Tóm tắt

Trước khi điều trị tủy răng, chúng ta cần ít nhất một phim X-quang rõ để đánh giá hình thái đường vào ống tủy. Sửa soạn và trám bít ống tủy tốt tại vùng chóp đóng vai trò quan trọng giúp điều trị thành công và điều này chủ yếu được xác định bằng X-quang. Máy định vị chóp điện tử giúp giảm số lượng phim X quang cần chụp và hỗ trợ những khi chụp X-quang gặp khó khăn. Chúng cũng có thể chỉ ra những trường hợp răng có lỗ chóp nằm cách chóp răng trên X-quang một khoảng. Những ứng dụng khác bao gồm việc phát hiện lỗ thủng ống tủy.

      Giới thiệu

Yếu tố quyết định sự thành công trong điều trị nội nha là loại bỏ mô tủy, mô hoại tử và vi sinh vật từ ống tủy. Điều này chỉ có thể đạt được nếu chiều dài ống tủy được xác định chính xác. Kết quả điều trị tủy của các răng có tủy hoại tử hoặc tổn thương quanh chóp chịu ảnh hưởng lớn bởi chiều dài trám bít ống tủy.Theo truyền thống, điểm cuối cùng để sửa soạn và trám bít ống tủy được xác định bằng X-quang.

Sự ra đời của máy định vị chóp điện tử giúp ta dự đoán và xác định chiều dài làm việc chính xác hơn. Mục đích của bài báo cáo này là kiểm tra sự khác nhau giữa các máy định vị chóp và sự phát triển của chúng. Chúng tôi sử dụng Medline để tìm các nghiên cứu nội nha đương đại về máy định vị chóp điện tử. Kết quả bao gồm 60 bài báo tiếng Anh. Do máy định vị chóp đã tồn tại hơn 60 năm nên những bài viết cũ hơn cũng được tham khảo. Dữ liệu từ các nhà sản xuất cũng được nghiên cứu, đặc biệt ở những nơi có những thiết bị giống nhau với các tên gọi trên thị trường giống nhau. Một danh sách các máy định vị chóp điện tử được sưu tập và các nghiên cứu Medline được thực hiện để tìm kiếm thống tin về các máy định vị chóp điện tử hiện hành và những nghiên cứu về độ chính xác của các thế hệ máy định vị chóp thứ nhất, hai và ba dựa trên tên sản phẩm. Nghiên cứu dưới đây là kết quả từ 43 bài báo xuất bản bằng tiếng Anh.

Tiêu chuẩn của kết quả nghiên cứu là chính xác đến +/- 0.5mm so với vị trí lỗ chóp. Một số nghiên cứu sử dụng điểm thắt chóp làm mốc để đo độ chính xác, nhưng cũng bao gồm các dữ liệu về lỗ chóp.

Tâm quan trọng của chiều dài làm việc

Grove (1930) đã phát biểu rằng “điểm chính xác để trám bít ống tủy là đường nối xi măng – ngà răng và tủy răng nên được cắt đứt tại điểm nối giữa nó vời màng nha chu”. Đường nối xi măng – ngà (CDJ) là nơi đánh dấu sự bắt đầu của dây chằng nha chu và nơi kết thúc của tủy răng.

Kỹ thuật sửa soạn ống tủy nhằm mục đích sử dụng hàng rào tự nhiên ngăn cách giữa tủy răng và mô quanh chóp. Nhìn chung người ta chấp nhận rằng sửa soạn và trám bít ống tủy nên tại điểm thắt chóp hoặc ngắn hơn. Một nghiên cứu mô học trong cơ thể thấy rằng các điều kiện lành thương về mặt mô học thuận lợi nhất khi việc sửa soạn và trám bít ống tủy được duy trì tại điểm thắt chóp; việc nhồi gutta percha và chất trám bít ống tủy ra ngoài luôn luôn gây nên phản ứng viêm rầm rộ mặc dù không có phản ứng đau.

Vấn đề các nhà lâm sàng phải đối mặt là làm thế nào xác định chính xác và sửa soạn đến điểm mốc này – đủ chiều dài làm việc – và đạt được thành công tối đa. Nghiên cứu dịch tể học báo cáo rằng tiên lượng điều trị tốt nhất là khi trám bít ống tủy nằm trong vòng 2mm vị trí chóp răng trên X-quang. Các biến thể về giải phẫu của chóp răng theo tuổi răng và loại răng làm cho việc này càng khó khăn.

