GIỚI THIỆU

Tất cả các thủ thuật phẫu thuật kết hợp với chỉnh nha cần lên kế hoạch cẩn thận. Phân tích chi tiết trên lâm sàng, x quang và mẫu hàm cần thiết cho hầu hết các thủ thuật nếu muốn đạt được một kết quả ổn định và tiên đoán được.

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI CHỈNH NHA

Một số quy trình phẫu thuật có thể được thực hiện như là một phần của kế hoạch điều trị chỉnh nha toàn diện. Vai trò của can thiệp phẫu thuật là để:

  1. Tạo điều kiện sửa chữa sai khớp cắn bằng kỹ thuật chỉnh nha
  2. Giúp ổn định kết quả sau điều trị chỉnh nha
  3. Ngăn ngừa tái phát

Những thủ thuật này không mang lại những thay đổi về cách thức ăn khớp của răng.

PHẪU THUẬT MÔ MỀM

CẮT THẮNG MÔI

Chỉ định

Khi khe thưa ở giữa bị gây ra bởi một thắng môi dày, ngắn, dạng sợi dính vào nhú nướu. Đôi khi thắng môi có thể chèn vào giữa vùng đường khớp giữa hàm trên ở mặt khẩu cái.

Cắt bỏ thắng môi thường được thực hiện chỉ sau khi việc mọc răng cửa bên và răng nanh vĩnh viễn không đóng được khe thưa ở giữa. Nó có thể được thực hiện trước hoặc sau khi điều trị chỉnh nha bằng khí cụ để điều chỉnh răng cửa giữa.

Kỹ thuật

Mục tiêu của cắt thắng môi là loại bỏ mô sợi giữa các chân răng cửa giữa để không cản trở việc đóng khe giữa các răng này bằng khí cụ.

Gây tê tại chỗ hai bên thắng môi và phụ tá kéo môi ra ngoài và tới trước khi tạo áp lực vào mặt bên, do đó giúp giảm chảy máu. Dùng dao số 15 cắt xuống xương lên hai bên của thắng môi, đi vào giữa răng và xung quanh nhú răng cửa. Dùng cây bóc tách nha chu nạo từ xương mặt trong và vùng giữa các răng. Điều này làm tách thắng môi ra, chỉ còn giánh ở môi và đầu tận cùng phía trước. Sau đó cắt thắng và đóng vết thương sau khi làm sạch tất cả mô sợi từ xương.

Khiếm khuyết còn lại từ nướu được bao phủ mô nha chu. Cắt chỉ sau 7 ngày.

img79

Hình 1. Kỹ thuật cắt thắng môi

img80

Hình 2. A và B. Thắng môi dày: (A) nhìn từ trước, (B) nhìn từ mặt nhai

img88

Hình 2. C đến E. (C) giữ thắng bằng forcep trước khi cắt, (D) sau khi cắt mô, (E) lành thương sau khi cắt thắng môi 7 ngày.

img89

Hình 3. A và B. (A) thắng môi dày, (B) giữ thắng môi bằng kềm kẹp mạch máu.

img90

Hình 3. C và D. (C) tổn thương sau khi cắt thắng, (D) khâu gần phía môi, phần dưới được đắp bằng băng nha chu.

CẮT THẮNG LƯỠI

Lưỡi dính

Dải mô nối lưỡi với sàn miệng được gọi là thắng lưỡi. Thường thắng lưỡi này ngắn, dày hoặc chặt hoặc có thể kéo dài rất xa dọc theo lưỡi hoặc nướu. Một thắng lưỡi dày, lớn hoặc chặt bất thường có thể giới hạn nghiêm trọng sự chuyển động của lưỡi và tình trạng này được gọi là “lưỡi dính”. Tỉ lệ lưỡi dính khoảng 4.8 %. Thường gặp ở nam nhiều hơn (3:1).

