Kế hoạch điều trị

Lên kế hoạch điều trị là bước thứ hai trong quá trình điều trị cho bệnh nhân; bước đầu tiên là chẩn đoán các vấn đề. Kế hoạch điều trị có thể bắt đầu một khi đưa ra được chẩn đoán. Nó đòi hỏi xây dựng danh sách chi tiết các vấn đề cần điều trị, thiết lập mục tiêu điều trị và cuối cùng là kế hoạch điều trị sau khi đã thảo luận với bệnh nhân và người giám hộ. Nó cũng liên quan đến lên kế hoạch tạo khoảng, lựa chọn khí cụ và duy trì. Để đơn giản, nó liên quan đến việc xây dựng một bản đồ đường đi từng bước tuần tự cho trường hợp lâm sàng để đạt được kết quả như mong đợi.

CHẨN ĐOÁN CHỈNH NHA

Chẩn đoán trong chỉnh nha liên quan đến 3 bước – thu thập dữ liệu, xử lý dữ liệu thu thập được và rút ra kết luận cuối cùng. Bước đầu tiên nhìn chung là đơn giản nhất. Về cơ bản nó liên quan đến việc thu thập bệnh sử, làm mẫu hàm nghiên cứu, chụp X quang hoặc những hồ sơ chẩn đoán khác.

Bước thứ hai liên quan đến việc xử lý những dữ liệu thu thập được thành những thông tin dễ hiểu và mạch lạc. Nó liên quan đến phân tích phim X quang và mẫu hàm nghiên cứu. Thông tin kết quả nên cung cấp tình trạng sai khớp cắn chính xác. Tuyên bố chẩn đoán nên bao gồm vấn đề chính xác theo cách nhìn nhận của nhà lâm sàng và nguyên nhân gây ra tình trạng này. Chẳng hạn như một bệnh nhân nam 12 tuổi chen chúc nhẹ vùng răng trước hàm trên và hàm dưới, hạng II xương và sai khớp cắn do xương hàm dưới ngắn và lùi, với răng trước hàm trên nhô và cắn hở 2mm do thói quen mút ngón tay. Khía cạnh quan trọng khác mà việc chẩn đoán nên phản ánh là khuynh hướng phát triển. Chẩn đoán nên bàn luận về khả năng phát triển tiếp tục và điều này có thể liên quan đến việc dùng phim X quang hổ trợ (phim bàn tay – cổ tay) hoặc các dụng cụ chẩn đoán bổ sung khác. Điều trị có thể khác nhau đáng kể tùy thuộc vào khả năng còn phát triển hay không của mỗi cá nhân.

THÀNH LẬP DANH SÁCH CÁC VẤN ĐỀ

Thành lập danh sách các vấn đề là một bước quan trọng nên được thực hiện với sự tham vấn của bố mẹ và bệnh nhân. Với hầu hết các bệnh nhân, thẩm mỹ có thể là nhân tố mạnh mẽ nhất dẫn đến quyết định niềng răng. Nhưng khi kiểm tra, bác sĩ chỉnh nha phải cân nhắc tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, đặc biệt là sức khỏe răng miệng.

Danh sách các vấn đề nên bao gồm ý kiến về tình trạng nha chu của bệnh nhân, sâu răng hoặc miếng trám, sự sống của tủy răng. Chỉ sau đó bác sĩ lâm sàng mới thành lập danh sách các vấn đề. Dù cho mong muốn của bệnh nhân rất quan trọng nhưng nhà lâm sàng cũng nên cân nhắc các lựa chọn và khả năng điều trị.

THỨ TỰ ƯU TIÊN CÁC VẤN ĐỀ

Đặt thứ tự ưu tiên cho các vấn đề chỉnh nha là điều quan trọng, vì khoảng trống đều có giới hạn trong hầu hết các trường hợp. Nếu trường hợp đòi hỏi nhiều khoảng để kéo lùi răng và răng chen chúc nhiều thì cần thỏa hiệp giữa giải quyết chen chúc răng với việc kéo lùi răng trong một giới hạn nào đó hoặc kéo lùi răng như mong đợi và giảm chen chúc trong một giới hạn nào đó. Tương tự như vậy, thứ tự ưu tiên sẽ phải thực hiện liên quan đến sửa tương quan răng cối lớn, xoay răng và dựng trục các răng nào đó. Luôn nhớ rằng mục tiêu của điều trị chỉnh nha đó là thực hiện chức năng hiệu quả, cân bằng cấu trúc, hài hòa về mặt thẩm mỹ.

