1: Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới nằm về phía xa so với răng cối lớn thứ nhất hàm trên ở cả hai bên, cung hàm trên hẹp, nhô răng cửa hàm trên và tăng độ cắn chìa.

Chi 2: Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới nằm về phía xa so với răng cối lớn thứ nhất hàm trên ở cả hai bên, cung hàm trên bình thường hoặc có hình vuông, lùi răng cửa giữa hàm trên, răng cửa bên hàm trên lệch về phía ngoài, cắn sâu.

Subdivision: sai khớp cắn một bên, phải hoặc trái, vị trí lùi về phía xa của xương hàm dưới.

Hình 4.B. Tương quan răng cối hạng II theo Angle

3. Hạng III

Tương quan răng trong đó cung hàm dưới nằm về phía trước so với cung hàm trên ở một hoặc cả hai bên hàm. Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới nằm về phía gần so với răng cối lớn hàm trên và các răng cửa hàm dưới có thể bị cắn chéo.

Subdivision: phải hoặc trái, chẳng hạn tương quan răng cối lớn nói trên chỉ có một bên.

Hình 4.C. Tương quan răng cối hạng III theo Angle

4. Hạng IV: tương quan răng trong đó tương quan khớp cắn của các cung răng hiện diện những tình trạng khác nhau với khớp cắn xa ở một bên và khớp cắn gần ở bên còn lại. Thuật ngữ này hiện nay không còn dùng nữa.

DỰA TRÊN CÁCH TỔ CHỨC KHỚP CẮN

1. Hướng dẫn răng nanh: trong chuyển động sang bên, chỉ có phần răng nanh là tiếp xúc với nhau. Điều này dẫn đến nhả khớp toàn bộ răng sau, tức là bên làm việc lẫn bên cân bằng. Điều này là do hàm dưới di chuyển khỏi vị trí khớp cắn trung tâm. Tại đây đỉnh của răng nanh dưới trượt dọc theo mặt trong của răng nanh trên.
2. Khớp cắn bảo vệ lẫn nhau: sắp xếp khớp cắn trong đó răng sau ngăn ngừa sự tiếp xúc quá mức của các răng trước khi chúng lồng múi tối đa. Tương tự vậy, răng trước làm nhả khớp răng sau khi hàm dưới chuyển động.
3. Hướng dẫn chức năng nhóm: nhiều răng giữa hàm trên và hàm dưới tiếp xúc nhau trong vận động sang bên; khi có sự tiếp xúc đồng thời của vài răng, lực nhai được phân phối cho cả nhóm.

Hình 5. A đến D: sự bảo vệ lẫn nhau của khớp cắn. Nhìn từ mặt phẳng trán khi răng cối lớn ở khớp cắn trung tâm (A), trong vận động sang bên, có tiếp xúc ngoài – đến -ngoài ở bên làm việc và nhã khớp nên không làm việc (B), khớp cắn trung tâm nhìn từ phía bên (C), và khi đưa hàm ra trước, chỉ có răng cửa hàm trên và hàm dưới tiếp xúc nhau.

DỰA TRÊN HÌNH THÁI KHỚP CẮN

Có hai loại:

1. Múi vào khoảng tiếp cận hoặc gờ bên

Sự phát triển của khớp cắn có thể dẫn đến múi tiếp khớp vào hố rãnh và sự tiếp khớp của một múi khác trên cùng răng đó vào khoảng tiếp cận của hai răng đối diện. Đây là tương quan khớp cắn giữa một răng với hai răng.

Hình 6. A. Sắp xếp múi vào khoảng tiếp cận hoặc răng với hai răng

2. Múi khớp với trũng mặt nhai

Sự phát triển và tăng trưởng của bộ máy nhai dẫn đến hầu hết hoặc tất cả các múi chịu khớp vào vị trí trũng. Quan hệ múi – trũng thường tạo nên sự ăn khớp giữa các múi của một răng với trũng của chỉ một răng đối diện. Điều này gọi là tương quan răng – một răng.

Hình 6. B. Sắp xếp múi – trũng hoặc răng với răng

Sự sắp xếp múi – trũng, răng – răng có một số ưu điểm riêng biệt so với sắp xếp múi – khoảng tiếp cận.

Bảng 1. Ưu điểm của sắp xếp múi – trũng so với sắp xếp múi – khoảng tiếp cận

i.                    Lực được phân bố trực tiếp theo trục dọc của răng ii.                 Sự sắp xếp này làm cung răng ổn định hơn, giảm khuynh hướng di chuyển răng iii.               Khả năng mắc thức ăn ở khoảng tiếp cận giảm.

