X QUANG TRONG MIỆNG
Phim tia X cũng cung cấp thông tin có giá trị như một vài thử nghiệm nên đôi lúc bác sĩ đưa ra chẩn đoán xác định dựa hoàn toàn việc phân tích trên phim X-quang. Tuy nhiên, hình ảnh trên phim chỉ nên sử dụng như một dấu hiệu, cung cấp những manh mối quan trọng trong việc tìm ra chẩn đoán. Khi nó không đi đôi với bệnh sử, khám lâm sàng và thử nghiệm thì việc sử dụng một mình X-quang có thể dẫn đến hiểu sai về tình trạng bình thường hoặc bệnh lý của răng. Do kế hoạch điều trị cuối cùng sẽ dựa trên kết quả chẩn đoán nên có nguy cơ điều trị sai nhiều nếu chỉ đựa trên X-quang để đưa ra chẩn đoán. Bác sĩ không nên để bệnh nhân phơi nhiễm phóng xạ nhiều nếu không cần thiết, thông thường hai phim từ các góc chụp khác nhau là đủ. Nhưng trong trường hợp ngoại lệ, đặc biệt khi việc chẩn đoán khó khăn, có thể cần chụp nhiều phim để xác định xem liệu có hiện diện nhiều chân răng, nhiều ống tuỷ, nội tiêu, miếng trám sai, nứt chân răng, mức độ trưởng thành của chân răng và sự phát triển của chóp răng.
Hình ảnh X-quang bệnh lý nội nha đôi lúc cũng mang tính chủ quan nhiều. Theo nghiên cứu của Goldman và cộng sự, khi tổn thương được đánh giá bởi hai chuyên gia nội nha, ba sinh viên năm thứ hai và một trợ lý giáo sư thì chỉ có 50% trường hợp bệnh lý là đánh giá được trên X-quang. Bên cạnh đó, khi tổn thương được đánh giá lại sau đó vài tháng thì chỉ có 75% đến 80% người đánh giá đưa ra cùng chẩn đoán ban đầu mà thôi. Do đó, điều này nhấn mạnh sự cần thiết của những thử nghiệm khách quan khác, cũng như tầm quan trọng của việc thu thập và so sánh với những hình ảnh X-quang trước đây.
Đối với X-quang hai chiều cơ bản (phim hoặc sensor kỹ thuật số), nhà lâm sàng chiếu tia X qua vật thể và thu được một hình ảnh trung gian. Giống như việc thu được bóng từ nguồn sáng, hình ảnh nhận được có thể khác nhau tuỳ thuộc vào hướng của nguồn tia X. Vì vậy, khi phân tích theo ba chiều không gian của một hình ảnh thu được trên phim hai chiều đòi hỏi nhà lâm sàng không chỉ có kiến thức về tình trạng bình thường và bệnh lý của cấu trúc mà còn phải có kiến thức về biểu hiện của chúng trên X-quang. Do X-quang giống như là “thu một cái bóng” nên đặc điểm giải phẫu gần với phim (hoặc sensor) nhất sẽ di chuyển ít nhất, trong khi nếu nguồn tia chụp theo những góc dọc và ngang thì sẽ có những thay đổi. Điều này hữu ích khi muốn xác định xem liệu có còn chân răng nào không, vị trí của bệnh lý, cũng như nếu muốn bộc lộ những cấu trúc giải phẫu chị che lấp. Những thay đổi khi chụp theo hướng dọc và ngang có thể giúp thấy được những thông tin về đặc điểm giải phẫu và bệnh lý nhưng cũng có nguy cơ làm che đi những thông tin quan trọng khác. Một góc chụp phim theo chiều dọc không đúng có thể làm chân trong của răng cối lớn hàm trên bị che bởi xương gò má. Một góc chụp phim theo chiều ngang không đúng có thể làm hình ảnh răng khảo sát chồng lên chân những răng kế cận hoặc tạo nên hình ảnh răng một chân trong khi răng thật sự có hai chân.
