Các bác sĩ chúng ta đã bao giờ gặp trường hợp như hình dưới đây?

Picture1

Trên phim X-quang ban đầu (a) cho thấy một cây trâm số 15 góc cong 35o, còn hình X-quang sau khi sửa soạn ống tủy (b) với cây trâm số 40 góc cong 13o. Kết quả của việc sửa soạn ống tủy đã làm cho ống tủy bị chuyển dịch so với ban đầu, giảm chiều dài làm việc và bạn có thấy rằng ống tủy đã bị làm thẳng hơn?

  1. Thế nào là sự dịch chuyển ống tủy (Canal transportation)?

Hiệp hội nội nha Mỹ định nghĩa sự dịch chuyển ống tủy như sau: “Sự dịch chuyển ống tủy là việc loại bỏ cấu trúc thành ống tủy bên ngoài đoạn cong ở ½ chóp do các trâm nội nha có khuynh hướng khôi phục lại hình dạng ban đầu của nó trong quá trình sửa soạn ống tủy; điều này có thể dẫn đến việc hình thành khấc và khả năng thủng thành ống tủy.”

Với hợp kim đang được sử dụng, bất kì trâm nội nha nào cũng có khuynh hướng thẳng trở lại bên trong ống tủy. Do đó lực tác dụng của mặt cắt dụng cụ lên phần tiếp xúc với thành ống tủy không đều nhau, dẫn đến việc loại bỏ ngà răng không đồng đều. Trong đó, mặt cắt tác dụng nhiều ở phần cong lồi tại 1/3 chóp và ở phần cong lõm tại 1/3 giữa và 1/3 cổ. Kết quả là mô ngà có khuynh hướng bị lấy đi nhiều ở phần cong lồi tại vùng chóp và ở phần cong lõm tại vùng phía cổ răng của ống tủy, dẫn đến sự dịch chuyển ống tủy hoặc làm thẳng ống tủy.

Hình bên dưới minh họa cho trường hợp sửa soạn bằng trâm K làm bằng thép không rỉ. Hình nảnh ống tủy bị dịch chuyển. Chú ý phần màu hồng là phần mô không được loại bỏ đầy đủ.

Picture2

  1. Hậu quả của sự dịch chuyển ống tủy là gì?
  • Tổn hại lỗ chóp: việc đi lệch với đoạn cong ban đầu của ống tủy hoặc thay đổi trục ống tủy có thể dẫn đến mất điểm chặn ở chóp, nguy cơ đẩy mô bẩn, nước bơm rửa hoặc vật liệu trám quá chóp gây tổn thương mô quanh chóp.
  • Sự dịch chuyển ống tủy do sửa soạn quá mức ở ngoài đoạn cong tạo điểm chặn chóp hình elip, tạo nên hình ảnh phần chóp ống tủy “hình đồng hồ cát” hoặc “hình giọt nước mắt”. Điều này gây khó khăn khi trám bít ống tủy bằng kỹ thuật lèn ngang thông thường.
  • Việc mô ngà có khuynh hướng bị lấy đi nhiều ở phần cong lồi tại vùng chóp và ở phần cong lõm tại vùng phía cổ răng của ống tủy dẫn đến giảm độ thuôn đều của ống tủy, ảnh hưởng đến việc bơm rửa và trám bít ống tủy.Picture3
  • Thủng thành: khi dùng dụng cụ có mặt cắt sắc bén, đặc biệt dụng cụ quay máy có thể gây thủng thành ống tủy vùng chóp. Tạo một lỗ thông mới giữa ống tủy và vùng bên ngoài chân răng, gây tổn thương mô nha chu quanh chóp. Tình trạng này thường gặp ở ống tủy chân gần răng cối lớn hàm dưới.
  • Tạo khấc: khấc được hình thành tại vị trí bắt đầu của đoạn cong như một điểm chặn và như vậy dụng cụ đã đi sai đường so với ống tủy ban đầu và không thể đạt được chiều dài làm việc đúng.