MỐI LIÊN HỆ GIỮA TƯƠNG QUAN TÂM VÀ KHỚP CẮN TRUNG TÂM

Trung tâm là một tính từ được sử dụng để mô tả vị trí khớp cắn hoặc tương quan với những ý nghĩa cụ thể riêng.

Tương quan tâm là mối liên hệ xương – xương của các răng trên và răng dưới với nhau khi lồi cầu hàm dưới nằm trong hõm khớp. Một khi tương quan tâm được tái lập, khớp cắn trung tâm có thể được xây dựng trùng với nó.

Có sự nhầm lẫn là do thực tế ở nhiều người, khớp cắn trung tâm của bộ răng tự nhiên không trùng với tương quan tâm của hai hàm. Điều này có thể được xem là sai khớp cắn nhẹ vốn có thể gây hại cho những cấu trúc nha chu hoặc không. Tuy nhiên, khi tuổi càng lớn, khả năng hồi phục lực của mô trong cơ thể mất đi, nguy cơ tổn thương mô nha chu tăng lên.

Tương quan tâm phải được ghi lại chính xác để đưa khớp cắn trung tâm về trùng với vị trí này.

Sự cản trở răng tự nhiên ở tương quan tâm khởi phát những đáp ứng hướng xương hàm dưới thay đổi vị trí tiếp xúc cắn khớp vào khớp cắn trung tâm. Chuyển động bản năng được tạo thành do việc đưa răng vào khớp cắn trung tâm tạo nên trí nhớ bản thể cho phép xương hàm dưới quay về vị trí này, thường không có cản trở nào ở răng. Do đó, khi răng tự nhiên bị nhổ hoặc mất đi những thụ thể khởi phát những chuyển động bản năng này thì vị trí của xương hàm dưới bị mất đi hoặc bị phá bỏ. Vì vậy, những bệnh nhân mất răng không thể kiểm soát chuyển động của xương hàm dưới hoặc tránh tiếp xúc răng không đúng ở tương quan tâm, theo cách tương tự như ở những bệnh nhân có răng.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA TƯƠNG QUAN TÂM TRONG CHỈNH NHA

Chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị cần được thực hiện thông qua việc đánh giá khớp cắn khi hàm dưới ở tương quan tâm, nghĩa là vị trí cơ xương tự nhiên của lồi cầu trong hõm khớp, nhằm đạt được tương quan xương hàm trên – hàm dưới và tương quan răng trong ba mặt phẳng không gian.

Nếu như bỏ qua điều này có thể dẫn đến chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị không đúng trường hợp sai khớp cắn thật sự cũng như kết quả không thuận lợi.

Ví dụ: trong trường hợp sai khớp cắn hạng III giả, đôi lúc có thể chẩn đoán sai là sai khớp cắn hạng III thật, dẫn đến tiên lượng kết quả kém, hoặc cắn chéo múi răng, ở tương quan tâm. Vì vậy, thay đổi vị trí hàm dưới hai bên về tương quan tâm là điều bắt buộc đầu tiên khi thăm khám. Thường thì các mẫu hàm được mài và phim cephalometrics mặt bên được chụp ở khớp cắn trung tâm vì sẽ rất khó khăn khi thực hiện những điều trên ở tương quan tâm.
Do đó, trong quá trình lên kế hoạch điều trị, chúng ta phải xem xét bất kỳ sự bất cân xứng nào hiện diện. Hơn nữa, trong mỗi cuộc hẹn, bệnh nhân phải được theo dõi ở tương quan tâm để thực hiện những liệu pháp cơ học nhằm cuối cùng có thể hướng dẫn hoàn thành khớp cắn chức năng ở tình trạng lý tưởng. Nếu không giám sát bằng cách này, việc điều trị có thể hoàn thành với hàm dưới ở khớp cắn trung tâm. Điều này sau đó có thể gây chấn thương khớp cắn hoặc rối loạn khớp thái dương hàm.
NHỮNG ĐƯỜNG CONG BÙ TRỪ
ĐƯỜNG CONG SPEE

Đây là đường cong theo chiều trước – sau của mặt phẳng nhai, bắt đầu từ đỉnh của răng nanh hàm dưới và đi qua các đỉnh múi của răng cối nhỏ và răng cối lớn giống như một cung liên tục xuyên qua lồi cầu (xem hình minh hoạ bên dưới). Nếu đường cong này được mở rộng ra thì sẽ tạo nên một vòng tròn với đường kính khoảng 4 inch.

Hình 7. Đường cong Spee

ĐƯỜNG CONG WILSON

Là đường cong tiếp xúc với đỉnh múi ngoài và múi trong của răng sau hàm dưới. Đường cong Wilson nằm giữa hai cung hàm. Nó được tạo thành do sự nghiêng trong của các răng sau hàm dưới.

