GIỚI THIỆU

Khái niệm phổ biến nhất về bác sĩ chỉnh nha đó là “những người di chuyển răng”. Di chuyển răng sau chấn thương rõ ràng là một tình trạng bệnh lý, hoặc là lúc nhổ răng. Tất cả những trường hợp nói trên đều là di chuyển răng, do tác động lực với những mức độ khác nhau và sinh lý bệnh của chúng cũng hoàn toàn khác nhau. Di chuyển răng có thể được chia thành ba loại sau:

  • Sinh lý
  • Bệnh lý
  • Chỉnh nha

Thuật ngữ di chuyển răng sinh lý đầu tiên nhằm chỉ những chuyển động nghiêng răng trong xương ổ răng khi hoạt động chức hoặc và thứ hai là thay đổi vị trí của răng ở những người trẻ tuổi trong suốt quá trình mọc răng và sau đó. Đây là những điều bình thường, là bản chất tự nhiên, và răng cũng như cấu trúc xung quanh nó được tạo ra để chịu được những chuyển động như vậy.

Những thay đổi tối thiểu trong vị trí của răng ở những người đang tăng trưởng và trưởng thành thường được gọi là “di cư”. Nó thường liên quan đến việc tiêu mô nha chu và/hoặc thay đổi mức độ lực trên các cung răng.

Điều trị chỉnh nha dựa trên giả thuyết đơn giản là bất cứ khi nào đặt áp lực vào một răng khỏe mạnh trong thời gian đủ dài thì cấu trúc xương xung quanh nó sẽ tái cấu trúc lại.

GIẢ THUYẾT VỀ DI CHUYỂN RĂNG CHỈNH NHA

  • Giả thuyết áp lực
  • Giả thuyết dòng chảy mạch máu
  • Giả thuyết điện áp

GIẢ THUYẾT ÁP LỰC

Schwartz đề xuất giả thuyết áp lực vào năm 1932. Đây là giả thuyết đơn giản và được chấp nhận rộng rãi nhất. Theo giả thuyết này:

Bất cứ khi nào một răng chịu một lực chỉnh nha nó tạo nên một vùng căng và một vùng bị nén. Xương ổ răng bị tiêu khi chân răng tạo lực nén lên vùng dây chằng nha chu trong một khoảng thời gian nhất định, tức phía chịu lực nén. Xương mới lắng đọng khi có lực kéo giãn tác động lên các sợi dây chằng nha chu, chẳng hạn phía bị kéo căng.

1

Hình 1. Những thay đổi theo giả thuyết áp lực

Phát biểu có vẻ như rõ ràng này cũng có nhiều biến thể và ngoại lệ khi kể đến các nhân tố như độ lớn, hướng và thơi gian lực tác động.

GIẢ THUYẾT DÒNG CHẢY MÁU/GIẢ THUYẾT HOẠT ĐỘNG CHẤT LỎNG

Bien (1966) đề xuất giả thuyết hoạt động chất lỏng hay dòng chảy máu. Theo giả thuyết này:

Di chuyển răng xảy ra như là kết quả của sự thay đổi hoạt động dịch lỏng trong dây chằng nha chu.

Khoảng dây chằng nha chu là một khoảng không có giới hạn và sự di chuyển vào – ra của chất lỏng trong vùng này cũng hạn chế. Thành phần của dây chằng nha chu tạo nên một tình trạng thủy động lực tương tự như cơ chế thủy lực. Khi một lực đặt vào răng trong một thời gian ngắn, dịch lỏng trong khoảng dây chằng nha chu thoát ra qua các mạnh máu nhỏ. Khi ngừng đặt lực, chất lỏng được bổ sung nhờ sự khuếch tán từ các thành mao mạch và tuần hoàn của dịch kẽ.