      Giải phẫu chóp răng

Để đánh giá đầy đủ các khái niệm về chiều dài làm việc, bắt buộc phải hiểu về giải phẫu chóp răng. Cấu trúc giải phẫu của lỗ chóp thay đổi theo tuổi tác. Hình 1a cho thấy một khái niệm của chóp răng (a), chóp răng của một người trẻ hơn (b) và sự thay đổi chóp răng do sự lắng đọng mô cứng (c). Nhìn chung người ta đồng ý rằng có ba khía cạnh riêng biệt của chóp răng cần đánh giá. Hình 1b cho thấy các khía cạnh này đó là chóp răng (1), lỗ chóp [lỗ lớn (2)] và điểm thắt chóp [lỗ nhỏ (3)] mà cũng được mô tả như là đường nối xi măng – ngà CDJ. Lỗ chóp không phải lúc nào cũng nằm ngay chóp răng giải phẫu của răng. Lỗ chóp của ống tủy chính có thể nằm phía bên của chóp răng giải phẫu, đôi lúc cách chóp răng giải phẫu lên đến 3mm ở 50-98% chân răng. Dummer et al. (1984) báo cáo rằng khoảng cách trung bình giữa chóp răng và lỗ chóp (hình 1b, 4) ở các răng trước là 0.36mm. Kuttler (1955) đo đạt khoảng cách từ chóp răng đến lỗ chóp là 0.48mm ở nhóm người trẻ và 0.6mm ở nhóm người cao tuổi. Green (1956, 1960) báo cáo khoảng cách này là 0.3mm ở răng trước và 0.43mm ở các răng sau. Khuynh hướng chung là khoảng cách giữa chóp răng đến lỗ chóp lớn hơn ở các răng sau và ở răng của người cao tuổi lớn hơn ở các răng trước và răng của người trẻ tuổi.

Picture20

Hình 1. (a) Vị trí của lỗ chóp. (b) Giải  phẫu chóp răng

     Khoảng các từ lỗ chóp đến điểm thắt chóp (Hình 1(b), 5) xấp xỉ 0.5mm ở nhóm người trẻ và 0.8mm ở nhóm người lớn tuổi cho tất cả các loại răng. Sự khác biệt về kết quả đo đạt giữa các nghiên cứu giải phẫu có thể do loại răng và tuổi răng được chọn, có sự hiện diện của bệnh lý vùng chóp hay không và sự thay đổi của lỗ chóp nhỏ. Không có nghiên cứu nào báo cáo có sự thay đổi kết quả đo đạt do bệnh lý gây tiêu chóp răng. Kuttler (1955) đã sử dụng 95% răng lấy từ tử thi, tất cả đều không có bệnh lý quanh chóp, khớp cắn bình thường, răng đóng chóp hoàn toàn và tuổi răng được biết trước. Pineda & Kuttler (1972) đã sử dụng răng được nhổ ra vì bệnh lý tủy hoặc biến chứng vùng quanh chóp. Răng cũng được phân loại theo tuổi. Green (1956) đã dùng các răng trước thu thập ngẫu nhiên và cho rằng chúng là của các bệnh nhân lớn tuổi vì các răng này hiếm khi được nhổ từ các người trẻ. Green (1960) trong nghiên cứu về chóp răng ông không đề cập tới nơi thu thập các răng hay tình trạng lâm sàng của chúng.

Dummer et al. (1984) đã phát biểu rằng các răng sử dụng dù chưa xác định được tuổi răng nhưng đều đã hoàn toàn đóng chóp. Stein et al. (1990) đã thu thập các răng bị nhổ do không phục hồi lại được từ những bệnh nhân đã biết tuổi. Trong đó có 111 răng, với 87 răng có tủy sống và 24 răng tủy chết.