Tác dụng của đường cong Wilson:

1. Răng song song với hướng của cơ chân bướm trong giúp có sức đề kháng tối ưu đối với lực nhai
2. Múi ngoài cao lên giúp tránh thức ăn vượt qua bản nhai.

Hình 8. A. Một đường cong được vẽ từ răng cối lớn thứ ba (của sọ)

Hình 8. B. Những đường cong trên răng cối lớn thứ nhất và thứ hai của hàm dưới. Lưu ý rằng càng về phía xa, đường cong phẳng hơn (các đường cong dễ hiểu là được phóng lớn ra)

ĐƯỜNG CONG MONSON

Là sự mở rộng của đường cong Spee và đường cong Wilson đến tất cả các múi răng và rìa cắn răng cửa.

SÁU CHÌA KHÓA KHỚP CẮN CỦA ANDREW

CHÌA KHÓA THỨ NHẤT

Tương quan răng cối lớn: Tương quan răng cối lớn nên như sau: mặt xa của gờ bên xa răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc và ăn khớp với mặt gần của giờ bên gần răng cối lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới. Thứ hai, múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên nằm trong rãnh giữa múi gần và múi giữa của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới. Ngoài ra, múi trong gần của răng cối lớn thứ nhất hằm trên nằm trong trũng giữa của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới.

Hình 9. A. Chìa khóa thứ I – Tương quan răng cối lớn

CHÌA KHÓA THỨ HAI

Độ nghiêng gần xa của thân răng, còn gọi là “tip” gần xa. Ở bộ răng có khớp cắn bình thường, phần nướu của trục răng (trục răng là đường chia đôi thân răng lâm sàng theo chiều gần xa hay đường đi qua phần lồi nhất của mặt ngoài răng) của mỗi răng nằm về phía xa so với mặt mặt nhai của trục răng. Góc độ nghiêng của mỗi răng khác nhau.

Hình 9. B. Chìa khóa thứ II – Độ nghiêng gần xa của răng

CHÌA KHÓA THỨ BA

Độ nghiêng ngoài trong của thân răng, “torque”. Độ nghiêng ngoài trong của thân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và đường thẳng tiếp tuyến giữa mặt ngoài thân răng lâm sàng. Thân răng cửa hàm trên có phần rìa cắn mặt ngoài nằm về phía ngoài so với phần nướu của thân răng lâm sàng. Ở tất cả các thân răng khác, phần mặt nhai của mặt ngoài nằm về phía trong so với phần nướu. Ở các răng cối lớn hàm trên, thân răng lâm sàng nghiêng trong hơi rõ hơn so với răng nanh và răng cối nhỏ. Ở hàm dưới, các răng sau có độ nghiêng trong tăng dần lên.

Hình 9. C. Chìa khóa thứ III – Độ nghiêng ngoài trong

CHÌA KHÓA THỨ TƯ

Không có răng xoay trên cung hàm. Nếu răng bị xoay, một răng cối lớn hoặc răng cối nhỏ sẽ chiếm khoảng nhiều hơn so với bình thường. Một răng cửa bị xoay có thể chiếm ít khoảng hơn bình thường.

Hình 9. D. Chìa khóa thứ IV – Không có răng xoay

CHÌA KHÓA THỨ NĂM

Các răng tiếp xúc chặt chẽ với nhau. Trong trường hợp không có bất thường gì chẳng hạn như không có sự sai biệt về kích thước răng thì các điểm tiếp xúc nên chặt chẽ.

Hình 9. E. Chìa khóa thứ V – Các răng tiếp xúc tốt với nhau.

CHÌA KHÓA THỨ SÁU

Đường cong Spee: một đường cong Spee phẳng đảm bảo cho sự ổn định của khớp cắn. Nó được vẽ từ múi cao nhất của răng cối lớn thứ hai hàm dưới đến răng cửa giữa hàm dưới, không có đường cong Spee nào sâu hơn 1.5mm mà được chấp nhận như là một điểm đứng vững ổn cả.

Hình 9. F. Chìa khóa thứ VI – Đường cong Spee phẳng

—

Nguồn: Gurkeerat Singh (2007), “Textbook of Orthodontics“, 2nd edition, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd

Biên dịch: BS Lương Quỳnh Tâm

—

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

• Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
• Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
• Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha
• Chỉnh nha căn bản:  https://www.facebook.com/chinhnhacanban
• Chuyên trang nội nha:  https://www.facebook.com/endoforall
• Chẩn đoán hình ảnh nha khoa – Chuyên trang:  https://www.facebook.com/docxquangnhakhoa