Một lực lớn hơn trong thời gian dài hơn dẫn đến dịch kẽ trong dây chằng nha chu bị vắt cạn và di chuyển về phía chóp răng và vùng cổ răng. Điều này dẫn đến răng di chuyển chậm và được gọi là hiệu ứng “ép màng”.

Bien mô tả ba hệ thống tương tác chất lỏng trong dây chằng nha chu như sau:

  1. Hệ thống mạch
  2. Hệ thống tế bào
  3. Hệ thống dịch kẽ

Khi đặt một lực chỉnh nha, sẽ dẫn đến nén dây chằng nha chu ở một phía. Mạch máu vùng này cũng bị nén và dẫn đến động mạch hẹp lại. Mạch máu nằm ngoài vùng hẹp bị phồng lên, dẫn đến sự hình thành phình động mạch. Sự hình thành của phình động mạch khiến các khí máu thoát vào trong dịch kẽ, do đó tạo môi trường thuận lợi cho việc tiêu xương.

2

Hình 2. Giả thuyết hoạt động chất lỏng hay dòng chảy máu

GIẢ THUYẾT ĐIỆN SINH HỌC/ ÁP ĐIỆN/ UỐN XƯƠNG

Áp điện là hiện tượng được quan sát thấy ở những vật liệu tinh thể. Sự biến dạng của cấu trúc tinh thể tạo nên dòng điện khi các điện tử thay đổi vị trí từ một phần của lưới tinh thể sang phần khác.

TÍN HIỆU ÁP ĐIỆN

Tín hiệu áp điện có hai đặc điểm:

  1. Tốc độ phân rã nhanh
  2. Sự tạo thành một tín hiệu tương đương ngược hướng, khi lực được giải phóng.

Để đơn giản, tín hiệu áp điện được tạo ra khi đáp ứng với lực, nhưng sau đó tiến về 0 nhanh chóng mặc dù lực vẫn được duy trì. Tín hiệu áp điện lại được tạo ra, lần này có hướng ngược lại, khi lực được loại bỏ. Cả hai đặc điểm này được giải thích bởi sự di chuyển của điện tử trong lưới tinh thể khi nó bị biến dạng bởi lực ép.

Không chỉ xương khoáng hóa có cấu trúc tinh thể với tính chất áp điện mà các collagen cũng có. Vì vậy, dòng điện có thể bắt nguồn từ:

  1. Collagen
  2. Hydroxyapatite
  3. Giao diện collagen hydroxyapatite
  4. Tỉ lệ mucopolysaccharide so với chất nền.

Khi đặt lực vào răng, xương ổ răng gần đó bị uốn cong. Các vùng lõm kiên quan đến điện tích âm và gây ra sự lắng đọng xương. Các vùng lồi liên quan đến điện tích dương và có sự tiêu xương.

3

Hình 3. Các vùng lồi và vùng lõm được tạo ra trên xương bị uốn cong

Các ion trong chất lỏng tương tác với xương sống, cùng với phức hợp điện trường tạo ra khi xương uốn cong, tạo nên sự thay đổi nhiệt độ cũng như dòng điện. Kết quả xuất hiện cả dòng dẫn lưu và đối lưu trong dịch ngoại bào. Các dòng này ảnh hưởng đến bản chất của dịch. Điện áp nhỏ được tạo ra gọi là “điện thế dòng chảy”.

Các tín hiệu nội sinh cũng có thể quan sát thấy trong xương vùng không bị nén. Tín hiệu này được gọi là “điện thế điện sinh học”.

Ngày này, thực tế đã được chứng mình rằng còn có tín hiệu điện ngoại sinh có thể thay đổi hoạt động tế bào. Những hiệu ứng có thể được cảm nhận ở màng tế bào. Những tín hiệu điện bên ngoài, có thể ảnh hưởng đến các thụ thể màng tế bào, tính thấm màng tế bào, hoặc cả hai. Người ta cũng chứng minh rằng khi dòng điện áp thấp đặt vào xương ổ răng, nó thay đổi điện thế điện sinh học và tăng tỉ lệ di chuyển răng.