Điểm thắt chóp nếu có thì là chỗ hẹp nhất của ống tủy với đường kính mạch máu cung cấp nhỏ nhất và sửa soạn ống tủy đến điểm này thì vị trí tổn thương nhỏ nhất và điều kiện lành thương tối ưu. Vị trí điểm thắt chóp khác nhau đáng kể giữa các chân răng và mối liên hệ của nó với CDJ cũng khác nhau do CDJ khá bất thường và có thể CDJ ở một thành chân răng cao hơn 3mm so với thành đối diện. Một phim X-quang đạt tiêu chuẩn tốt có thể ước lượng được cấu trúc mô học này và mặc dù vậy, nếu trên lâm sàng nếu dùng X-quang để xác định điểm thắt chóp từ chóp răng giải phẫu hoặc chóp răng X-quang có thể dẫn đến trám bít ống tủy thiếu hoặc thừa.

Việc áp dụng các nghiên cứu về giải phẫu học và giả định rằng CDJ cũng nằm tại điểm thắt chóp dẫn đến việc thực hành giảng dạy thông thường quyết định chiều dài làm việc ngắn hơn chóp răng giải phẫu thấy trên phim X-quang từ 1-2mm.

Dummer et al. (1984) đã phân loại điểm thắt chóp thành 4 loại riêng biệt (hình 2) và cho rằng việc sử dụng cách ước lượng như vậy có thể dẫn đến sửa soạn ống tủy thiếu ở loại B và sửa soạn quá ở loại D.

Các phương pháp truyền thống nhằm xác định chiều dài làm việc là (a) áp dụng các ước lượng giải phẫu trung bình và các kiến thức giải phẫu, (b) cảm giác tay, (c) việc ẩm ở đầu cồn giấy và (d) X-quang.

Picture21

Hình 2. Hình ảnh mô phỏng điểm thắt chóp

     Những hạn chế của các cách xác định chiều dài làm việc truyền thống

Cảm giác tay, mặc dù hữu dụng ở những đôi tay dày dặn kinh nghiệm những cũng có những hạn chế. Sự khác biệt giải phẫu của vị trí điểm thắt chóp, kích thước, loại răng và tuổi răng làm cho việc xác định chiều dài làm việc bằng cảm giác tay không đáng tin cậy. Chẳng hạn như trong một số trường hợp ống tủy bị vôi hóa hoặc điểm thắt chóp đã bị phá hủy do nội tiêu hoặc ngoại tiêu trong quá trình viêm. Seidberg et al. (1975) nhận thấy rằng, thậm chí giữa các nhà lâm sàng có kinh nghiệm, chỉ có 60% người có thể xác định đúng điểm thắt chóp bằng cảm giác tay. Trong một nghiên cứu mô phỏng, Chandler & Bloxham (1990) nhận thấy rằng có sự khác biệt đáng kể giữa các đối tượng được yêu cầu phát hiện điểm thắt chóp trên cùng một mô hình ống tủy. Trong một nghiên cứu lâm sàng ở các bệnh nhân trưởng thành, người ta nhận thấy rằng làm rộng ống tủy trước đóng vai trò rất quan trọng  giúp tăng khả năng xác định điểm thắt chóp bằng cảm giác tay, và giúp xác định điểm thắt chóp trong 75% trường hợp.

Xác định chiều dài làm việc bằng X-quang được sử dụng trong nhiều năm. Chóp răng X-quang được định nghĩa là điểm cuối cùng của chân răng được nhìn thấy trên X-quang, trong khi lỗ chóp là vùng ống tủy giao với bề mặt chân răng, cạnh dây chằng nha chu. Khi lỗ chóp đổ ra mặt bên của chân răng hoặc hướng về mặt ngoài hoặc mặt trong thì nó sẽ khó thấy được trên X-quang. Olson et al. (1991) nhận thấy rằng khi đưa các trâm nội nha vào ống tủy các răng đã nhổ, chỉ có 82% trâm xuất hiện tại lỗ chóp. Mật độ xương đặc và các câu trúc giải phẫu khác có thể che lấp vùng chóp và không thấy được đầu trâm. Vị trí đặc biệt của xương gò má che lấp hình ảnh X-quang của chóp răng cối lớn thứ nhất hàm trên trong 20% trường hợp và chóp răng cối lớn thứ hai hàm trên trong 42% trường hợp. Sự lắng đọng của ngà răng thứ cấp và xi măng có thể di chuyển điểm thắt chóp lên trên nữa so với giới hạn sai số cho phép khi sửa soạn.