Hình 1. A. Nguồn tia vuông góc với vật thể, hình ảnh thu được không bị phân chia nhiều, tuy nhiên sẽ khó phân biệt được vị trí của những hình ảnh bị chồng lên nhau. B. Nguồn tia tạo một góc với vật thể, điểm gần phim (hoặc sensor) nhất sẽ di chuyển ít nhất, điểm gần với nguồn tia nhất sẽ di chuyển xa nhất.
Nhìn chung khi bệnh lý nội nha thấy được trên X quang thì ta sẽ thấy dưới dạng hình ảnh mất xương của vùng quanh chóp. Nhiễm trùng từ tuỷ răng vượt qua giới hạn không gian của tuỷ và đi vào vùng xương ổ răng gần đó. Bệnh lý có thể hiện diện đơn thuần là sự giãn rộng hoặc gián đoạn phiến cứng (lamina dura) – dấu hiệu X quang hằng định khi răng chết tuỷ, hoặc biểu hiện dưới dạng vùng thấu quang tại chóp chân răng hoặc xương ổ răng cạnh vị trí đổ ra của ống tuỷ bên hoặc ống tuỷ vùng chẽ. Trong một số trường hợp có thể không hề thấy bất kỳ sự thay đổi nào trên phim X quang, mặc dù trên lâm sàng đã thấy rằng có áp xe quanh chóp cấp tính.
Biểu hiện trên X quang của một bệnh lý về xương có nhiều biến đổi tuỳ thuộc vào vị trí tương đối của chân răng và liệu vùng xương đó là xương vỏ hay xương xốp. Những thay đổi hình ảnh X quang do mất xương sẽ không phát hiện được nếu xương mất chỉ là xương xốp. Tuy nhiên, bằng chứng X quang của bệnh lý sẽ quan sát được nếu xương mất mở rộng đến đường nối giữa xương xốp và xương vỏ. Điều này được minh hoạ bởi Bender và Seltzer – hai ông đã tạo ra tổn thương nhân tạo ở xương tử thi và đánh giá chúng trên X quang. Theo dõi trên nghiên cứu này, các tác giả báo cáo rằng lý do vì sao một số răng dễ biểu hiện sự thay đổi trên X quang hơn những răng khác là do vị trí giải phẫu của chúng. Những phát hiện của họ cho thấy hình ảnh X quang của bệnh lý nội nha có tương quan với mối liên hệ giữa chóp chân răng và vị trí liền kề của nó với đường nối xương vỏ – xương xốp. Vì lý do này, bệnh lý quanh chóp từ những răng này sẽ biểu hiện sớm hơn trên X quang. Bằng cách so sánh, người ta nhận thấy rằng chân xa của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới và hai chân của răng cối lớn thứ hai hàm dưới thông thường nằm trung tâm vùng xương xốp, cũng như các răng cối lớn hàm trên, đặc biệt là các chân trong. Tổn thương từ những chân răng này phải mở rộng hơn nữa trước khi tiến đến đường nối xương xốp – xương vỏ và mới được nhận thấy trên X quang. Vì những lý do này, không được loại trừ khả năng răng mắc bệnh lý tuỷ mặc dù không có thay đổi nào trên X quang cả.
Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến chất lượng việc đọc X-quang như khả năng của người chụp X quang, chất lượng phim, chất lượng nguồn chiếu tia, kỹ thuật rửa phim và kỹ năng đọc phim. Kiểm soát tất cả những yếu tố này là một thách thức lớn nhưng lại vô cùng quan trọng để đọc phim chính xác.
X QUANG KỸ THUẬT SỐ
Các thế hệ X quang kỹ thuật số có thể kiểm soát được nhiều thông số chất lượng so với phim X quang truyền thống. Kỹ thuật này được sử dụng trong vòng 20 năm qua nhưng gần đây đã được cải tiến bởi phần cứng tốt hơn và phần mềm dễ sử dụng hơn. X quang kỹ thuật số có khả năng chụp, hiển thị, phóng đại, làm sắc nét và lưu trữ các hình ảnh X quang giúp truy cập tìm kiếm lại một cách dễ dàng, ít tốn kém thời gian.