Ngoài ra, khi trường xung điện từ tăng lên, tỉ lệ di chuyển răng rõ ràng nhờ rút ngắn “pha chậm” trước khi răng bắt đầu di chuyển.

CÁC GIAI ĐOẠN DI CHUYỂN RĂNG

Burstone phân loại ba loại di chuyển răng riêng biệt nhưng có sự chồng chéo nhau trong quá trình răng di chuyển. Chúng là:

  • Giai đoạn ban đầu
  • Giai đoạn trễ
  • Sau giai đoạn trễ

GIAI ĐOẠN BAN ĐẦU

Giai đoạn đầu của sự di chuyển răng xảy ra ngay lập tức sau khi đặt lực lên một răng. Giai đoạn này đặc trưng bởi sự thay đổi vị trí của răng trong xương ổ của nó. Sự di chuyển răng trong khoảng nha chu và sự uốn cong xương ổ răng có thể là gây ra điều này. Mức độ di chuyển gần như giống nhau với lực nhẹ và mạnh.

GIAI ĐOẠN CHẬM

Giai đoạn chậm đặc trưng bởi sự di chuyển răng rất ít hoặc không có sự di chuyển nào. Trong giai đoạn này, các thành phần tế bào xung quanh vùng liên quan được kích hoạt làm răng di chuyển. Giai đoạn chậm dài hơn nếu đặt lực mạnh, vì vùng hyaline hóa rộng và sự tiêu xương diễn ra sau. Giai đoạn chậm ngắn hơn nếu đặt lực nhẹ hơn. Vùng hyaline hóa và tiêu xương phía trước (nếu có) rất ít.

SAU GIAI ĐOẠN CHẬM

Giai đoạn này được đặc trưng bởi việc loại bỏ mô hyaline và chuyển động răng. Chuyển động thông qua trung gian hủy cốt bào và có sự tiêu bề mặt xương đối diện với dây chằng nha chu hay sự tiêu xương ở phía sau.

TIÊU XƯƠNG

Tiêu xương căn bản nghĩa là sự loại bỏ xương bởi sự thay đổi tế bào tại vùng bị ép. Có hai kiểu tiêu xương phụ thuộc vào cường độ lực tác động:

  • Trực tiếp/mặt trước
  • Xói mòn/hướng về phía sau

TIÊU XƯƠNG TRỰC TIẾP PHÍA TRƯỚC

Thuật ngữ tiêu xương trực tiếp phía trước ngụ ý rằng các hủy cốt bào được hình thành trực tiếp dọc theo bề mặt xương tương ứng ở vùng có dây chằng nha chu bị nén. Nếu như có phản ứng này thì dây chằng nha chu cần phải bị nén ở mức độ mà không gây thuyên tắc mao mạch và chỉ gây ra rất ít hoặc nếu lý tưởng nghĩa là không gây ra quá trình hialin hóa. Điều này chỉ có thể khi lực gần với áp lực mao mạch, chẳng hạn 20-26gm/sq cm bề mặt chân răng.

Oppenheim và Schwarz có công trong việc phát hiện ra lực chỉnh nha tối ưu. Mức độ lực này di chuyển răng nhanh theo hướng mong muốn và gây hại tối thiểu cho mô xung quanh và do đó dẫn đến sự thoải mái tối thiểu cho bệnh nhân. Hiếm khi có thể tính toán được chính xác lực trong điều kiện lâm sàng, nhưng việc sử dụng lực nhẹ liên tục được khuyến nghị.