KẾ HOẠCH TẠO KHOẢNG

Tạo và sử dụng khoảng quan trọng vì kích thước tổng thể của khoang miệng. Nhổ răng cối nhỏ có thể tạo một khoảng nhỏ hơn 6mm hoặc 7.5mm. Sai số rất nhỏ vì chúng ta chỉ xử lý trong vòng một vài millimet khoảng trống. Nếu một khoảng trống nhỏ bị mất, mục tiêu điều trị tổng thể có thể không đạt được một cách hoàn hảo. Không đạt được kết quả điều trị không chỉ liên quan đến kết quả mà còn ảnh hưởng đến hiệu quả thực hiện chức năng và sự ổn định lâu dài của kết quả.

Những sửa chữa là một phần của điều trị:

1. Kéo lùi răng nhô
2. Sửa chữa chen chúc
3. Sắp đều các răng trước bị xoay lệch
4. Sắp đều các răng sau bị xoay lệch
5. Sửa chữa tương quan răng cối
6. Làm thẳng đường cong Spee

KÉO LÙI RĂNG NHÔ

Mỗi millimet kéo lùi cần 2mm khoảng trống. Răng nhô thường là lý do bệnh nhân tìm đến gặp nha sĩ. Trừ khi yêu cầu kéo lùi răng rất ít hoặc cung răng có khoảng trống, nếu không việc nhổ răng có thể cẩn thiết để tạo khoảng cho việc kéo lùi các răng bị nhô.

SỬA CHỮA CHEN CHÚC

Mỗi millimet chen chúc thì  cần một khoảng trống như vậy cho việc sắp đều răng. Răng chen chúc trông không xấu như răng nhô nhưng có thể gây hại cho nướu răng. Sửa chữa chen chúc cần phải đo đạt khoảng cách gần răng của mỗi răng cần làm thẳng và theo đó mà khoảng trống cần tạo ra. Sử dụng thiết lập chẩn đoán của Kessling để hỗ trợ.

CHỈNH RĂNG TRƯỚC BỊ XOAY

Mỗi millimet răng xoay thì cần một khoảng trống giống vậy để làm thẳng răng.

Với các răng trước có chiều gần xa lớn hơn và chiếm ít diện tích hơn khi bị xoay. Việc sắp xếp lại những răng này cần thêm khoảng trống trên cung hàm. Cần dự phòng bằng cách điều trị lố vì những răng này có khuynh hướng tái phát cao.

CHỈNH CÁC RĂNG SAU BỊ XOAY

Khoảng trống được tạo ra khi các răng xoay được làm thẳng. Khoảng trống tạo ra này tùy thuộc vào răng và mức độ xoay hiện diện.

Các răng sau rộng theo chiều ngoài trong và có thể được so sánh như hình bình hành khi nhìn từ mặt nhai. Khi chúng bị xoay, chúng chiếm nhiều khoảng trống hơn; do đó, khoảng trống thật sự được tạo ra sau khi chúng được sắp thẳng.

SỬA TƯƠNG QUAN RĂNG CỐI

Khoảng trống cần thiết để di chuyển về phía gần hoặc xa của các răng cối lớn

Để đạt được tương quan răng cối ổn định, về căn bản phải có tương quan hạng I, hạng II hoặc hạng III 100%. Tương quan đối đỉnh không ổn định và khoảng trống cần phải được tạo ra để đưa răng cối lớn hàm trên hoặc hàm dưới về phía gần để đạt được sự ổn định. Khoảng trống chính xác cần thiết có thể được tính toán trên mẫu hàm nghiên cứu.

LÀM THẲNG ĐƯỜNG CONG SPEE

Mỗi 1mm làm thẳng cần xấp xỉ 1mm khoảng trống.

Sai khớp cắn do xương rất thường hay liên quan đến việc tăng đường cong Spee. Không có sai khớp cắn nào hoàn toàn được sửa chữa, đặc biệt là khi liên quan đến việc ngụy trang vấn đề về xương bên dưới mà không làm thẳng đường cong Spee. Đường cong Spee cong nhiều sẽ không chỉ giới hạn việc kéo lùi các răng trước hàm trên mà còn khiến tình trạng này tái phát.

NEO CHẶN

Tất cả các khí cụ tạo ra lực di chuyển răng từ neo chặn răng trong miệng nào đó khác. Khi cố gắng di chuyển răng lệch vị trí, người ta nhận thấy có sự di chuyển không mong muốn của răng neo chặn. Sự mất neo này hoặc sự di chuyển về phía trước của răng neo chặn vào khoảng trống nhổ răng, được tính toán gần 30 đến 40% tổng khoảng trống được tạo ra do nhổ răng. Sự mất khoảng trống này tùy thuộc vào khí cụ được sử dụng và cơ học điều trị liên quan. Nếu cần khoảng trống lớn hơn để giải quyết tình trạng sai khớp cắn, nên dùng những phương tiện phụ trợ để tránh mất neo chặn. Có thể dùng các khí cụ ngoài mặt hoặc trong miệng (nút Nance khẩu cái, cung lưỡi hoặc cung ngang khẩu cái)

KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ

Sửa chữa sai khớp cắn có thể đạt được bằng những cách khác nhau. Chẳng hạn, sửa chữa sai khớp cắn do xương nhẹ và hạng II do răng có thể thực hiện được bằng cách:

• Nhổ răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên và kéo lùi các răng trước hàm trên và hoàn tất với răng cối có tương quan hạng II
• Nhổ tất cả các răng cối nhỏ và hoàn tất với tương quan hạng I răng cối
• Nếu bệnh nhân còn tăng trưởng, xương hàm dưới co thể phát triển và trường hợp có thể hoàn thành với răng cối có tương quan hạng I.
• Răng cối lớn hàm trên có thể được di xa vào tương quan hạng I và khoảng trống được tạo ra có thể được dùng để kéo lùi các răng trước hàm trên.
• Lựa chọn điều trị khác có thể được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân hoàn thành sự tăng trưởng và sau đó lên kế hoạch điều trị chỉnh nha có sự can thiệp phẫu thuật.
• Cuối cùng, không phải luôn luôn cần thiết phải thực hiện điều trị; tuy nhiên, nhiệm vụ của bác sĩ lâm sàng là làm sáng tỏ những hậu quả nếu không điều trị chỉnh nha.

Mỗi cách điều trị đều có một ưu điểm và nhược điểm tương ứng. Cân nhắc giữa nhổ răng, sửa chữa sai hình về xương và răng, hoặc giữa các điều trị nha khoa khác cần làm. Khả năng điều trị nên được liệt kê và chọn phương án nào tốt nhất cho từng bệnh nhân cụ thể ở một lứa tuổi cụ thể mang lại sự cải thiện thẩm mỹ và chức năng tối đa.

CHỌN LỰA CƠ HỌC

Tại sao điều trị một trường hợp lại sử dụng một khí cụ nhất định? Liệu có cần thiết điều trị mỗi và mọi trường hợp với khí cụ Begg hoặc khí cụ dây thẳng vì bác sĩ lâm sàng được đào tạo sử dụng nó không? Tất cả các khí cụ được thiết kế để điều trị tất cả các loại sai khớp cắn. Một số trong chúng được chế tạo đơn giản hơn, những cái khác đòi hỏi thời gian nhiều hơn và có thể không mang lại kết quả như mong muốn. Nên chọn khí cụ mang lại tất cả các kết quả điều trị như có thể trong thời gian ngắn nhất có thể với sự kích ứng/tổn hại mô ít nhất có thể. Đôi khi cần xem xét giữa mong muốn của bệnh nhân và khả năng của bác sĩ lâm sàng.

KẾ HOẠCH DUY TRÌ

Tùy vào loại sai khớp cắn mà chọn lựa khí cụ duy trì thích hợp. Răng xoay và khoảng trống thưa dễ tái phát và do đó cần duy trì – loại, kiểu và thời gian duy trì nên được lên kế hoạch phù hợp. Khí cụ Hawley thường được sử dụng nhiều nhất bởi các nhà lâm sàng. Do lượng bệnh nhân lớn tuổi ngày càng tăng, nên dẫn đến dùng khí cụ duy trì cố định.

Kế hoạch duy trì nên được đề cập trong kế hoạch điều trị và trình bày với bệnh nhân.

NHỮNG NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN LỰA CHỌN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Kế hoạch điều trị cuối cùng là kết quả thảo luận giữa bệnh nhân và bác sĩ chỉnh nha. Cần nhớ những thứ tự ưu tiên điều trị cho những vấn đề khác nhau trong bảng danh sách các vấn đề. Lựa chọn một kê hoạch điều trị cụ thể dựa vào:

1. Kiểu di chuyển răng cần thiết
2. Mong muốn của bệnh nhân
3. Khả năng tăng trưởng của bệnh nhân
4. Khả năng giữ gìn vệ sinh răng miệng của bệnh nhân
5. Chi phí điều trị
6. Kỹ năng điều trị của bác sĩ lâm sàng.

KIỂU DI CHUYỂN RĂNG CẦN THIẾT

Nghiêng răng đơn giản có thể được thực hiện bằng khí cụ tháo lắp. Nếu cần di chuyển răng phức tạp, người ta khuyên dùng khí cụ chỉnh nha cố định sẵn có. Những khí cụ cố định nào đó giúp kiểm soát răng theo ba chiều không gian và cho phép chuyển động phức tạp đồng thời.