X quang kỹ thuật số không dùng phim thông thường và cũng không cần quá trình rửa phim bằng các dung dịch hoá học. Thay vào đó dùng cảm biến (sensor) và nguồn phóng xạ để chụp ảnh. Sensor này có thể gắn trực tiếp với máy tính hoặc di động. Máy tính giúp diễn giải các dữ liệu, chuyển tải chúng thành hình ảnh hai chiều có thể hiển thị hoặc làm sắc nét. Hình ảnh được lưu trữ trong hồ sơ của bệnh nhân, thông thường trong một máy chủ chuyên dụng có thể truy cập khi cần thiết.
Việc hiển thị một hình ảnh X quang kỹ thuật số ở độ phân giải cao cho phép bác sĩ phân tích phim nhanh chóng và dễ dàng hơn. Hình ảnh có ngay tức thì, không có nguy cơ hình ảnh bị biến dạng do quá trình rửa phim sai cách. Bác sĩ có thể phóng to những vị trí khác nhau trên hình ảnh X quang, làm sắc nét hình ảnh để quan sát rõ hơn một cấu trúc giải phẫu nào đó, và trong một số trường hợp hình ảnh thậm chí có thể được chỉnh sửa màu – đây là một công cụ hữu ích cho việc giảng dạy.
Hình 2. X quang kỹ thuật số với tính năng chỉnh sửa màu, hỗ trợ cho việc giảng dạy.
Cho đến thời gian gần đây, phim X quang truyền thống vẫn còn có độ phân giải tốt hơn hình ảnh phim kỹ thuật số một chút, vào khoảng 16lp/mm. Tuy nhiên, hiện tại một số nhà sản suất sensor đang yêu cầu sản suất thiết bị có độ phân giải cao hơn phim X quang thông thường và lên tới 22lp/mm. Trong hoàn cảnh tốt nhất, mắt người có thể quan sát với độ phân giải 10lp/mm – đây là độ phân giải thấp nhất trong hệ thống X quang kỹ thuật số. Sensor kỹ thuật số có độ nhạy với phóng xạ tốt hơn phim X quang thông thường và vì vậy để tạo được ảnh, lượng phóng xạ cần thiết thấp hơn 50% đến 90%, đây là một tính năng quan trọng giúp bệnh nhân dễ dàng chấp nhận việc chụp X quang hơn.
CONE-BEAM VOLUMETRIC TOMOGRAPHY
Phân tích các hình ảnh X quang của bệnh lý nội nha là một phần không thể thiếu trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị. Cho đến khoảng 10 năm trước đây thì X quang thường quy được sử dụng là hình ảnh hai chiều. Những giới hạn của loại X quang truyền thống này đưa đến nhu cầu sử dụng hình ảnh ba chiều – còn được gọi là Cone-beam volumetric tomography (CBVT) hoặc cone-beam computerized tomography (CBCT). Mặc dù kỹ thuật này xuất hiện từ năm 1980 nhưng nó được ứng dụng trong nha khoa từ năm 1998. Hầu hết những máy này tương tự như thiết bị chụp panorex, trong đó bệnh nhân có thể đứng hoặc ngồi trong khi một tia X quang hình nón chiếu đến vùng cần chụp và một sensor nhận ảnh phía đối diện. Thông tin thu nhận được được phân tích và tái tạo lại thành một giao diện mà bác sĩ có thể xem thành những “lát cắt” cấu trúc mô của bệnh nhân ở vô số mặt phẳng. Việc khảo sát có thể thực hiện ngay lập tức sau khi chụp phim. Các ứng dụng phần mềm khác nhau được sử dụng để hình ảnh được gởi tới cho bác sĩ như dưới dạng ảnh được in ra hoặc phần mềm xách tay và truyền tải.