Bảng 1. Đáp ứng sinh lý với lực nhẹ liên tục lên răng

Giai đoạn Thời gian Sự thay đổi
Ban đầu <1 giây Dịch mô PDL* bị ép, xương ổ uốn, phát sinh piezoelectric
1-2 giây Dịch mô PDL tác dụng, răng di chuyển trong khoảng PDL
3-5 giây Mạch máu trong PDL bị ép lại một phần phía chịu lực ép, giãn rộng bên không chịu lực ép, sợi dây chằng và tế bào bị biến dạng cơ học.
Giai đoạn chậm Vài phút Lưu lượng máu thay đổi, oxygen thay đổi; giải phóng prostaglandin và cytokine
4 giờ Tăng lượng cAMP, tế bào bắt đầu biệt hóa trong PDL
Sau giai đoạn chậm 2 ngày Răng bắt đầu di chuyển khi tế bào huỷ xương và tế bào tạo xương tái tạo lại xương ổ

TIÊU XƯƠNG NGẦM

Tiêu xương ngầm thấy được khi dùng lực mạnh để di chuyển răng. Việc sử dụng lực mạnh dẫn đến phong tỏa mạch máu ở vùng chịu áp lực do lực nén giữa chân răng và xương ổ răng. Ở vùng này, có sự co lại dần dần của dây chằng nha chu và trở nên mất chức năng, với sự hoại tử vô khuẩn của các nhân tố tế bào trong dây chằng nha chu. Vì hình ảnh mô học của các tế bào vùng này (với cấu trúc lỏng lẻo riêng biệt, các hạt nhân có thể co lại và biến mất) và vùng vô mạch được xem như bị hyaline hóa.

Screen Shot 2019-02-04 at 9.44.19 PM

Hình 4. Những thay đổi được quan sát thấy trong suốt quá trình hình thành vùng hyaline

Điều quan trọng là phân biệt giữa hyanline hóa mô liên kết với vùng bị hyaline hóa trong quá trình di chuyển răng. Vùng hyaline hóa không phải là hyanline hóa mô liên kết nhưng lại đại diện cho việc không thể tránh khỏi chuyện mất các tế bào khi sự cung cấp máu hoàn toàn bị cắt. Vị trí và sự mở rộng của vùng hyaline phụ thuộc vào các nhân tố khác nhau.

Bảng 2. Vị trí và mức độ mở rộng của vùng hyaline hóa phụ thuộc vào những yếu tố dưới đây

Nhân tố hóa học

–       Bản chất của chuyển động, chẳng hạn như nghiêng, di chuyển tịnh tiến, lún răng, etc.

–       Mức độ của lực, chẳng hạn nhẹ hay mạnh

–       Tỉ lệ gián đoạn của lực, chẳng hạn liên tục hay bị gián đoạn

Nhân tố giải phẫu

–       Hình dạng của xương, chẳng hạn xương xốp hay xương vỏ

–       Bờ viền bề mặt xương

 Sau một vài ngày trì hoãn, các nhân tố tế bào từ vùng dây chằng nha chu không bị tổn thương gần đó xâm nhập vào vùng hyaline hóa và các hủy cốt bào trong vùng tủy xương cạnh đó bắt đầu loại bỏ xương gần vùng dây chằng nha chu hoại tử. Quá trình này được miêu tả như là một sự tiêu xương ngầm, kể từ khi có sự tấn công bên dưới lamina dura hơn là vùng dây chằng nha chu. Sự di chuyển răng này có giai đoạn muộn kéo dài – khi mô bị hyaline hóa biến mất sau khi xảy ra quá trình tiêu xương ngầm.

Bảng 3. Đáp ứng sinh lý đối với lực mạnh liên tục trên sự di chuyển răng

Thời gian Sự thay đổi
3-5 giây Mách máu trong PDL bị bít lại bên phía chịu áp lực
Vài phút Máu bị cắt hoàn toàn ở vùng bị ép
Vài giờ Tế bào bị chết ở vùng bị ép
3-5 ngày Biệt hóa tế bào ở vùng lân cần, tiêu xương ngầm bắt đầu
7-14 ngày Tiêu xương ngầm tiêu đi phần lamina dura đối diện với vùng PDL bị ép, răng di chuyển

Hình ảnh tiêu xương thay đổi tùy thuộc những loại lực khác nhau. Trên lâm sàng, lực nhẹ liên tục giúp răng di chuyển hiệu quả nhất và khiến bệnh nhân ít khó chịu nhất. Lực mạnh gián đoạn mặc dù ít hiệu quả hơn nhưng cũng có thể chấp nhận trên lâm sàng. Lực mạnh liên tục cần tránh trên lâm sàng vì có khả năng gây hậu quả có hại.