Triệu chứng

Trẻ em có thể gặp khó khăn trong việc bú sữa khi còn là trẻ sơ sinh và sau đó có thể phát triển chậm. Bệnh nhân không thể dọn sạch thức ăn từ trần khẩu cái và từ rãnh môi má. Đôi khi có thể phát triển những bất thường ở răng cửa hàm dưới. Một số bệnh nhân có thể bị cắn hở vì lực kéo của thắng lưỡi lên hàm và đẩy lưỡi. Ở bệnh nhân mất răng có thể cản trở sự bám dính của hàm giả, gây dịch chuyển hàm mỗi khi lưỡi di chuyển.

img104

Hình 4. (A) dính lưỡi, (B) răng cửa dưới bất thường do “lưỡi dính”

Đặc điểm lâm sàng

Lưỡi có hình trái tim khi nâng lưỡi lên. Bệnh nhân không thể kéo dài lưỡi đến một điểm và bị cong xuống khi kéo lưỡi ra trước. Khoảng cách kéo dài lưỡi ngắn bất thường thì cần chỉ định phẫu thuật cắt thắng lưỡi.

img105

Hình 4. (C) lưỡi có hình trái tim khi nâng lưỡi lên

Điều trị

Cắt thắng lưỡi được thực hiện bằng dao mổ hoặc laser CO2. Nhà phẫu thuật cắt thắng hoặc thực hiện tạo hình chữ Z để tăng tính di động của lưỡi. Khi thực hiện bằng laser, phẫu thuật ít chảy máu hơn, không cần khâu và thường ít gây khó chịu cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Thủ thuật có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, đôi khi cần thuốc an thần tiêm tĩnh mạch. Trẻ quá nhỏ có thể cần gây mê toàn thân.

img118

Hình 4. (D) phẫu thuật cắt thắng lưỡi

img119

Hình 4. (E) tạo hình chữ Z cho thắng lưỡi

CẮT SỢI XUNG QUANH RĂNG

Chỉ định

Người ta thường cho rằng vị trí ổn định của răng trên cung hàm sau di chuyển răng trong chỉnh nha chỉ có thể đạt được khi mô liên kết của nướu đã tích nghi với môi trường mới. Các sợi nướu trên mào xương ổ của răng được di chuyển bằng chỉnh nha bị căng và trải qua quá trình tái thích nghi rất chậm. Sức kéo của các sợi này là tác nhân chính gây tái phát. Nếu những sợi trên mào xương được cắt và lành thương khi răng được giữ đúng vị trí thì sẽ giảm đáng kể tái phát do các sợi đàn hồi nướu. Tái bám dính của các sợi này ở vị trí thư giãn mới trên bề mặt chân răng giúp ổn định răng ở vị trí mới. Thủ thuật này hiệu quả khi kiểm soát tái phát của răng được chỉnh xoay.

Kỹ thuật

Kỹ thuật Edward: cắt các sợi quanh mào xương ổ răng (CSF) dưới gây tê tại chỗ, dùng dao số 11 đi qua rãnh nướu đến mào xương ổ răng. Đường cắt được thực hiện ở mặt bên mỗi bên răng bị xoay và dọc theo đường viền nướu mặt ngoài hoặc mặt trong. Không cần băng nha chu và bệnh nhân chỉ thấy hơi khó chịu nhẹ sau thủ thuật.

img133

Hình 5. Kỹ thuật cắt

Kỹ thuật thay thế: dưới gây tê tại chỗ, một đường cắt được thực hiện ở chính giữa của gai nướu tách nó ra từ bên dưới đường viền nướu 1-2mm dưới chiều cao xương mặt ngoài và mặt trong.

Các thủ thuật này được thực hiện vào cuối giai đoạn hoàn tất trong điều trị chỉnh nha. Sau thủ thuật, răng được giữ yên thẳng hàng cho đến khi quá trình lành thương xảy ra trong một vài tuần.

BỘC LỘ RĂNG NGẦM

(Ví dụ: răng nanh)

Một răng nanh chưa mọc có thể cần phẫu thuật bộc lộ nếu:

  1. Không có dấu hiệu mọc răng sau 12 tuổi.
  2. Có đủ khoảng trên cung hàm hoặc có thể tạo khoảng bằng chỉnh nha hoặc bằng cách nhổ răng khác.
  3. Có đường mọc răng không bị cản trở bởi những răng khác.
  4. Chóp răng nanh có thể đóng bình thường sau khi mọc. Điều này sẽ xảy ra nếu răng mọc qua vị trí mà bình thường chóp răng nanh nằm ở đó.
  5. Chân răng trên phim X quang không cong.