Hình 3. Máy Cone-beam Volumetric Tomography
Nhìn chung, nha sĩ có nhu cầu về một thiết bị với phạm vi giới hạn ở hàm trên và hàm dưới. Tuy nhiên, nhiều thiết bị có khả năng cung cấp một phạm vi quan sát rộng với nhiều vùng cấu trúc hơn. Bác sĩ nên tìm hiểu kỹ về vấn đề đạo đức cũng như tính hợp pháp y tế của việc chụp cắt lớp vi tính toàn bộ. Một bệnh lý không liên quan đến nha khoa có thể được phát hiện ngẫu nhiên, chẳng hạn như phình động mạch nội sọ (một bệnh lý có thể đe doạ đến tính mạng nếu không được phát hiện).
Hình 4. Máy CTCB với khả năng chụp, lưu trữ và trình diễn hình ảnh theo mặt phẳng dọc và ngang.
Nguồn phóng xạ của CBCT khác với hình ảnh nha khoa hai chiều, tia phóng xạ của CBCT có hình nón. Ngoài ra, X quang nha khoa truyền thống được chụp và phân tích dưới dạng “phần tử ảnh” (“pixels”), một chuỗi các tập hợp “điểm” (“dots”) tạo nên hình ảnh của cấu trúc được quét. Đối với CBCT, hình ảnh thay vào đó được chụp dưới dạng một chuỗi phần tử ảnh ba chiều, được gọi là “voxels”. Kết hợp các voxel này lại sẽ được hình ảnh ba chiều, có thể cắt hình ảnh này thành những mặt phẳng khác nhau cho phép đánh giá cụ thể cấu trúc mà trước đây chưa bao giờ làm được (ngoại trừ việc mổ tử thi). Một lợi thế của việc dùng thiết bị chụp bán phần (giới hạn vùng quan sát được) là kích cỡ voxel ít hơn một nửa so với thiết bị chụp toàn phần, do đó làm tăng độ phân giải của hình ảnh kết quả, tái tạo được hình ảnh cấu trúc chính xác hơn. Sự phát triển của thiết bị chụp bán phần cũng góp phần làm giảm chị phí máy, do đó các phòng nha dễ có điều kiện sở hữu những chiếc máy này hơn.
Hình 5. Nguồn phóng xạ của CBCT có dạng hình nón. Hình ảnh được chụp dưới dạng một chuỗi phần tử ảnh ba chiều, được gọi là “voxels”.
X quang nha khoa hai chiều có hai nhược điểm cơ bản: chưa phát hiện sớm được bệnh lý ở vùng xương xốp vì mật độ của các tấm xương vỏ, và chịu ảnh hưởng của việc các cấu trúc giải phẫu chồng lên nhau. Vào năm 1961, Bender và Seltzer cho thấy rằng các tổn thương nhân tạo ở vùng xương xốp không phát hiện được trên X quang ngoại trừ khi xương mất mở rộng đến đường nối giữa xương vỏ và xương xốp. Do đó, một nhiễm trùng chỉ hiện diện ở vùng xương xốp thì thông thường sẽ không thấy được trên X quang thông thường. Cũng tương ứng với phát hiện này, nếu chân răng của một răng nhiễm trùng có tuỷ chết gần với xương vỏ (chẳng hạn như chân gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới) thì bệnh lý sẽ được phát hiện sớm hơn so với trường hợp chân răng nhiễm trùng nằm ở trung tâm vùng xương xốp (chẳng hạn như chân xa của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới). Bởi vì CBCT có thể cho thấy được hình ảnh bên trong xương xốp mà không có hiện tượng chồng lên xương vỏ, vì vậy những khuyết trong xương xốp sẽ được phát hiện dễ dàng hơn. Vào năm 2007, Lofth-Hansen và cộng sự đã nghiên cứu 48 răng mắc bệnh lý nội nha, kiểm tra các răng này bằng phim X quang truyền thống và CBCT. Việc chụp phim được thực hiện bởi ba bác sĩ X quang răng miệng khác nhau. Người ta nhận thấy rằng nếu dùng phim X quang thông thường thì phát hiện được 32 răng mắc bệnh lý, nếu dùng CBCT thì phát hiện được 42 răng mắc bệnh lý. Thêm vào đó, nếu dùng X quang thông thường thì phát hiện được 58 chân răng có tổn thương bệnh lý, nếu dùng CBCT thì phát hiện 86 chân răng có tổn thương bệnh lý. Nakata và cộng sự cho thấy rằng tổn thương tiêu xương liên quan đến chân trong có thể phát hiện được trên CBCT nhưng không thấy được trên phim X quang truyền thống. Các cấu trúc giải phẫu chồng lên nhau có thể che dấu đi những khiếm khuyết trong xương. Cụ thể như xoang hàm trên, xương gò má, ống tuỷ và lỗ chóp, xương mũi, ổ mắt, đường chéo trong và ngoài của xương hàm dưới, lỗ cằm, bản ngoài xương hàm dưới, tuyến nước bọt dưới lưỡi, lồi xương và sự chồng các chân răng cạnh nhau có thể che đi vùng mất xương hoặc bắt chước hình ảnh mất xương, làm cho việc phân tích phim X quang khó khăn hoặc đôi khi không thực hiện được.
