Đê cao su

1. VẤN ĐỀ VÔ KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA VÀ VAI TRÒ CỦA ĐÊ CAO SU

Vi sinh vật là nguyên nhân gây nên hầu hết các bệnh lý về tủy và mô quanh chóp. Mục đích của điều trị là tiêu diệt và loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn trong ống tủy. Vì vậy, ĐTNN nhấn mạnh tầm quan trọng của vô khuẩn dụng cụ, dung dịch sát khuẩn ống tủy và cô lập bằng ĐCS. ĐCS đóng vai trò như vật cản ngăn sự thấm của nước bọt, giúp giảm số lượng vi sinh vật từ môi trường miệng xâm nhập vào ống tủy trong quá trình thao tác [25].

Y văn đã ghi nhận nhiều bằng chứng cho thấy ảnh hưởng không tốt của việc không dùng ĐCS khi ĐTNN. Nghiên cứu hồi cứu của Van Nieuwenhuysen J.P. (1994) đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố kỹ thuật và lâm sàng đến kết quả điều trị tủy lại trên 612 bệnh nhân cho thấy nhóm bệnh nhân cô lập bằng ĐCS có kết quả tốt hơn nhóm cô lập bằng gòn cuộn [40]. Nghiên cứu của Abbott P.V. (1994) cho thấy việc không cô lập bằng ĐCS (thấy ở 87% bệnh nhân) được xếp đầu tiên trong 23 yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau TBOT [9].

2. ĐÊ CAO SU

2.1. Lịch sử và cấu tạo của đê cao su

Sự cần thiết phải làm việc trong điều kiện khô, sạch nước bọt đã được công nhận trong nhiều thế kỷ. Năm 1864, Sanford Christie Barnum đã chứng minh lợi ích của việc cô lập răng bằng một tấm cao su. Tại thời điểm đó, giữ cao su cố định quanh răng là vấn đề khó khăn nhưng mọi thứ sớm được cải thiện vào năm 1882, khi S.S.White giới thiệu kềm bấm lỗ trên đê, Delous Palmer giới thiệu bộ móc giữ đê (MGĐ) kim loại dùng cho các răng khác nhau [16].

Cho đến nay, bộ dụng cụ cô lập bằng ĐCS hoàn chỉnh gồm:

• Đê cao su: làm bằng cao su hoặc silicon, với kích thước 127×127 mm hoặc 152×152 mm và các độ dày, màu sắc và hương vị khác nhau.
• Móc giữ đê: lưu giữ ĐCS trên răng, thường làm bằng thép không rỉ, có loại có cánh và không cánh, nhiều kích cỡ, hình dạng khác nhau cho từng loại răng, răng còn nguyên vẹn hay vỡ lớn, răng chưa mọc hoàn toàn.
• Khung căng đê: bằng nhựa hoặc kim loại, có hình chữ U hoặc hình bầu dục.
• Kềm bấm lỗ: dùng để bấm lỗ trên đê, gồm loại có 1 lỗ và loại có mâm xoay gồm nhiều lỗ với các đường kính khác nhau từ 0,5 – 2,3 mm.
• Kềm đặt đê: dùng để đặt, điều chỉnh và lấy MGĐ trên răng.

Ngoài ra, trong quá trình đặt đê có thể cần dùng chất bôi trơn, chỉ nha khoa, sợi chêm (wedjets) hoặc miếng cao su nhỏ để lưu giữ ĐCS thay cho MGĐ khi thao tác ở phần răng trước [7], [21].

Hình 1.1. Bộ đặt đê cao su

“Nguồn: Tooth isolation: the rubber dam [16]”

2.2. Chỉ định và chống chỉ định

Đê cao su được dùng trong ĐTNN và có thể trong trám răng khi cần kiểm soát nhiễm khuẩn và độ ẩm ở vùng làm việc.

Chống chỉ định khi bệnh nhân bị hen, mang máy thở, bệnh nhân động kinh, bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân dễ ói mửa, ho tâm lý [22].

