VTO nha khoa: phân tích sự di chuyển răng trong chỉnh nha

Hầu hết các kiểu phân tích trên phim Cephalometric đo đạt mối tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới theo mặt phẳng dọc và ngang cùng với vị trí và góc độ của các răng cửa. Tuy nhiên rất ít các phân tích chỉnh nha cung cấp thông tin về hướng và khoảng di chuyển răng cần thực hiện trong suốt quá trình điều trị. Phân tích Steiner chẳng hạn bao gồm vị trí ban đầu và việc di chuyển của răng cối lớn thứ nhất, răng nanh và đường giữa theo mong muốn, nhưng lại khá mơ hồ về sự sửa chữa khớp cắn hạng II và di chuyển răng như thế nào sau khi nhổ răng. Thiếu các thông tin này, các bác sĩ chỉnh nha có thể mất đi thị giác về neo chặn cần thiết của một trường hợp và vì vậy không ước tính được thời gian bệnh nhân cần hợp tác để đạt được mục tiêu điều trị. Phân tích nha khoa được trình bày dưới đây gọi là Cụ thể hóa mục tiêu điều trị, được thiết kế nhằm cung cấp các thông tin một cách hệ thống, đơn giản giúp ích trong quá trình chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị và quyết định có nhổ răng hay không. Nó nên được dùng như là một công cụ hỗ trợ, chứ không phải là một công cụ thay thế cho các phân tích phim Cephalometric truyền thống. Cần giành một ít thời gian để hoàn thành và chiếm một phần nhỏ trong bảng điều trị. Tiến độ có thể được kiểm tra bằng cách tham khảo các VTO nha khoa tại các cuộc hẹn điều chỉnh thường xuyên của bệnh nhân.

     Phương pháp

VTO nha khoa bao gồm 3 bảng xếp hạng:

Bảng 1 ghi lại vị trí đường giữa và răng cối lớn thứ nhất khi hàm dưới ở khớp cắn trung tâm.

Bảng 2 đo sự thay đổi ở cung răng dưới, tương tự như phân tích Steiner. Bốn nhân tố sơ phát cần biết trong mỗi trường hợp là:

1. Khoảng cần để giải quyết tình trạng chen chúc, được đo từ răng nanh đến đường giữa và từ răng cối lớn thứ nhất đến đường giữa mỗi bên.
2. Khoảng cần để sửa chữa được tình trạng nhô hay lùi của các răng cửa hàm dưới như mong muốn.
3. Khoảng cần để làm phẳng đường cong Spee, được tính từ điểm sâu nhất trên đường nối từ múi xa răng cối lớn thứ hai đến rìa cắn của răng cửa giữa mỗi bên; điểm này thường nằm ở vùng răng cối nhỏ (Hình 1).
4. Khoảng cần để sửa chữa đường giữa.

Hình 1. Đường cong Spee được đo từ điểm sâu nhất trên đường nối từ múi xa răng cối lớn thứ hai đến cạnh cắn của răng cửa giữa mỗi bên.

Bốn nhân tố thứ phát là những phương pháp có thể tạo khoảng được liệt kê bên dưới bảng sơ phát:

1. Khoảng tạo ra nhờ mài kẽ
2. Khoảng tạo ra nhờ dựng trục hoặc di xa răng cối lớn thứ nhất hàm dưới
3. Khoảng tạo ra nhờ dựng trục các răng nanh hoặc răng sau hàm dưới nghiêng ra ngoài
4. Khoảng Leeway hoặc khoảng E

Theo Moorrees, khoảng Leeway tạo thành do sự khác biệt kích thước giữa răng nanh, răng cối thứ nhất và thứ hai sữa và răng nanh, răng cối nhỏ thứ nhất và thứ hai vĩnh viễn, trung bình là 1.5mm mỗi bên ở cung hàm dưới và 0.9mm mỗi bên ở cung răng trên. Khoảng “E” được tạo ra do sự khác biệt về kích thước giữa răng cối sữa thứ hai và răng cối nhỏ vĩnh viễn thứ hai, trung bình là 2.5mm mỗi bên ở cung răng dưới và 2.3mm mỗi bên với cung răng trên (Hình 2).