Trong hình minh họa bên dưới (a) là hình ảnh ống tủy bị làm thẳng và thủng thành; (b) Sự tạo khấc tại vị trí bắt đầu của đoạn cong và mất chiều dài làm việc.

Picture4

  1. Những yếu tố nào làm tăng nguy cơ gây dịch chuyển ống tủy trong điều trị nội nha?
  • Xoang tủy mở không đủ thoát, dẫn đến dụng cụ bị cản trở bởi thành xoang do đó việc kiểm soát dụng cụ trong suốt quá trình sửa soạn kém. Một xoang tủy tốt sẽ để dụng cụ đi thẳng được đến chóp răng, giảm tối thiểu nguy cơ gây dịch chuyển ống tủy.
  • Hợp kim (thép không rỉ hay nikel-titanium) và dạng thiết kế (mặt cắt ngang, số rãnh và góc cắt) của dụng cụ nội nha.
  • Sử dụng dụng cụ với đầu cắt sắc nhọn.
  • Sử dụng dụng cụ có độ mềm dẻo kém với kích cỡ trên #20 ở những ống tủy cong nhiều.
  • Dùng lực để đẩy dụng cụ vào ống tủy (vì vậy, tránh sử dụng phương pháp sửa soạn bước xuống (crown-down approach) đối với những ống tủy cong).Picture5
  • Kỹ thuật sửa soạn ống tủy (phương pháp bước xuống – kỹ thuật cân bằng lực so với phương pháp bước lùi – kỹ thuật cơ bản)
  • Bơm rửa không đủ trong suốt quá trình nông rộng ống tủy
  • Nhà lâm sàng thiếu kinh nghiệm
  • Góc cong của ống tủy và bán kính đoạn cong – Nhìn chung, góc cong càng lớn và bán kính đoạn cong càng nhỏ thì nguy cơ dịch chuyển ống tủy càng cao. Có bằng chứng cho thấy rằng sẽ rất khó để sửa soạn ống tủy có góc cong lớn và đường kính đoạn cong nhỏ mà không gây ra dịch chuyển ống tủy, dù cho dụng cụ sửa soạn là trâm quay Niti hay trâm tay bằng thép không rỉ.
  • Không phát hiện thấy đoạn cong trên X-quang – Vì vậy nên chụp phim theo nhiều hướng khác nhau để khảo sát hình ảnh ống tủy/chân răng.

Trong hình bên dưới: α là góc cong, r là bán kính đoạn cong, M là tâm của đường tròn chứa một phần ống tủy cong.

Capture

  1. Mối liên hệ giữa trâm nội nha và sự dịch chuyển ống tủy?

Reamer là trâm làm bằng thép không rỉ với tác dụng nông rộng ống tủy, có thể gây dịch chuyển vị trí ống tủy hoặc làm thẳng ống tủy rõ rệt, đặc biệt với những ống tủy có mặt cắt ngang hình bầu dục.

Trâm K làm từ thép không rỉ cũng gây dịch chuyển ống tủy đáng kể với những ống tủy cong thông qua chuyển động cắt xoay tròn và lên xuống.

Trâm H với chuyển động cắt lên xuống trong thành ống tủy loại bỏ mô ngà nhiều ở thành ngoài đoạn cong (vùng cong lồi) có thể dẫn đến dịch chuyển ống tủy, thậm chí thủng chóp.

Điều này có thể được giải thích là do trí nhớ kim loại và thiếu khả năng duy trì độ cong ban đầu của dụng cụ. Đặc biệt, những trâm cỡ trên #20 với độ mềm dẻo kém sẽ có khuynh hướng thẳng lại trong những ống tủy cong. Một khi trâm đầu tiên bắt đầu cắt quá mức phần ngà dọc theo thành ngoài của đoạn cong thì khi lên những dụng cụ lớn hơn, điều này càng diễn ra mạnh hơn.

Trong hình bên dưới có thể thấy: trâm số nhỏ có thể uốn cong theo hình dạng ban đầu của ống tủy, sau khi nong rộng ống tủy với trâm số lớn hơn thì ống tủy có nguy cơ bị dịch chuyển.