Bảng 4. Lực chỉnh nha

Thời gian lực chỉnh nha được phân loại dựa trên thời gian thoái lực:

Liên tục: lực được duy trì ở một mức độ thấy được so với ban đầu ở bệnh nhân từ lần hẹn đầu cho đến lần hẹn tiếp theo, chẳng hạn như thun, lò xo Niti, v.v…

Gián đoạn: mức độ lực giảm xuống 0 giữa những lần kích hoạt. Chẳng hạn như lực tạo ra bởi ốc vặn, v.v…

Lực ngắt quãng: mức độ lực giảm đột ngột xuống 0 khi bệnh nhân tháo khí cụ chỉnh nha. Lực tạo ra khi bệnh nhân kích hoạt khí cụ, chẳng hạn như hàm tháo lắp, headgear, v.v…

Những loại di chuyển phổ biến nhất liên quan đến di chuyển răng trong chỉnh nha là nghiêng răng, di chuyển tịnh tiến, lún răng và trồi răng. Về mặt biểu đồ, chúng ta dễ dàng hiểu được mối tương quan giữa sự tiêu xương được gây ra và mức độ lực cần thiết để tạo ra một di chuyển nào đó.

51

Hình 5A. Lực 50-75gm đủ để làm nghiêng răng

52

Hình 5B. Lực 100-150gm cần để di chuyển tịnh tiến

53

Hình 5C. Lực 15-25gm tạo lực lún. Trồi răng không tạo vùng nén lên dây chằng nha chu

Bảng 5. Tác động có hại của lực chỉnh nha

Tác động lên tủy răng

–       Đáp ứng viêm nhẹ và thoáng qua trong tủy răng, ít nhất là tại thời điểm răng bắt đầu di chuyển, nhưng về mặt lâu dài thì không quan trọng.

–       Một chuyển động đột ngột đủ lớn của chóp răng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến mạch máu đi vào tủy răng.

–       Theo một số nghiên cứu, các răng đã được điều trị tủy dễ bị tiêu chân răng trong quá trình điều trị nội nha hơn những răng có tủy sống.

Tác động lên cấu trúc chân răng

Tái tạo chân răng là một đặc điểm hằng định của di chuyển răng trong chỉnh nha, nhưng mất cấu trúc răng vĩnh viễn sẽ xảy ra khi quá trình sửa chữa không thay thế phần xi măng răng bị tiêu ban đầu

Tiêu chân răng trên mức trung bình có thể dự đoán được nếu răng có những tình trạng sau:

–       Chân răng hình nón với đỉnh nằm ở chóp răng

–       Hình dạng chân răng dị dạng

–       Tiền sử bị chấn thương

–       Chóp răng tiếp xúc với xương vỏ

–       Lực quá mạnh trong quá trình điều trị chỉnh nha, đặc biệt nếu sử dụng lực mạnh liên tục

Tác động lên chiều cao xương ổ răng

–       Mất chiều cao xương ổ răng quá mức hầu như không thấy do biến chứng của di chuyển răng trong chỉnh nha.

–       Hầu hết không vượt quá 1mm, sự thay đổi lớn nhất xảy ra ở vị trí nhổ răng.

Răng lung lay

–       Trên X quang, có thể thấy khoảng dây chằng nha chu giãn rộng trong quá trình di chuyển răng trong chỉnh nha.