Phim X-quang cung cấp hình ảnh hai chiều của một cấu trúc ba chiều và là kỹ thuật khá nhạy về hình ảnh và độ diễn giãi tốt. Cox et al. (1991) nhận thấy rằng khi cần điều chỉnh chiều dài làm việc 68% giám khảo đồng ý rằng cần thiết điều chỉnh lên 0.5mm, trong khi đó chỉ có 14% đồng ý rằng cần thiết điều chỉnh hơn 1.0mm.

Với những lo ngại về nhiễm phóng xạ và tăng cường sử dụng hồ sơ bệnh án lưu trữ điện tử, một số loại máy X quang kỹ thuật số được giới thiệu. Những loại này sử dụng cảm biến (sensor) thay cho phim, và có nhiều ưu điểm hơn các phim X-quang thông thường như giảm tiếp xúc với bức xạ, tốc độ thu nhận hình ảnh và khả năng tăng cường hay chỉnh sửa các hình ảnh. Cederberg et al. (1998) nhận thấy rằng hình ảnh kỹ thuật số lưu trữ huỳnh quang thực hiện cũng như phim Ektaspeed Plus trong việc đánh giá chiều dài làm việc và cho kết quả tốt hơn nhờ các tính năng nâng cao của nó. Tuy nhiên Friedlander et al. (2002) thấy rằng hình ảnh kỹ thuật số tấm bảng huỳnh quang của trâm nội nha và tổn thương quanh chóp ít rõ ràng hơn so với phim truyền thống, một phần do kích thước điểm ảnh của 64lm lớn hơn so với đầu trâm 06K. Hiện nay, X-quang kỹ thuật số trực tiếp chưa được chứng minh tốt hơn chụp X quang thông thường về chất lượng, thậm chí nó có tăng cường tính năng đo lường, tốc độ cao và liều lượng phóng xạ thấp.

X-quang trước điều trị rất cần thiết trong nội nha để xác định giải phẫu của hệ thống ống tủy, số lượng và độ cong của các chân răng, sự hiện diện hay không của bệnh lý, và đóng vai trò hướng dẫn ban đầu về chiều dài làm việc. Máy định vị chóp điện tử là một công cụ, cùng với X-quang, giúp kiểm soát chiều dài làm việc tốt hơn nhiều.

     Lịch sử của máy định vị chóp điện tử

Phương pháp điện tử để xác định chiều dài chân răng lần đầu tiên được nghiên cứu bởi Custer (1918). Ý tưởng này đã được xem xét lại bởi Suzuki vào năm 1942, ông đã nghiên cứu dòng điện một chiều qua răng của các con chó. Ông đưa ra giá trị phù hợp của điện trở giữa một dụng cụ trong ống tủy và một điện cực trên màng nhầy miệng và cho rằng điều này sẽ đo được chiều dài ống tủy. Sunada dùng những nguyên tắc này và xây dựng một thiết bị đơn giản sử dụng dòng điện một chiều để đo chiều dài ống tủy. Nó làm việc trên nguyên tắc điện trở của màng nhầy và mô nha chu với giá trị là 6,0kX trong mọi thành phần nào của mô nha chu bất kể độ tuổi hoặc hình dạng và loại răng. Đo đạt sự thay đổi trực tiếp và sự phân cực của đầu trâm khi đo.

 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu in vivo tiêu biểu hơn về độ chính xác thực sự của một máy định vị chóp. Nghiên cứu này sử dụng máy định vị chóp để xác định chiều dài làm việc, sau đó giữ nguyên trâm tại chỗ, nhổ răng và xác định vị trí trâm dưới kính phóng đại. Khi nhổ răng không thể thực hiện được, nghiên cứu sử dụng X quang để xác minh độ dài ống tủy.

Nghiên cứu in vitro sử dụng vật liệu dẫn điện để mô phỏng các tình huống lâm sàng. Các nhà nghiên cứu nhận thấy alginate, gelatin, agar hoặc nước muối là vật liệu dẫn điện cho kết quả dự đoán tương tự khi đo chiều dài chân răng với máy định vị chóp. Một số vật liệu dẫn truyền có thể bị rò rỉ qua các lỗ chóp và dẫn đến việc đọc kết quả sớm hơn. Mô hình thử nghiệm in vitro cho độ chính xác lớn hơn kết quả có thể đạt được trên lâm sàng.