2.3. Ưu điểm và nhược điểm của đê cao su

– Ưu điểm: tạo thuận lợi trong điều trị (phẫu trường khô, sạch và vô khuẩn; nhìn rõ; cảm giác xúc giác tốt hơn trong quá trình làm sạch, tạo hình ống tủy), bảo vệ bệnh nhân (tránh rơi dụng cụ, vật liệu vào họng, khí quản; bảo vệ mô mềm tránh tác động của dụng cụ và hóa chất; bệnh nhân có cảm giác thoải mái), bảo vệ bác sĩ (phòng lây nhiễm các bệnh qua đường hô hấp) [7], [16].

– Nhược điểm: tốn thời gian đặt ĐCS; bệnh nhân há miệng liên tục, có thể gây khô miệng; bác sĩ và bệnh nhân không giao tiếp được với nhau trong khi điều trị; một số trường hợp khó có thể gây khó khăn trong việc đặt ĐCS [10].

2.4. Các phương pháp đặt đê cao su

– Phương pháp đặt đê cao su và móc giữ đê cùng một lần:

Trong phương pháp này người ta móc ĐCS vào cánh của MGĐ, dùng kềm đặt đê đặt cả ĐCS và MGĐ vào miệng bệnh nhân, rồi căng đê lên khung.

Một biến thể của phương pháp này đó là đặt ĐCS, MGĐ và khung căng đê vào cùng một lúc. Phương pháp này hiệu quả và có thể ứng dụng cho hầu hết trường hợp. Trong phương pháp “tất cả trong một” (all-in-one) này, người ta căng đê lên khung rồi bấm một lỗ ở ngay trung tâm ĐCS. Sau đó lồng cánh của MGĐ vào ĐCS như trên rồi dùng kềm đặt đê đặt cả tổ hợp ĐCS, MGĐ và khung vào răng. Cuối cùng, tháo phần ĐCS ra khỏi cánh của MGĐ.

• Phương pháp đặt móc giữ đê trước: ở phương pháp này, đặt MGĐ vào răng, sau đó lồng ĐCS qua MGĐ để ĐCS ôm quanh cổ răng rồi căng đê lên khung. Phương pháp này ít khi được sử dụng, nhưng có thể cần thiết khi cần đến tầm nhìn rộng rãi khi đưa MGĐ vào.
• Phương pháp đặt đê cao su trước: đặt ĐCS vào răng rồi cố định đê bằng MGĐ. Phương pháp này đòi hỏi phải nhìn thật rõ răng cô lập mới có thể lồng lỗ trên ĐCS vào răng, vì vậy rất hữu ích khi cô lập các răng trước.

Có thể cô lập nhiều răng với các phương pháp trên. Mỗi răng cô lập sẽ tương ứng với một lỗ trên ĐCS, các lỗ này nên cách nhau 6 mm và có vị trí tương ứng với độ cong của cung hàm.

– Phương pháp cắt đê (Split dam technique): trường hợp răng bị vỡ lớn không thể lưu giữ MGĐ cần sử dụng các răng kế cận để đặt MGĐ. Trong phương pháp này, ta tiến hành bấm hai lỗ trên ĐCS, sau đó cắt phần đê nối giữa hai lỗ. Lỗ trên ĐCS được kéo băng qua răng cần cô lập, cố định ĐCS bằng MGĐ hoặc sợi chêm rồi căng đê lên khung. Phương pháp này cũng rất hữu dụng khi cô lập răng chưa mọc hoàn toàn hay răng là thành phần của cầu răng.

Trong quá trình cô lập, có thể tăng cường sự vững ổn của ĐCS bằng các sợi chêm hoặc mảnh cắt từ ĐCS. Với các nhóm răng cửa, răng nanh có thể không dùng MGĐ mà chỉ cần dùng sợi chêm hoặc mảnh cắt từ ĐCS cũng đủ để lưu giữ đê [16], [21], [43].