–       Lực càng mạnh thì tiêu xương ngầm càng nhiều, răng càng lung lay

–       Nếu trăng lung lay nhiều trong suốt quá trình chỉnh nha, tất cả các lực nên dừng lại cho đến khi răng bớt lung lay đến mức độ trung bình

Đau liên quan đến điều trị chỉnh nha

–       Đau ở bất kỳ dạng nào liên quan nhiều đến cá nhân bệnh nhân.

–       Đau liên quan đến sự phát triển của các vùng thiếu máu cục bộ trong dây chằng nha chu. Do đó, lực càng mạnh thì càng đau.

–       Nếu dùng lực nhẹ, mức độ cơn đau bệnh nhân phải trải qua có thể giảm bằng cách cho bệnh nhân nhai trong suốt 8 giờ sau khi kích hoạt khí cụ chỉnh nha.

 TẠO XƯƠNG

Sự hình thành xương cơ bản là kết quả của quá trình lắng đọng xương nhờ các nguyên bào tạo xương. Như là tiền thân của quá trình hình thành xương, lượng nguyên bào sợi và nguyên bào xương tăng lên ở vùng bị căng. Tăng số lượng tế bào xảy ra bởi quá trình phân bào. Những tế bào mới được tạo ra có hình dạng đặc trưng với nhân tối màu. Dấu hiệu đầu tiên của việc tăng số lượng tế bào được thấy trong vòng 30 đến 40 giờ sau khi đặt lực ban đầu.

Ngay sau khi bắt đầu gia tăng tế bào, xương lắng đọng dọc theo vùng các bó sợi bị kéo căng dẫn đến sự hình thành các lá xương. Quá trình canxi hóa lớp sâu nhất của xương bắt đầu khi mô mới tạo ra tăng độ dày. Mô canxi hóa mới tồn tại lâu hơn được gọi là bó xương. Lớp bề mặt của xương vẫn không được canxi hóa.

Khi bó xương mới đạt được một độ dày nhất định nào đó, nó trở thành những phiến xương với chất cơ bản là những sợi fibril nhỏ. Sự tái tổ chức này tùy thuộc vào sự di chuyển sinh lý của răng và tuổi của bệnh nhân. Tuổi của bệnh nhân cũng có thể đóng một vai trò trong việc quyết định loại và số lượng xương được hình thành.

KIỂM SOÁT SINH HỌC DI CHUYỂN RĂNG

Các tế bào đáp ứng với các tín hiệu từ những tế bào khác và thay đổi trong môi trường.

Tín hiệu ngoài tế bào có thể là:

  • Nội tiết tố (endocrine) – các cơ quan nội tiết giải phóng hormone, thường được vận chuyển bằng máu đến các tế bào đích.
  • Tín hiệu cận tiết (paracrine) – tế bào gần với tế bào đích và hợp chất được phóng thích (chất trung gian địa phương) chỉ ảnh hưởng lên nhóm tế bào cạnh nó.
  • Tín hiệu tự tiết (autocrine) – các tế bào tự đáp ứng với những chất do tự chúng tiết ra.

Một số hormone gắn kết với các thụ thể bên trong tế bào; những hormone khác gắn kết với thụ thể trên bề mặt tế bào:

Thụ thể trong tế bào – steroids, axit retinoic và thyroxine, mất nước, đi vào tế bào và liên kết với các thụ thể nhất định trong crytosol hoặc nhân tế bào và hoạt động trên DNA nhân để thay đổi quá trình sao chép mã.

Thụ thể trên bề mặt tế bào – peptide và protein hormon, prostaglandins, amino axit, epinephrine và các phân tử hòa tan trong nước.

 

Nguồn: Gurkeerat Singh (2007), “Textbook of Orthodontics“, 2nd edition, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd

Biên dịch: BS Lương Thị Quỳnh Tâm

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

Bình luận

BS Lương Thị Quỳnh Tâm

https://www.facebook.com/nhap.mon.chinh.nha/

Leave a Reply