KHÁM NGOÀI MẶT

Theo nguyên tắc chẩn đoán căn bản thì bác sĩ cần quan sát bệnh nhân như khi người ta chuẩn bị làm thủ thuật vậy. Có thể có những dấu hiệu vật lý, cũng như những dấu hiệu mất cân xứng trên khuôn mặt do sưng. Quan sát, sờ nắn khuôn mặt và cổ nhằm biết được liệu bệnh nhân có đang bị sưng hay không. Sưng đối xứng hai bên mặt có thể là một dấu hiệu bình thường có ở bất cứ bệnh nhân nào nhưng nó cũng có thể là dấu hiệu của một bệnh lý hệ thống hoặc hậu quả của một biến cố tiến triển. Sờ nắn giúp bác sĩ xác định được sưng khu trú hay lan tỏa, cố định hay di động.

Sờ hạch cổ và hạch dưới hàm là một việc làm không thể thiếu khi khám. Nếu hạch chắc và nhạy cảm cùng với phần mặt sưng và sờ thấy hạch ấm nóng thì khả năng cao là bệnh nhân đang bị nhiễm trùng. Quá trình bệnh lý đã lan từ vùng bị tổn thương khu trú gần răng bệnh lý sang vùng rộng hơn có liên quan.

Sưng ngoài mặt có nguồn gốc do răng thông thường là từ bệnh lý tuỷ răng vì tình trạng sưng lan toả do áp xe nha chu hiếm khi gặp. Sưng ngoài mặt không do răng cần được xem xét kỹ lưỡng đặc biệt khi không tìm được nguyên nhân do răng rõ ràng.

Quan sát thấy việc mất nếp gấp mũi – má một bên có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm trùng vùng răng nanh. Tuỷ răng hoại tử và bệnh lý quanh chóp liên quan đến răng nanh hàm trên có thể là nguyên nhân của tình trạng này. Răng cửa giữa hàm trên với chân răng dài cũng có thể liên quan đến nhiễm trùng vùng răng nanh, nhưng hầu hết sưng ngoài mặt liên quan đến răng cửa giữa hàm trên biểu hiện bằng một vùng sưng môi trên và sàn mũi.

Nếu như mặt ngoài ngách hành lang bị ảnh hưởng, sưng sẽ ở vùng ngoài má phía sau. Nhìn chung khối sưng liên quan đến nhiễm trùng có nguồn gốc từ chân ngoài của răng cối lớn, cối nhỏ hàm trên và từ răng cối nhỏ, cối lớn thứ nhất hàm dưới. Răng cối lớn thứ hai và răng khôn hàm dưới cũng có thể liên quan nhưng nhiễm trùng liên quan hai răng này thường ảnh hưởng đến mặt trong. Đối với nhiễm trùng liên quan đến những răng nói trên, chóp chân răng hàm trên phải nằm cao hơn so với chỗ bám của cơ mút vào hàm trên, và chóp chân răng hàm dưới phải nằm thấp hơn so với chỗ bám của cơ mút vào hàm dưới.

Picture1.png

Hình 1. Sưng ngoài mặt bên trái, lưu ý rằng khuôn mặt không đối xứng. B. Sưng trong trường hợp này cũng hiện diện ở nếp gấp niêm mạc má phía sau bên trái. C. Nhiễm trùng bên ngoài liên quan đến bệnh lý quanh chóp của răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới bên trái. Lưu ý rằng trên X quang, răng này có vùng thấu quang quanh chóp và miếng trám lớn mặt nhai.

     Sưng ngoài mặt liên quan đến răng cửa hàm dưới nhìn chung sẽ ảnh hưởng đến vùng dưới cằm hay dưới hàm. Nhiễm trùng liên quan đến bất kỳ răng hàm dưới nào mà đi ra ở xương ổ răng mặt trong và nằm dưới chỗ bám của cơ hàm móng thì được xem là sưng ở vùng dưới hàm.