MONG MUỐN CỦA BỆNH NHÂN

Bệnh nhân có kỳ vọng nhiều mong muốn kết quả hoàn thành lý tưởng và điều này có thể không thể làm được nếu dùng khí cụ tháo lắp. Những bệnh nhân này quan tâm đến thẩm mỹ của họ nên những khí cụ mặt ngoài có thể không phải là một lựa chọn tốt. Họ có thể mong muốn dùng khí cụ mặt lưỡi. Quyết định lựa chọn như thế nào có thể dựa vào kết quả điều trị và mong muốn của bệnh nhân, nên thông báo với bệnh nhân chính xác những gì đạt được với khí cụ, với khả năng tốt nhất mà bác sĩ có thể làm được trước khi bắt đầu điều trị.

KHẢ NĂNG TĂNG TRƯỞNG CỦA BỆNH NHÂN

Những bệnh nhân đang tăng trưởng có thể là một lợi thế, cũng có thể là một bất lợi. Những kết quả đạt được trong suốt quá trình tăng trưởng ổn định hơn nhưng đôi khi sự quay trở lại của một mô hình tăng trưởng không phù hợp sau khi hoàn thành điều trị có thể dẫn đến tái phát. Điều này đặc biệt đúng với những trường hợp hạng III xương. Lên kế hoạch đầy đủ  và theo dõi cẩn thận đối với những bệnh nhân đang tăng trưởng.

KHẢ NĂNG DUY TRÌ VỆ SINH RĂNG MIỆNG CỦA BỆNH NHÂN

Những nhóm tuổi nhất định hoặc những bệnh nhân bị tổn thương về mặt chức năng vận động có thể không duy trì việc vệ sinh răng miệng tốt khi mang khí cụ cố định. Những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng khí cụ tháo lắp với một kết quả tương đối.

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

Điều trị bằng khí cụ cố định tốn kém hơn so với dùng khí cụ tháo lắp. Đôi khi bệnh nhân có thể không có khả năng chi trả để có một kế hoạch điều trị lý tưởng. Những vấn đề về mặt tài chính khi điều trị nên được cân nhắc và giải thích với bệnh nhân lúc quyết định đưa ra một kế hoạch điều trị đặc biệt nào đó.

NHỮNG KỸ NĂNG CỦA NHÀ LÂM SÀNG

Luôn tốt hơn nếu làm việc với những phương tiện của bạn và trình bày một kế hoạch điều trị có thể tiến hành được. Không thể nào mà mọi nhà lâm sàng đều làm tốt hết mọi thứ. Thành thật nói với bệnh nhân trước khi điều trị sẽ tốt hơn là xin lỗi họ sau khi điều trị. Nhiệm vụ của nhà lâm sàng là chọn một khí cụ phù hợp với một trường hợp đặc biệt và không chỉ là phù hợp với nhà lâm sàng. Nếu phải tiếp tục điều trị một trường hợp, nhà lâm sàng phải nâng cao kiến thức và kỹ năng của mình cùng với sự thay đổi phát triển của công nghệ.

THẢO LUẬN VỚI BỆNH NHÂN VÀ SỰ ĐỒNG THUẬN ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân ngày nay đóng vai trò là một người đưa ra quyết định. Do đó, các bác sĩ chỉnh nha hợp pháp và đạo đức phải có nhiệm vụ thảo luận với bệnh nhân về nguy cơ và thuận lợi của việc điều trị, phương pháp điều trị thay thế cũng như những nguy cơ nếu không điều trị gì cả. Viết biên bản đồng thuận là một phần bổ sung thể hiện rằng bệnh nhân sẵn lòng điều trị để đạt được những điều đã thỏa thuận chính thức tránh những trường hợp kiện tụng. Sự đồng thuận có hai loại – thông báo và ngụ ý. Sự ngụ ý đồng thuận nhìn chung thường được đòi hỏi khi thực hiện phẫu thuật. Thông báo có thể và nên thực hiện sau khi cung cấp cho bệnh nhân đầy đủ thông tin để hiểu về tình trạng (sai khớp cắn), mức độ trầm trọng và đề xuất điều trị – các mục tiêu và mục đích của nó. Bệnh nhân nên hiểu rằng những cam kết đòi hỏi phần tham gia của chính họ – cả về thời gian lẫn tài chính. Những nguy cơ liên quan của cuộc điều trị và khi không được điều trị cũng nên được giải thích.

—

Nguồn: Gurkeerat Singh (2007), “Textbook of Orthodontics“, 2nd edition, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd

Biên dịch: BS Lương Quỳnh Tâm

—

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

• Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
• Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
• Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha
• Chỉnh nha căn bản:  https://www.facebook.com/chinhnhacanban
• Chuyên trang nội nha:  https://www.facebook.com/endoforall
• Chẩn đoán hình ảnh nha khoa – Chuyên trang:  https://www.facebook.com/docxquangnhakhoa