Kỹ thuật

Dưới gây tê tại chỗ hoặc toàn thân, thực hiện vết rạch hình chữ thập trên vị trí ước tính của thân răng chưa mọc. Bốn vạt hình tam giác được bóc tách và sau khi xác định vị trí thân răng thì cắt vạt. Dùng một cây đục sắc bén và áp lực từ bàn tay để loại bỏ phần xương phủ bên trên. Bộc lộ đỉnh múi, cingulum và phần nhô phía gần và xa của thân răng. Xương xung quanh được đục cẩn thận để tạo ra một khoang nông (tạo hố). Cần thận trọng để bảo tồn niêm mạc phía trong và ngoài và xương để đường viền nướu không bị tụt cao lên khi mọc răng. Khoang được băng bằng gòn tẩm với eugenol oxide kẽm dạng hồ bột trong 10-14 ngày. Một mũi khâu đệm nhằm lưu giữ phần băng này. Có thể gắn mắc cài tại thời điểm bộc lộ răng hoặc sau đó nhằm hỗ trợ kéo răng mọc.

Một thủ thuật tương tự như trên có thể được áp dụng để bộc lộ răng cối lớn vĩnh viễn thứ hai. Vạt có hình tam giác, với đáy rộng. Răng cối lớn thứ ba có thể bộc lộ thấy được trong cùng vị trí đó nếu như mong muốn.

img150

Hình 6. (A) Kỹ thuật bộc lộ răng nanh

img156

Hình 6. (B) Bộc lộ hai bên răng nanh ngầm hàm trên

img157

Hình 6. (C) Răng nanh được bộc lộ vào kéo vào cung răng

img158

Hình 6. (D) Bộc lộ răng cối lớn thứ hai hàm dưới bên phải mọc ngầm, quan sát được răng cối lớn thứ ba.

THỦ THUẬT TRÊN MÔ CỨNG

TẠO KHOẢNG BẰNG NHỔ RĂNG

Tạo khoảng bằng nhổ răng (chẳng hạn như răng khoẻ mạnh bình thường, răng ngầm, răng sữa chưa rụng)

Chỉ định

Răng khoẻ mạnh bình thường: nhổ răng khoẻ mạnh đã mọc được lên lịch như một phần của kế hoạch điều trị chỉnh nha tổng thể để tạo khoảng. Nhổ các răng kết hợp khác nhau được quyết định sau khi hoàn tất quá trình chẩn đoán. Tuy nhiên, thường thì nhổ răng cối nhỏ hoặc răng cối lớn đối xứng để tránh làm thay đổi đường giữa.

Răng mọc dưới mức khớp cắn: Chín phần trăm trẻ em trong độ tuổi từ 3 đến 12 tuổi có một hoặc nhiều hơn răng cối lớn mọc dưới mức khớp cắn. Nguyên nhân vẫn chưa rõ nhưng tình trạng này có tính gia đình và gặp phổ biến hơn ở một số nhóm dân tộc. Răng vĩnh viễn thay thế thường bị thiếu hoặc các răng này có thể bị cứng khớp. Chỉ định nhổ răng để chỉnh nha nếu việc làm đều những răng kế cận bị xáo trộn.

Răng sữa tồn tại lâu nên được nhổ đi nếu:

  1. Có lung lay
  2. Có răng vĩnh viễn thay thế nhưng mọc sai chỗ và có thể dùng lực chỉnh nha để đưa vào đúng khớp cắn.
  3. Khoảng trống được tạo ra có thể đóng được khi sửa chữa chen chúc

img182

Hình 7. Răng sữa tồn tại lâu làm thay đổi vị trí răng cửa vĩnh viễn đang mọc

Kỹ thuật

Tất cả các thủ thuật nhổ răng nên được thực hiện nhẹ nhàng, cẩn thận nhất có thể để bảo tồn xương mặt ngoài và mặt trong. Việc mất xương ổ răng có thể ngăn răng có vị trí lý tưởng sau chỉnh nha. Khi nhổ răng cối nhỏ, dùng lực kéo xuống liên tục trong khi lay răng, sẽ ngăn việc gãy các chân răng mảnh. X quang trước điều trị hữu ích cho việc lập kế hoạch và thực hiện nhổ răng.

Răng mọc dưới mức khớp cắn thường bị cứng khớp trong xương và có thể phải dùng mũi khoan để cắt.

LOẠI BỎ CẢN TRỞ MỌC RĂNG

(Chẳng hạn, răng dư, u răng)

Răng dư thường được nhổ vì:

  1. Ở vùng phía trước hàm trên, răng dư có thể cản trở việc mọc răng cửa
  2. Có thể tạo áp lực lên chân răng và dẫn đến làm sai vị trí những răng cạnh đó
  3. Nếu mọc, có thể gây chen chúc trong cung hàm và có thể gây những biến chứng nha chu
  4. Có thể có một nang đi kèm

img197

Hình 8. (A) Nhổ răng dư ở vùng răng cối nhỏ, và dùng khí cụ cố định để sắp đều lại răng. Lưu ý có sự cải thiện của mô nha chu.