Đường dò có nguồn gốc do răng có thể thông ra ngoài da mặt. Những lỗ thông nằm trong da nhìn chung gần với răng bị tổn thương đang trong quá trình điều trị hoặc khi sự lành thương đang diễn ra. Chúng ta dễ nhìn thấy vết sẹo trên bề mặt da ở vùng có đường thông ra bên ngoài da hơn là những nơi đường thông qua niêm mạc miệng. Nhiều bệnh nhân có đường thông phía ngoài sẽ có bệnh sử đã từng điều trị bởi bác sĩ đa khoa hoặc bác sĩ da liễu bằng kháng sinh toàn thân hay tại chỗ, hoặc đã từng làm phẫu thuật nhằm vá những lỗ dò ngoài mặt này. Trong những trường hợp đặc biệt, bệnh nhân sau khi đã trải qua nhiều lần điều trị thất bại bên ngoài thì mới được giới thiệu sang điều trị ở bác sĩ chuyên khoa nha để biết xem liệu lỗ dò này có phải nguồn gốc do răng hay không.

Picture2

Hình 2. A. Lỗ dò mở ra bên ngoài da ở ngay dưới cằm. B. Hình ảnh X quang của răng cửa và ranh nanh hàm dưới.

KHÁM TRONG MIỆNG

Khám ngoài mặt có thể đã cung cấp cho bác sĩ những thông tin như sưng, hạch, đường dò… giúp định hướng cho việc khám trong miệng nên tập trung vào vùng nào.

KHÁM MÔ MỀM

Việc khám mô mềm trong miệng được xem là thường quy trong quy trình khám nha khoa. Nên thổi khô hoặc lau nướu và niêm mạc bằng syringe khí hoặc bằng gạc mềm. Dùng gương để banh lưỡi, má để kiểm tra tất cả những bất thường về màu sắc, hình dạng của mô mềm vùng miệng. Bất kỳ tổn thương hoặc vết loét lớn nào cũng cần được ghi lại, nếu cần thiết thì phải làm sinh thiết hoặc kính chuyển bệnh nhân cho chuyên khoa phù hợp.

SƯNG

Cần quan sát và sờ khối sưng trong miệng để xem khối sưng khu trú hay lan toả, cố định hay di động. Những khối sưng có thể nằm ở vùng nướu dính, niêm mạc xương ổ răng, ngách hang lang, khẩu cái hoặc vùng dưới lưỡi. Những phương pháp kiểm tra khác giúp xác định nguyên nhân là do nội nha, nha chu, sang thương phối hợp nội nha – nha chu hay là nguyên nhân không do răng.

Sưng phía trước ở khẩu cái hầu hết liên quan đến nhiễm trùng tại chân răng cửa bên hàm trên. Hơn 50% chân răng cửa bên hàm trên lệch theo hướng xa hoặc trong. Một khối sưng phía sau ở khẩu cái hầu hết có liên quan đến chân trong của răng cối lớn hàm trên.

Sưng hiện diện ở nếp gấp niêm mạc mặt ngoài có thể do nhiễm trùng liên quan đến chóp chân răng đổ ra xương ổ răng mặt ngoài và dưới chỗ bám của các cơ hiện diện vùng xương hàm trên. Điều này cũng đúng với các răng hàm dưới nếu chóp răng cao hơn so với chỗ bám của các cơ và nhiễm trùng mở ra phần xương mặt ngoài. Sưng trong miệng cũng có thể ở dưới lưỡi nếu nhiễm trùng từ chân răng mở vào xương ổ răng phía trong và trên chỗ bám của cơ hàm móng. Lưỡi sẽ bị nâng lên và sưng hai bên vì vùng không gian dưới lưỡi không tách đường giữa. Nếu nhiễm trùng mở ra xương ổ răng phía trong do răng cối lớn hàm dưới và nằm dưới chỗ bám của cơ hàm móng, vùng sưng sẽ nằm ở khoảng dưới hàm. Nhiễm trùng nghiêm trọng liên quan đến răng cối lớn hàm trên và hàm dưới có thể mở rộng vào vùng gần hầu họng, dẫn đến sưng hạch hạnh nhân và vùng họng. Điều này có thể đe doạ mạng sống của bệnh nhân nếu đường thở bị nghẽn.