Hình 6. Phim CBCT với khả năng phát hiện bệnh lý trong xương hoặc bệnh lý liên quan đến răng mà không bị các cấu trúc giải phẫu khác cản trở. Có thể quan sát hình ảnh theo chiều đứng dọc, đứng ngang và chiều ngang.
Cotton và đồng nghiệp đã trình bày bảy trường hợp lâm sàng trong đó việc dùng CTCB là vô cùng giá trị nhằm chẩn đoán bệnh lý của xương ổ răng. Hình ảnh quét được có thể bộc lộ ống tuỷ không hoàn toàn, một lỗ chóp lớn nghi ngờ liên quan đến tổn thương có nguồn gốc nội nha, gãy chân răng, nội tiêu, tiêu cổ răng, xi măng ống tuỷ với những triệu chứng liên quan đến dây thần kinh cằm và một tổn thương liên quan đến việc cấy ghép thất bại mà nguyên nhân thiết nghĩ là do tổn thương có nguồn gốc nội nha của răng gần đó. Vào năm 2001, Velvart và cộng sự nhận thấy quét CBCT chính xác 100% khi tiên đoán 78 tổn thương quanh chóp mà sau đó được xác nhận lại bằng phẫu thuật sinh thiết. Tuy nhiên, khi ứng dụng X quang truyền thống vào cùng những trường hợp như vậy thì chỉ phát hiện được 78% trường hợp.
Hình 7. A. Phim X quang hai chiều cho thấy sâu tái phát dưới bờ gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Tuy nhiên, bệnh nhân đau khu trú khi nhai ở răng cối lớn thứ hai hàm trên. B. Phim CBCT cho thấy áp xe quanh chóp liên quan đến răng cối lớn thứ hai hàm trên. Hình ảnh mất xương bị hình ảnh xoang hàm trên, xương gò má và xương vỏ chồng lên.
Không nên thay thế CBCT cho X quang truyền thống mà nên xem nó nhưng là một công cụ hỗ trợ cho chẩn đoán. Ưu điểm của X quang truyền thống là có thể biểu thị hình ảnh hầu hết các cấu trúc chỉ trong một phim. Mặc dù CBCT có thể biểu hiện rất chi tiết hình ảnh trong nhiều mặt phẳng nhưng cũng có thể bỏ qua những chi tiết quan trọng nếu như “lát cắt” không nằm trong vùng hiện diện của bệnh lý . Việc ứng dụng CBCT để chẩn đoán trong nội nha có một tương lai đầy hứa hẹn. Nó đã được chứng minh là một công cụ vô giá để phát hiện những bệnh lý có nguồn gốc do răng và không do răng.
—-
Nguồn: Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen. 2011. “Cohen’s Pathways of the pulp” .10th edition. Mosby, Inc.
Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm
Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:
- Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
- Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
- Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha
- Chỉnh nha căn bản: https://www.facebook.com/chinhnhacanban
- Chuyên trang nội nha: https://www.facebook.com/endoforall
- Chẩn đoán hình ảnh nha khoa – Chuyên trang: https://www.facebook.com/docxquangnhakhoa
Các bạn có thể nghe radio bài viết “X quang” ở bên dưới đây:
Nguồn: https://www.facebook.com/radio4dental/
0 Comments