Picture6

Những thí nghiệm gần đây về hiệu quả của sự thay đổi hình dạng đầu trâm đến việc sửa soạn ống tủy cho thấy: những trâm nội nha với đầu trâm không có tác dụng cắt (bằng cách giảm độ nhọn của đầu trâm hay giảm sự góc cạnh và liên kết các mặt phẳng hướng dẫn lại với nhau) giúp giảm sự di chuyển ống tủy và giúp loại bỏ mô ngà nhiều hơn ở thành trong đoạn cong (phần cong lõm) so với các trâm nội nha với đầu trâm truyền thống. Có bằng chứng rõ ràng cho thấy: dụng cụ với đầu trâm được thay đổi giúp duy trì hình dạng cong của ống tủy ban đầu, không liên quan đến vật liệu làm nó là trâm bằng thép không rỉ hay dụng cụ nickel-titanium tay hay dụng cụ nickel-titanium quay máy. Tuy nhiên, thậm chí dụng cụ bằng thép không rỉ với đầu trâm không có tác dụng cắt thì vẫn không mang đến kết quả tốt nhất với những ống tủy cong nhiều.

Picture7

Sự ra đời của hợp kim siêu đàn hồi nickel-titanium giúp các dụng cụ tác động lực lên thành ống tủy thấp hơn nhiều so với dụng cụ bằng thép không rỉ. Có bằng chứng cho thấy trâm tay nickel-titanium ít gây lệch hướng của góc cong ban đầu của ống tủy hơn so với trâm tay bằng thép không rỉ. Hơn nữa, vật liệu nickel-titanium có tính linh hoạt hơn thép không rỉ đáng kể nên có thể sản suất dụng cụ với độ thuôn lớn hơn tiêu chuẩn ISO, độ thuôn có thể là 2%. Hầu như tất cả dụng cụ quay nickel-titanium đều có đầu trâm không có tác dụng cắt, phù hợp để sửa soạn các ống tủy cong mà ít khi đi sai đường hơn là dùng dụng cụ bằng thép không rỉ. Trong thực tế, mức độ dịch chuyển ống tủy gây nên bởi những dụng cụ loại này rất nhỏ. Khi mà trâm sửa soạn tại vùng chóp lớn hơn #30, khả năng tác dụng lực tại vị trí trung tâm của trâm nickel-titanium tốt hơn rõ rệt so với trâm bằng thép không rỉ.

Trong hình minh họa bên dưới: Răng cối lớn với ống tủy cong nhiều. (a) Phim X-quang ban đầu với trâm số #15, độ cong 42o. (b) Phim X-quang sau khi sửa soạn bằng trâm nickel-titanium số #40, độ cong 35o. Như vậy kết quả của việc sửa soạn chỉ làm ống tủy bị dịch chuyển nhẹ về phía ngoài của đoạn cong mà thôi.

Picture8

Nghiên cứu 520 ống tủy với những độ cong khác nhau, được sinh viên điều trị được sửa soạn bằng reamers và trâm H làm bằng thép không rỉ. Kết quả cho thấy: ống tủy bị làm thẳng nhiều hơn với reamer, trong khi đó việc thủng một phần ống tủy thấy thường xuyên hơn với trâm H.

Nghiên cứu 221 ống tủy được sửa soạn bằng trâm K theo kỹ thuật step-back và trâm quay Niti. Kết quả cho thấy: sự dịch chuyển ống tủy ít hơn khi dùng trâm quay Niti (3%), trong khi đó 20% ống tủy bị dịch chuyển khi dùng trâm K với kỹ thuật Step-back.

Nghiên cứu 60 răng cối lớn được điều trị bởi các sinh viên nha khoa chưa có kinh nghiệm sử dụng trâm Niti có độ thuôn 0.02 và trâm K với kỹ thuật sửa soạn Step-back. Kết quả cho thấy: sửa soạn bằng trâm Niti ít gây dịch chuyển ống tủy hơn so với trâm K bằng thép không rỉ.