    Thế hệ đầu tiên

Root Canal Meter được sản xuất vào năm 1969. Nó sử dụng phương pháp điện trở và dòng điện xoay chiều như một làn sóng sin 150 Hz. Bệnh nhân thường cảm thấy đau do dòng điện cao ban đầu trong máy, do đó chúng được cải tiến và cho ra máy Endodontic Meter và Endodontic Meter S II dùng dòng điện nhỏ hơn 5 La.

Các thiết bị khác trong thế hệ đầu tiên bao gồm Dentometer và Endo Radar. Chúng không đáng tin cậy khi so sánh với X-quang, nhiều trường hợp đọc dài hơn hoặc ngắn hơn so với chiều dài làm việc thật sự. Các nhà lâm sàng sáng tạo ở Anh đã thiết kế một dụng cụ định vị chóp tại nhà bằng vật liệu đơn giản lấy từ các đồ dùng bằng điện và so sánh kết quả với các máy hiện có trên thị trường.

 Thế hệ thứ hai

Thế hệ máy định vị chóp thứ hai là loại trở kháng tần số đơn sử dụng các phép đo trở kháng thay vì dùng điện trở để xác định vị trí trong ống tủy. Trở kháng bao gồm điện trở và điện dung và có biên độ hình sin. Máy được sử dụng để đo khoảng cách trong tình trạng các ống tủy khác nhau bằng cách sử dụng các tần số khác nhau.

Phương pháp thay đổi tần số đo được phát triển bởi Inoue vào năm 1971 như là Sono-Explorer được phân độ tại túi nha chu của mỗi răng và được đo bằng những phản hồi của vòng dao động. Thiết bị phát lên tiếng bíp khi tiến đến chóp, vì vậy một số bác sĩ đã sai lầm khi nghĩ rằng nó được đo bằng cách sử dụng sóng âm thanh. Một mô hình sau này, Sono-Explorer Mk III sử dụng một đồng hồ để chỉ ra khoảng cách tới chóp.

Một thiệt bị tần số cao (400 kHz) Endocater đã được giới thiệu bởi Hasegawa et al. (1986). Với một điện cực được nối vào ghế nha khoa và một vỏ bọc trên đầu dò cho phép đo chiều dài ống tủy thậm chí với sự hiện diện của chất lỏng dẫn điện. Các vỏ gây ra vấn đề bởi vì nó sẽ không thể đi vào được vùng ống tủy hẹp, có thể bị bong khi cọ xát ra và bị ảnh hưởng bởi nồi hấp. Ushiyama (1983) đề nghị sử dụng một điện cực lưỡng cực đồng tâm đo mật độ dòng trong một vùng giới hạn của ống tủy, giá trị lớn nhất đạt được khi điện cực tiến đến vị trí thắt lại. Các phương pháp Gradient điện áp có thể đo lường với chất lỏng dẫn điện hiện nay, nhưng bị giới hạn bởi sự hiện diện hay vắng mặt của một điểm thắt, mặt khác điện cực sẽ không đi vào được một ống tủy hẹp.

Một số báo cáo nghiên cứu về độ chính xác của máy định vị chóp thế hệ thứ hai được mô tả chi tiết trong Bảng 1.

Picture22

Bảng 1. Nghiên cứu độ chính xác của máy định vị chóp thế hệ thứ 2

      Một số lượng máy định vị chóp điện tử thế hệ thứ hai được thiết kế và bán trên thị trường nhưng tất cả đều mắc phải những vấn đề tương tự như việc đọc không chính xác khi có sự hiện diện của chất điện giải trong các ống tủy và cả trong ống tủy khô.

Apex Finder kết hợp thử nghiệm tủy và máy định vị chóp Endo Analyzer tự đo đạc với một chỉ báo trực quan nhưng đã có báo cáo về độ chính xác. Nhóm của Fouad sử dụng máy  xác định chiều dài làm việc và nhận thấy kết quả chính xác 67% xung quanh ± 0,5 mm so với chóp răng trên X quang. Czerw et al. (1995) ghi nhận rằng máy đo chiều dài vượt quá 0,5 mm chiếm 16,6% trong một đánh giá in vitro. De Moor et al. (1999) nhận thấy trong một thí nghiệm in vitro sử dụng gelatin thì các kết quả đo hầu hết dẫn đến đi quá chóp.