2.5. Các thế hệ đê cao su mới

Hiện nay, một số hệ thống ĐCS mới ra đời như OptraDam^®, OptiDam^® với những khác biệt so với hệ thống ĐCS trước đây: ĐCS được thiết kế theo không gian ba chiều phù hợp với xoang miệng; khung căng đê theo bờ viền miệng; không cần dùng MGĐ; không cần dùng kềm bấm lỗ, chỉ cần dùng kéo cắt các núm đã được thiết kế sẵn trên ĐCS. Hệ thống ĐCS mới này giảm sự căng của ĐCS giúp đặt đê dễ dàng hơn, mở rộng tầm nhìn và tạo phẫu trường làm việc tối ưu, có thể cô lập răng ở cả hai hàm, không hạn chế việc thở và tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân [27].

Hình 1.2. Hệ thống đê cao su OptiDam^®

“Nguồn: The first easy-to-place rubber dam for ideal working conditions and reliable protection [27]”

3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG ĐÊ CAO SU TRONG ĐIỀU TRỊ

• Điều tra của Whitten B.H. và cộng sự (cs) (1996) ở Mỹ nhận thấy 59% những người hành nghề nha khoa dùng ĐCS một cách thường qui [44].
• Điều tra của Whitworth J.M. (2000) tại Anh cho thấy có 20% nha sĩ có sử dụng ĐCS thường xuyên trong ĐTNN, 60% chưa bao giờ dùng ĐCS [45].
• Điều tra của Koshy S. và cs (2002) ở New Zealand nhận thấy 57% những người hành nghề nha khoa dùng ĐCS một cách thường qui [28].
• Điều tra của Lynch C.D (2007) ở Ai-len cho thấy 57% nha sĩ cho rằng ĐCS cồng kềnh, khó đặt và bệnh nhân của họ không thích ĐCS [29].
• Điều tra của Udoye C.I (2010) ở Nigeria cho thấy 51% nha sĩ cho rằng ĐCS cồng kềnh, khó đặt, 4% cho rằng bệnh nhân không thích ĐCS [39].
• Nghiên cứu của các tác giả Stewardson D.A. (2002) ở Anh, Filipovie J. (2004) ở Croatia, Vedavathi B. (2011) ở Ấn Độ, Kapitan M. (2013) ở Séc cho kết quả tỷ lệ phần trăm bệnh nhân thấy thoải mái hơn khi điều trị dùng ĐCS lần lượt là 58%; 58,2%; 60%; 77% [20], [26], [37], [41].

Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam về vấn đề này.

HÌNH ẢNH MINH HỌA

Căng đê lên khung và bấm lỗ trên đê – Chọn MGĐ

      Lồng hai cánh của MGĐ vào ĐCS và đặt tổ hợp đê, MGĐ và khung vào răng

Gạt phần ĐCS xuống khỏi cánh của MGĐ – Dùng chỉ nha khoa kiểm tra ĐCS đã nằm dưới điểm tiếp xúc giữa các răng và hoàn tất việc đặt ĐCS 

 Hình 1. Phương pháp đặt móc giữ đê, đê cao su và khung vào cùng lúc

Hình 2. Thay thế móc giữ đê bằng mảnh cắt của đê cao su

Bấm lỗ trên đê, dùng kéo cắt phần đê giữa 2 lỗ – Đặt đê vào răng và cố định  

Hình 3. Phương pháp cắt đê

 —-

Nguồn: Lương Thị Quỳnh Tâm (2014), “Đánh giá ảnh hưởng của đê cao su đến thời gian điều trị và sự thoải mái của bệnh nhân trong điều trị nội nha”. Luận văn tốt nghiệp Bác Sĩ Răng Hàm Mặt, Trường ĐH Y Dược Huế, Huế.

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

• Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
• Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
• Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha
• Chỉnh nha căn bản:  https://www.facebook.com/chinhnhacanban
• Chuyên trang nội nha:  https://www.facebook.com/endoforall
• Chẩn đoán hình ảnh nha khoa – Chuyên trang:  https://www.facebook.com/docxquangnhakhoa