Picture3

Hình 3. Sưng ở phía sau khẩu cái liên quan đến bệnh lý quanh chóp của chân trong răng cối lớn thứ nhất hàm trên.

ĐƯỜNG DÒ TRONG MIỆNG

Trường hợp nhiễm trùng có nguồn gốc từ tuỷ răng tạo đường dẫn lưu qua bề mặt nướu được gọi là đường dò. Đường này đôi lúc được lót bằng biểu mô, thông trực tiếp từ vùng nhiễm trùng đến lỗ mở ở bề mặt hoặc niêm mạc miệng, trên bề mặt nướu dính. Như đã mô tả từ trước, nó cũng có thể thông ra ngoài miệng.

Nghiên cứu mô học cho thấy hầu hết đường dò không được lót hoàn toàn bằng biểu mô trong suốt chiều dài của nó. Sự hiện diện hay vắng mặt của biểu mô lót dường như không cản trở việc đóng lỗ dò, miễn sao tổn thương có nguồn gốc nội nha được chữa lành. Thất bại trong việc đóng lỗ dò có thể cần chẩn đoán lại để xem xét liệu có những nguyên nhân nào khác hoặc liệu có chẩn đoán sai hay không.

Nhìn chung một nhiễm trùng quanh chóp có đường dò thì không đau, mặc dù thường có tiền sử trước đó đau với những mức độ khác nhau trước khi phát triển thành đường dò. Bên cạnh việc tạo đường dẫn lưu cho dịch viêm và giải toả cơn đau, đường dò cũng hữu ích trong việc giúp xác định nguồn gốc của nhiễm trùng. Đôi lúc thiếu bằng chứng khách quan cho thấy nhiễm trùng có nguồn gốc từ răng. Lỗ đổ của đường dò có thể nằm cạnh vùng nhiễm trùng hoặc cách đó một khoảng. Tìm đường dò sẽ giúp cung cấp vị trí răng tổn thương. Có thể dùng côn gutta-percha số #25 luồn vào miệng lỗ dò, sau đó chụp phim quanh chóp để xác định đường dò. Việc này giúp bác sĩ tìm được chính xác răng nào liên quan, đặc biệt là chân răng nào gây nên tình trạng bệnh lý. Một khi nhân tố gây ra lỗ dò bị loại bỏ, lỗ thoát và đường dò sẽ đóng sau một vài ngày.

Miệng lỗ dò có thể đổ ra ở niêm mạc xương ổ, trong phần nướu dính, hoặc tại vùng chẽ, hoặc tại vùng cổ răng – nướu. Nó có thể mở ra ở mặt ngoài hoặc trong tuỳ thuộc vào chóp răng gần vị trí nào của vỏ xương. Nếu đường dò đổ ra ở vùng cổ răng – nướu, nó thường là một khe hẹp ở một hoặc hai vùng cách biệt nhau trên bề mặt chân răng. Khi thấy khe hẹp này thì cần chẩn đoán phân biệt giữa tổn thương quanh chóp có nguồn gốc nội nha, hoặc nứt dọc chân răng, hoặc có sự hiện diện của rãnh trên bề mặt chân răng. Kiểu đường dò này khác với kiểu có nguồn gốc từ tổn thương nha chu nguyên phát vì thông thường tổn thương nha chu sẽ biểu hiện bằng túi nha chu với miệng rộng vùng cổ răng và sự tiêu xương xung quanh chân răng. Có thể áp dụng các phương pháp thử nghiệm khác để hỗ trợ tìm ra nguyên nhân.