Hình 2. Khoảng “E” trung bình là 2.5mm ở hàm dưới và 2.3mm ở hàm trên.

Những nhân tố sơ phát và thứ phát được kết hợp cùng nhau ở bảng cuối để quyết định toàn bộ sự thay đổi của cung răng dưới từ răng nanh đến đường giữa và từ răng cối lớn thứ nhất đến đường giữa mỗi bên.

Bảng 3 ghi lại dự đoán về sự di chuyển răng cối lớn thứ nhất, răng nanh, và đường giữa.

Trường hợp lâm sàng được trình bày dưới đây chỉ ra cách thực hiện VTO nha khoa.

Một bệnh nhân nam 12 tuổi với hình ảnh hạng II xương (Hình 3). Theo chiều dọc, cậu bé có góc mặt lớn và chiều cao tầng mặt dưới hơi dài. Không có cắn chéo, và hàm răng đối xứng theo chiều ngang.

Hình 3. Bệnh nhân nam 12 tuổi với hình ảnh hạng II xương trước khi điều trị.

Tương quan răng của bệnh nhân được ghi lại ở khớp cắn trung tâm (Bảng 1). Tương quan răng cối lớn là hạng II 4mm bên phải và hạng II 3.5mm ở bên trái. Đường giữa cung răng dưới lệch sang phải 1mm.

Cung hàm dưới cho thấy chen chúc 3mm bên phải từ đường giữa đến răng nanh bên phải. Vì vậy, khoảng chen chúc từ răng cối lớn thứ nhất đến đường giữa bằng khoảng chen chúc từ răng nanh đến đường giữa (Bảng 2). Bên trái, chỉ bị chen chúc 1mm và cũng từ răng nanh cho đến đường giữa.

Đường cong Spee khoảng 2mm từ điểm sâu nhất của nó. Steiner đề nghị rằng để làm phẳng 2mm đường cong Spee sẽ đẩy răng cửa 1mm, vì vậy cần 1mm mỗi bên để thực hiện quá trình làm phẳng. Chúng tôi nhận thấy nguyên tắc này rất chính xác trên lâm sàng.

Vì đường giữa hàm dưới bị lệch sang phải 1mm, việc sửa chữa đường giữa cần 1mm bên trái và tạo ra 1mm bên phải.

Răng cửa hàm dưới nghiêng trước (97^o so với mặt phẳng hàm dưới) và ở trước đường APo 6mm. Nếu không nhổ răng, các răng cửa sẽ giữ nguyên vị trí hoặc có thể nhô răng trước hơn. Nếu nhổ răng, các răng cửa sẽ được kéo lùi. Vì vậy, quyết định nhổ 4 răng cối nhỏ thứ nhất và kéo lùi các răng cửa hàm dưới 2mm.

Khoảng được tạo thành từ những việc như mài kẽ, dựng trục răng cối lớn, làm nghiêng ngoài các răng sau là không cần thiết trong trường hợp này và vì vậy không được nghi lại ở bảng 2. Không có khoảng Leeway và khoảng E do không còn răng sữa.

Những dự đoán thay đổi điều trị được nghi lại ở bảng 3:

1. Nhổ 4 răng cối nhỏ thứ nhất tạo được 7mm mỗi ¼ phần hàm, vì không có chen chúc giữa răng nanh và răng cối lớn thứ nhất trên mỗi cung hàm. Điều này ngụ ý bằng việc viết “7” ở mỗi góc ¼.
2. Vì tổng thể cung răng hàm dưới thay đổi từ răng nanh đến đường giữa là 5mm mỗi bên, răng nanh hàm đưới cần kéo lùi 5mm vào vị trí nhổ răng. Điều này được ghi lại ở cuối bảng, với mũi tên chỉ hướng di chuyển.
3. Răng cối lớn hàm dưới vì vậy chỉ di chuyển 2mm về phía gần vào khoảng 7mm tạo ra do nhổ răng – cũng được chỉ ra bằng mũi tên tai cuối bảng. Điều này cho thấy rằng cần neo chặn trung bình ở cung răng dưới. Một cung lưỡi hàm dưới chẳng hạn có thể dùng trong suốt quá trình kéo lùi răng nanh 3mm đầu tiên.
4. Đường giữa hàm dưới cần di chuyển 1mm sang phải, được chỉ ra bằng mũi tên tại cuối bảng.
5. Có 4 phương pháp có thể thực hiện để sửa chữa hạng II răng cối ở những bệnh nhân đang tăng trưởng:

a. Di gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới (trong trường hợp này, 2mm mỗi bên)

b.Di xa răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Điều này khó thực hiện khi có sự hiện diện của răng cối lớn thứ hai hàm trên, nhưng cũng có thể thực hiện được. Chồng phim ban đầu với phim trong tiến trình điều trị hoặc phim sau khi hoàn thành điều trị chắc chắn sẽ cho thấy răng cối lớn thứ nhất hàm trên di chuyển xuống dưới và ra trước do sự phát triển của toàn bộ khuôn mặt. Mặc dù điều này có thể dẫn đến việc một số nhà lâm sàng cho rằng không có sự di xa nào xảy ra, nhưng điều này không có nghĩa là không có sự thay đổi của xương ổ răng hoặc xương hàm tại vị trí răng cối lớn hàm trên.

c. Hạn chế sự phát triển của khối xương hàm trên, hoặc kéo lùi xương hàm trên. Vì những thay đổi này rất khó phân biệt, nên vẫn còn bàn cãi rằng liệu bao nhiêu là phần xương hàm (phần trên mặt phẳng khẩu cái) và bao nhiêu là phần xương ổ răng (phần dưới mặt phẳng khẩu cái) di chuyển. Điểm Nasion thường phát triển ra trước 1mm một năm so với điểm Sella, trong khi điểm A có thể được duy trì hoặc dịch lùi so với vị trí ban đầu của nó.

d. Xoay xương hàm dưới ra trước. Điều này có thể xảy ra theo hai cách:

1) Sự phát triển của xương hàm dưới. Sự phát triển của xương hàm dưới đóng vai trò quan trọng đối với hướng phát triển của toàn bộ khuôn mặt. Nếu tăng trưởng theo chiều dọc nhiều, hàm dưới ít phát triển ra trước và vì vậy cung răng ít thay đổi. Nếu tăng trường ít theo chiều dọc, hàm dưới sẽ phát triển ra trước nhiều, dẫn đến sự thay đổi cung răng nhiều hơn.

2) Hạn chế sự phát triển theo chiều dọc của hàm trên. Mặt dù phương pháp này được nêu ra nhưng thật sự rất khó để gây ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường theo chiều dọc của phức hợp khuôn mặt. Vì với sự phát triển ra trước của xương hàm trên, sự phát triển theo chiều dọc rất khó đo đạt riêng lẽ được và vì vậy khó để phân loại là do xương hàm hay do xương ổ răng. Tuy nhiên, nếu hạn chế được một phần nhỏ nào đó cũng có thể điều chỉnh được tương quan hạng II.

6. Ở trường hợp hiện tại, tương quan răng cối bên phải là hạng II 4mm, và vì 2mm có thể sửa chữa được bằng sự di gần của răng cối lớn hàm dưới, cần phải sửa 2mm còn lại. Ở bên trái, cần sửa thêm 1.5mm nữa. Những con số này được ghi lại ở đầu bảng 3 với mũi tên hướng về phía xa.

Thanh khẩu cái kết hợp dùng headgear kéo cao và kéo phía cổ để neo chặn hàm trên trong trường hợp này. Nếu hàm dưới phát triển theo chiều hướng tốt theo những cách liệt kê bên trên, kiểm soát neo chặn ở hàm trên có thể được giảm hoặc loại bỏ, cho phép răng cối lớn hàm trên di chuyển về phía gần nhiều hơn. Tuy nhiên, điều này có thể tiên lượng được trước điều trị, và vì vậy các con số ở bảng 3 đại diện cho trường hợp xấu nhất.