U răng có thể là phức hợp hoặc hỗn hợp và thường được chẩn đoán vô tình trên X quang chỉ khi chúng làm cho răng mọc trễ hoặc răng vĩnh viễn mọc sai vị trí nhiều. Sưng có thể là một phát hiện có liên quan. Sau khi được phát hiện, một u răng nên được loại bỏ ngay khi có thể mà không làm tổn hại những răng kế cận hoặc mầm răng.

img198

Hình 8. (B) U răng ngăn sự mọc của răng nanh vĩnh viễn hàm trên

img207

Hình 8. (C) U răng được lấy bỏ cùng với răng nanh sữa tồn tại lâu trên cung hàm

Kỹ thuật

Tuỳ thuộc vào vị trí của răng mà sử dụng phương pháp mặt ngoài hay mặt trong để nhổ răng dư. Phim X quang trước phẫu thuật là rất cần thiết để xác định vị trí. Lật vạt như cách thông thường, loại bỏ xương và lấy răng ra với bằng áp lực tối thiểu tránh tổn thương răng cạnh bên. Nếu chân răng cong, tốt nhất là cắt răng và nhổ từng mảnh răng ra.

U răng hỗn hợp có một bao sợi, giúp việc loại bỏ dễ dàng hơn. U răng phức hợp lớn có bề mặt không đều, dính vào xương khiến việc loại bỏ khó khăn. Với trường hợp này cần cắt xương xung quanh cẩn thận.

NHỔ RĂNG NGẦM (Chẳng hạn răng nanh)

Chỉ định

Răng nanh mọc ngầm được chỉ định nhổ nếu:

  1. Răng mọc lạc chỗ
  2. Răng kế cận có tiếp xúc tốt, chẳng hạn răng cửa bên và răng cối nhỏ
  3. Nó tạo áp lực lên chân răng cạnh nó dẫn đến tiêu chân răng hoặc răng mọc sai chỗ
  4. Có bệnh lý liên quan đến răng nanh mọc ngầm

Kỹ thuật

Vị trí của răng ngầm được xác định trước phẫu thuật bởi phim X quang. Dùng phương pháp thay đổi vị trí ống chụp phim của Clark để xác định răng nằm ở phía má hay phía khẩu cái. Răng cửa bên và răng cối nhỏ thứ nhất còn sống tuỷ hay có bị lung lay không cũng cần được xác định trước phẫu thuật. Trong trường hợp thủ thuật có nguy cơ làm chết tuỷ hoặc lung lay những răng này thì cần chỉ định điều trị tuỷ và nẹp các răng liên quan lại. Lật vạt mặt ngoài hoặc mặt trong để tiếp cận răng nanh ngầm. Loại bỏ xương bên trên bằng mũi khoan hoặc cây đục hình liềm để bộc lộ hoàn toàn thân răng bao gồm cả đỉnh múi nếu như thực hiện mà không có nguy cơ làm tổn thương những răng kế cận. Răng bây giờ có thể được nhổ nếu hình dạng chân răng cho phép cây nạy Warwick-James đặt vào phía gần. Nếu thân răng ngầm thì răng nanh nên được cắt ra và nhổ từng mảnh để tránh làm tổn thương chân các răng kế cận. Đóng vết thương bằng mũi khâu rời. Máng nhựa mặt trong có thể được mang để nâng đỡ vạt mặt trong sau phẫu thuật.

img224

Hình 9. A đến F. Nhổ răng nanh ngầm phía khẩu cái

NHỔ MẦM RĂNG KHÔN

Chỉ định

Một số bác sĩ chỉnh nha tin rằng chen chúc răng cửa hàm dưới là do răng cối lớn thứ ba hàm dưới không mọc lên được. Vì vậy, ở trẻ có biểu hiện rõ rệt bất cân xứng về kích thước răng và kích thước cung hàm thì cần tiến hành nhổ mầm răng cối lớn thứ ba ở tuổi 7-9 tuổi hoặc lúc 16 tuổi khi các chân răng được hình thành một phần ba. Một ca phẫu thuật ở tuổi này đơn giản và ít sưng, đau, nhiễm trùng v.v… Ngoài ra, răng cối lớn thứ ba được nhổ trước khi nó ảnh hưởng đến mô nha chu của răng cối lớn thứ hai hoặc gây chen chúc trong cung răng dưới.