Picture4

Hình 4. A. Để xác định nguồn gốc của nhiễm trùng, dùng một cây gutta-percha đi qua miệng lỗ dò. B. Hình ảnh X quang cho thấy răng cối nhỏ thứ hai hàm trên đã được điều trị nội nha, và một vùng thấu quang liên quan đến răng cối nhỏ thứ nhất, tuy nhiên vẫn chưa xác định được rõ nguồn gốc của đường dò từ đâu. C. Sau khi đi theo đường dò, cây gutta-percha đã xác định trực tiếp được nguồn gốc của bệnh lý, đó là chóp chân răng cối nhỏ thứ nhất.

SỜ

Trong quá trình kiểm tra mô mềm, sờ để kiểm tra độ cứng của xương ổ răng. Ấn kiểm tra vùng mô mềm bị sưng hoặc phần xương nhô ra, đặc biệt lưu ý so sánh nó với vùng mô gần đó và bên phía đối diện. Bên cạnh đó, bác sĩ nên hỏi bệnh nhân rằng liệu có bất kỳ vùng nào làm bệnh nhân cảm thấy nhạy cảm, khác thường khi sờ hoặc ấn kiểm tra hay không.

Dựa vào than phiền chính của bệnh nhân có thể biết được liệu thử nghiệm gõ có quan trọng trong từng trường hợp lâm sàng hay không. Chẳng hạn bệnh nhân trải qua cơn đau cấp tính lúc ăn nhai, đáp ứng này sẽ rõ hơn gấp đôi khi gõ từng răng riêng lẽ – nhờ đó giúp phát hiện được triệu chứng của một răng đặc biệt liên quan. Đau khi gõ không cho biết rằng răng có tuỷ sống hay hoại tử, mà nó là dấu hiệu của quá trình viêm tại vùng dây chằng nha chu (ví dụ: viêm nha chu quanh chóp có triệu chứng). Quá trình viêm này có thể thứ phát sau một chấn thương hoặc do sự lan rộng của bệnh lý tuỷ vào khoảng dây chằng nha chu. Các dấu hiệu cho thấy cơn đau đến từ đâu được phân tích bởi hạnh nhân não giữa, thông qua các thụ thể thần kinh. Các thụ thể này nằm phổ biến trong khoảng dây chằng nha chu, một số ít người cũng tin rằng chúng có trong tuỷ răng, tuy nhiên vấn đề này vẫn còn nhiều tranh cãi. Điều này giải thích tại sao bệnh nhân khó phân biệt được vị trị răng đau vào giai đoạn đầu của bệnh lý, vì lúc này chỉ có các sợi C bị kích thích. Một khi tình trạng bệnh lý lan rộng đến vùng dây chằng nha chu, cơn đau sẽ khu trú hơn và vì vậy răng liên quan sẽ được nhận biết qua thử nghiệm gõ hoặc cắn.

Trước khi gõ bất kỳ răng nào, bác sĩ cần thông báo trước cho bệnh nhân điều gì sẽ xảy ra trong quá trình thực hiện. Những biểu hiện cấp tính của triệu chứng có thể làm cho bệnh nhân thấy lo lắng và có thể thay đổi đáp ứng bệnh nhân, chuẩn bị tâm lý trước cho người bệnh sẽ giúp nhận được kết quả chính xác hơn. Đầu tiên nên gõ những răng phía bên đối diện, một số răng bên cạnh. Bệnh nhân sẽ được yêu cầu nói cảm giác của mình trên răng được gõ, liệu có thấy tức/nặng/buốt hay đau không. Thử nghiệm nên được tiến hành nhẹ nhàng với áp lực nhẹ. Nếu bệnh nhân không thể cảm nhận được sự khác biệt giữa các răng thì cần thử lặp lại, sử dụng cán của dụng cụ để gõ, chẳng hạn như đuôi của gương nha khoa. Đầu tiên gõ mặt nhai và nếu bệnh nhân không thấy có sự khác biệt nào thì tiếp tục gõ mặt ngoài và trong của răng. Thực hiện lặp lại thử ghiệm gõ để xác định chắc chắn rằng phản ứng của bệnh nhân là chính xác và lặp lại, sau đó ghi chép lại vào bệnh án.