Nghiên cứu tỉ lệ điều trị thành công sau 1 năm ở những răng nói trên dựa vào việc đánh giá tình trạng quanh chóp trên phim X-quang, cho thấy: sửa soạn bằng trâm Niti cho tỉ lệ thành công cao hơn so với trâm bằng thép không rỉ. Các tác giả kết luận rằng: duy trì hình dạng ống tủy ban đầu sẽ có tiên lượng điều trị nội nha tốt hơn.

Một nghiên cứu gần đây nhằm so sánh sự làm thẳng ống tủy được thực hiện bởi các nha sĩ có kinh nghiệm sử dụng trâm tay và trâm quay máy Niti (hệ thống FlexMaster) cho thấy trâm tay làm thẳng ống tủy cong rõ rệt hơn trâm quay máy. Độ cong ban đầu của ống tủy dược duy trì tốt hơn bởi trâm quay máy. Các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng: sử dụng trâm tay để sửa soạn ống tủy có khả năng để lại những vùng tủy sống hoặc tủy hoại tử không được lấy sạch, dẫn đến việc trám bít ống tủy không hoàn toàn.

  1. Mối liên quan giữa sự dịch chuyển ông tủy và kết quả điều trị?

Mặc dù những khía cạnh của sự dịch chuyển ống tủy (như kích thước ống tủy sau khi sửa soạn, sự duy trì độ cong ban đầu, những sai sót trong quá trình sửa soạn) được xem là có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị nội nha, đặc biệt là với những răng bị nhiễm trùng. Tuy nhiên, hiện nay có ít bằng chứng ủng hộ giả thuyết trên. Đáng chú ý là tất cả các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và trên lâm sàng nhằm kiểm tra chất lượng của kỹ thuật sửa soạn ống tủy và cho thấy rằng kết quả điều trị không nhất thiết sẽ tiên lượng tốt hơn ở những răng không có sự dịch chuyển ống tủy.

Tác giả Ørstavik và cộng sự thực hiện một phân tích về những biến số có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị cho thấy chỉ có một vài yếu tố có tác động đến kết quả điều trị, nhưng trong đó không có yếu tố dịch chuyển ống tủy. Các yếu tố này bao gồm: tuổi của bệnh nhân, tình trạng mô quanh chóp, tình trạng mô nha chu xung quanh, sự sửa soạn ống tủy quá chóp, khoảng cách từ chóp đến chất trám bít ống tủy và độ chặt của chất trám bít ống tủy.

Picture9

  1. Kết luận

Sự dịch chuyển ống tủy khi sửa soạn ống tủy cong là việc khó tránh khỏi trong điều trị nội nha, dù cho ta có sử dụng kỹ thuật sửa soạn nào hay loại dụng cụ nào chăng nữa. Về mặt nguyên tắc, dịch chuyển ống tủy có thể dẫn đến (1) việc không làm sạch hoàn toàn ống tủy, để lại mùn ngà và các vi khuẩn, (2) việc lấy đi nhiều mô ngà lành sẽ làm giảm khả năng đề kháng nứt – gãy chân răng, (3) làm mất tính toàn vẹn của chân răng, chẳng hạn như thủng thành chân răng. Hầu hết dụng cụ quay Niti giúp sửa soạn vùng chóp tốt hơn là dụng cụ tay bằng thép không rỉ. Tuy nhiên, hiện nay chưa có bằng chứng về ảnh hưởng của sự di chuyển ống tủy và kết quả lâm sàng.

—-

Nguồn: EDGAR SCHAFER & TILL DAMMASCHKE, “Development and sequelae of canal transportation”, Endodontic Topics 2009, 15, 75–90.

Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm

 


Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:


Các bạn có thể nghe radio bài viết  Sự dịch chuyển ống tuỷ trong điều trị nội nha” ở bên dưới đây:

Nguồn: https://www.facebook.com/radio4dental/

Bình luận

BS Lương Thị Quỳnh Tâm

https://www.facebook.com/nhap.mon.chinh.nha/

Leave a Reply