Kỹ thuật

Kỹ thuật của Bowdler Henry: cắt phía bên (1969). Dưới gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng, rạch một đường hình chữ S mở rộng ở vùng sau răng cối và lật vạt. Dùng mũi khoan xương tròn tạo một loạt các lỗ theo chiều ngang trên vị trí mầm răng. Sau đó dùng mũi khoan đó tạo một vết cắt theo chiều dọc ở bờ trước. Một đường cắt thứ hai qua xương mặt ngoài ở đầu phía sau với một góc 45o so với hàng các lỗ được khoan. Dùng cây đục tạo đường viền cửa sổ mặt ngoài, phá vỡ và loại bỏ cửa sổ xương này. Thân răng khôn nên được quan sát thấy trong nang của nó. Lấy mầm răng bằng cây nạy Warwick-James. Làm sạch vết thương và khâu bằng chỉ silk 3-0 hoặc Vicryl.

img236

Hình 10. A đến F. Kỹ thuật cắt phía bên của Bowdler Henry

THỦ THUẬT CẮT XƯƠNG VỎ GIỮA CÁC RĂNG

Chỉ định

Thủ thuật này thường được thực hiện trên các răng trước hàm trên ở người trẻ khi thời gian mang khí cụ chỉnh nha cần được rút ngắn. Một hoặc nhiều răng có thể được di chuyển nhanh trong chỉnh nha nếu như thực hiện cắt xương vỏ giữa các răng được thực hiện trước khi mang khí cụ.

Kỹ thuật

Lật vạt rộng ở mặt ngoài và mặt trong dưới gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ, để bộc lộ xương vỏ mặt ngoài và mặt trong của răng. Các vết cắt theo chiều dọc có chiều rộng đã được xác định trước được thực hiện bằng mũi khoan ở cả hai bên mỗi răng đi xoa xương vỏ song song và không chạm vào chân răng. Điểm kết thúc của những đường cắt này được nối lại bởi những đường cắt ngang qua xương vỏ, vì vậy các răng cần điều chỉnh chỉ được nâng đỡ bởi xương xốp. Đặt lại vạt và khâu. Sau 2-3 ngày, có thể gắn khí cụ chỉnh nha và đạt được di chuyển răng nhanh. Cần mang hàm duy trì 6 tháng để ổn định kết quả.

img246

Hình 11. Thủ thuật cắt xương vỏ giữa các răng trước

CẤY CHUYỂN RĂNG (Chẳng hạn răng nanh)

Chỉ định

Cấy chuyển răng tự thân thường được thực hiện đối với răng nanh hàm trên bị sai vị trí khi có đủ khoảng trống trên cung hàm. Nó thường được thực hiện ở những người trẻ tuổi có xương đàn hồi và răng nanh có thể được nhổ với tổn thương tối thiểu ở mô nha chu.

CẮT XƯƠNG ĐỂ NONG NHANH KHẨU CÁI

Chỉ định

Người trưởng thành có xương hàm trên hẹp. Nong nhanh khẩu khái không thể thực hiện chỉ bằng khí cụ chỉnh nha ở những bệnh nhân này vì đường khớp giữa và bên của xương hàm trên đã hợp nhất.

Kỹ thuật

Một thiết bị nong có vít được gắn trước khi phẫu thuật và sau đó cắt xương vỏ ở thành xương hai bên. Đường khớp giữa cũng được cắt qua một đường cắt dọc. Kích hoạt vít và nong hàm trên được thực hiện hằng ngày cho đến khi hoàn tất. Thời gian ổn định là 6 tuần để xương tái thiết lập lại.

img259

Hình 12. Kỹ thuật cắt xương để nong nhanh khẩu cái

NHỔ RĂNG TUẦN TỰ

Kỹ thuật nhổ răng sữa theo kế hoạch phụ thuộc vào sự tăng trưởng của hàm và sự mọc răng vĩnh viễn nhằm mang lại những thay đổi trong khớp cắn. Bệnh nhân có thể không cần điều trị chỉnh nha trong tương lai hoặc thời gian điều trị được rút ngắn.

Nguồn: Gurkeerat Singh (2007), “Textbook of Orthodontics“, 2nd edition, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd

Biên dịch: BS Lương Thị Quỳnh Tâm

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

Bình luận

BS Lương Thị Quỳnh Tâm

https://www.facebook.com/nhap.mon.chinh.nha/

Leave a Reply