Picture5

Hình 5. Dùng cán gương thực hiện thử nghiệm gõ

ĐỘ LUNG LAY

Tương tự như thử nghiệm gõ, việc răng lung lay không xác định được liệu tuỷ răng sống hay chết. Nó đơn thuần là dấu hiệu của tình trạng mô nha chu. Đó có thể là kết quả của chấn thương vật lý cấp tính hay mạn tính, chấn thương khớp cắn, thói quen cận chức năng, bệnh lý nha chu, nứt gãy chân răng, di chuyển do lực chỉnh nha, hoặc sự lan rộng của bệnh lý tuỷ răng đặc biệt khi nhiễm trùng đi vào khoảng dây chằng nha chu. Thông thường thì răng lung lay sẽ trở về trạng thái bình thường sau khi yếu tố nguyên nhân được loại bỏ hoặc được chữa lành. Kiểm tra độ lung lay răng bằng cách dùng áp lực từ ngón tay hoặc từ hai cán của gương nha khoa vào mặt ngoài và mặt trong của răng. Bất kỳ di chuyển nào khác biệt đều được xem là bất thường. Tuy nghiên, cần đánh giá độ lung lay của răng kế cận và răng bên phía đối diện để so sánh.

Picture6

Hình 6. Dùng hai đầu cán gương để xác định độ lung lay của răng

KHÁM NHA CHU

Kiểm tra tình trạng nha chu là một phần quan trọng trong quá trình khám trong miệng. Đo độ sâu túi nha chu nhằm biết được độ sâu khe nướu, tương ứng với khoảng cách giữa bờ viền nướu rời và biểu mô bám dính bên dưới. Bác sĩ nên sử dụng cây thăm dò túi nha chu để ghi lại độ sâu túi ở vị trí gần, giữa và xa của mặt ngoài và trong răng, lưu ý giá trị đo bằng millimet. Đưa cây thăm dò túi đi vòng quanh theo trục răng với biên độ từng 1mm. Tiêu xương theo chiều ngang, biểu hiện bằng một vùng rộng có túi nha chu sâu, thường là do nguyên nhân nha chu và cũng gặp ở những răng khác nữa. Tuy nhiên, tiêu xương theo chiều dọc khu trú một vùng thì có thể có nguồn gốc nội nha, đặc biệt là ở một răng chết tuỷ có vùng nhiễm trùng lan rộng đến khe nướu. Lúc này, bắt buộc phải thử nghiệm tuỷ, không chỉ nhằm chẩn đoán mà còn đưa ra tiên lượng. Chẳng hạn, một túi nha chu có nguồn gốc nội nha thì có thể được chữa lành sau khi điều trị nội nha, nhưng nếu răng có tuỷ sống với một túi nha chu sâu thì việc điều trị nội nha sẽ không cải thiện được trình trạng nha chu. Thêm vào đó, như đã được thảo luận trước đây, nứt dọc chân răng thường tạo túi nha chu sâu, hẹp trên bề mặt chân răng. Đặc điểm đặc trưng đó là mô nha chu gần đó vẫn bình thường.

Tiêu xương vùng chẽ có thể là tổn thương thứ phát từ bệnh lý nha chu hoặc bệnh lý tuỷ. Cần ghi lại mức độ tiêu xương vùng chẽ sau khi thăm khám trên lâm sàng và X-quang.

 

—-

Nguồn: Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen. 2011. “Cohen’s Pathways of the pulp” .10th edition. Mosby, Inc.

Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm


Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:


Các bạn có thể nghe radio bài viết Thăm khám” ở bên dưới đây:

Nguồn: https://www.facebook.com/radio4dental/

 

 

Bình luận
Categories: Nội nha

BS Lương Thị Quỳnh Tâm

https://www.facebook.com/nhap.mon.chinh.nha/

Leave a Reply