Khí cụ chức răng cũng có thể được cân nhắc trước khi dùng khí cụ cố định. Một đáp ứng tốt với khí cụ chức năng có thể giảm đi sự cần thiết của neo chặn hàm trên sau này. Việc nhổ răng vẫn cần thiết sau giai đoạn dùng khí cụ chức năng, việc kéo lùi răng cửa vẫn là mục tiêu điều trị.

7. Đưa vào 2mm di xa răng cối lớn hàm trên bên phải và 1.5mm di xa răng cối lớn hàm trên bên trái, răng nanh cần được di chuyển 9mm bên phải và 8.5mm bên trái về phía 7mm khoảng nhổ răng. Điều này nhấn mạnh những lợi ích của giai đoạn tăng trưởng và sự đáp ứng thuận lợi của khí cụ chức năng.

Việc sắp ngay ngắn và đều đặn răng được thực hiện bằng khí cụ edgewise .022, bắt đầu bằng dây xoắn nhẹ, và tiến tới dây tròn và cuối cùng là dây chữ nhật .019×.025. Đóng khoảng nhổ răng bằng cung dây chữ nhật, sử dụng lò xo từ răng cối lớn thứ nhất đến hook trên dây cung nằm giữa răng cửa bên và răng nanh. Thun kéo hạng II được sử dụng ít nhất có thể, kết hợp với dùng headgear để sửa chữa tương quan các răng cối lớn. Tinh chỉnh và hoàn tất được thực hiện bằng dây chữ nhật .019×.025.

Với sự hợp tác vừa phải, tổng thời gian điều trị là 35 tháng (hình 4). Bệnh nhân mang máng duy trì toàn thời gian trong vòng 6 tuần; một khí cụ Hawley hàm trên được mang toàn thời gian trong vòng 6 tháng và sau đó chỉ mang vào buổi tối, hàm dưới được duy trì cố định bằng dây thép và keo dán.

Hình 4. A. Sau khi nhổ 4 răng cối nhỏ và sau 35 tháng điều trị. B. Chồng phim tại SN và S. C. Chồng phim tại mặt phẳng hàm trên. D. Chồng phim tại mặt phẳng hàm dưới.

Mặc dù trong suốt quá trình điều trị có sự phát triển theo chiều dọc hơn mức trung bình nhưng kết quả vẫn nằm trong giới hạn cho phép. Khớp cắn được sửa chữa từ hạng II chi 1 thành hạng I. Các răng cửa hàm trên được kéo lùi 13mm trước NA về còn 4mm trước NA, và góc với NA được giảm từ 38° xuống còn 22°.

     Kết luận

Chúng tôi sử dụng VTO trong thực hành lâm sàng nha khoa trong những năm qua, và chúng tôi nhận thấy rằng phân tích đơn giản này rất hữu ích giúp chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị và đóng vai trò như một tham chiếu xuyên suốt trong quá trình điều trị. Nó cũng hữu ích khi quyết định liệu cần nhổ răng hay không nhổ răng.

Có một vài trường hợp không dùng phân tích này được. Nó thậm chí cũng được ứng dụng trong một số trường hợp có hàm răng phức tạp, và ở những bệnh nhân có những răng cối lớn thứ hai thay cho những răng cối lớn thứ nhất, hoặc các răng cối nhỏ thay thế cho răng nanh.

—-

Nguồn: RICHARD P. McLAUGHLIN, DDS; JOHN C. BENNETT, LDS, DOrth

Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

• • Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
  • Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
  • Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha
  • Chỉnh nha căn bản:  https://www.facebook.com/chinhnhacanban
  • Chuyên trang nội nha:  https://www.facebook.com/endoforall
  • Chẩn đoán hình ảnh nha khoa – Chuyên trang:  https://www.facebook.com/docxquangnhakhoa