Các Digipex I, II và III cũng kết hợp giữa thử nghiệm độ sống của tủy và định vị chóp. Czerw et al. (1995) tìm thấy Digipex II đáng tin cậy như Root ZX trong một nghiên cứu in vitro.

Các Exact-A-Pex sử dụng âm thanh và một diode phát quang (LED) hiển thị. Người ta nhận thấy rằng các Exact-A-Pex luôn ghi nhận chiều dài ống tủy giống hệt với vị trí đầu trâm quan sát được tại lỗ chóp của các răng đã nhổ. Hủlsmann & Pieper nhận thấy máy Exact-A-Pex luôn đo chiều dài ống tủy ngắn hơn ở các răng chưa trưởng thành và chưa đóng chóp, nhưng có thể cho kết quả chính xác tại thời điểm trám bít ống tủy khi so sánh với kết quả trên X-quang.

Các Formatron IV là một thiết bị nhỏ đơn giản với một màn hình LED. Nó sử dụng dòng AC và biện pháp trở kháng để đo khoảng cách từ đầu trâm đến chóp. Nó cũng có những kết quả khác nhau về độ chính xác. Himel nhận thấy 65% chính xác đến ± 0,5 mm so với chóp răng trên X quang và 83% chính xác đến 1 mm. Các nhà sản xuất đã nêu trong hướng dẫn rằng nó sẽ không làm việc trong natri hypoclorit hoặc các dung dịch bơm rửa  dẫn điện khác.

Thế hệ thứ ba

Thế hệ máy định vị chóp thứ ba tương tự như thế hệ thứ hai ngoại trừ việc người ta sử dụng nhiều tần số để xác định khoảng cách từ cuối ống tủy. Các thiết bị này có bộ vi xử lý mạnh hơn và có thể thực hiện các phép chia và thuật toán cần thiết để cho ra kết quả chính xác.

      Endex/Apit

Các giá trị tương đối của phương pháp đáp ứng tần số phát hiện điểm thắt chóp bằng cách tính toán sự khác biệt giữa hai điện thế trực tiếp được chọn bởi bộ lọc khi một sóng thẳng 1 kHz được đặt vào ống tủy. Điều này được mô tả bởi Saito & Yamashita (1990) và phương pháp được sử dụng để phát triển Apit – bản gốc máy định vị chóp thế hệ thứ ba. Apit có thể đo chiều dài với chất điện giải trong ống tủy nhưng cần được hiệu chuẩn theo từng ống tủy. Một số nghiên cứu về độ chính xác của Endex được báo cáo trong y văn, trong đó cung cấp độ chính xác 81% trong vòng ± 0,5 mm cách lỗ chóp. Điều này được mô tả chi tiết trong Bảng 2.

Picture23

Bảng 2. Nghiên cứu độ chính xác của máy định vị chóp Endex/Apit

     Root ZX

Các thiếu sót chính của máy định vị chóp (đọc kết quả sai khi có sự hiện diện của chất điện giải) đã được khắc phục bởi Kobayashi et al. (1991) với sự ra đời của phương pháp tỷ lệ trên máy Root ZX (J. Morita, Tokyo, Nhật Bản). Phương pháp tỷ lệ hoạt động trên nguyên tắc hai dòng điện với tần số sóng sin khác nhau sẽ có điện trở đo lường có thể đo đạt và được so sánh như là một tỷ lệ dù cho có loại chất điện giải nào trong ống tủy. Điện dung của ống tủy tăng đáng kể ở điểm thắt chóp, và thương của trở kháng giảm nhanh chóng khi tiến đến điểm thắt chóp. Kobayashi & Suda (1994) cho thấy rằng tỷ lệ của tần số khác nhau có giá trị nhất định, và không thay đổi với những chất điện giải khác nhau trong ống tủy. Các thay đổi điện dung ở điểm thắt chóp là cơ sở hoạt động của Root ZX và từ đó cho ra kết quả đọc chính xác. Kể từ khi được giới thiệu Root ZX đã nhận được sự chú ý đáng kể trong các tài liệu. Nó đã trở thành chuẩn mực khi so sánh với các máy định vị chóp khác, và chiếm 95% các máy định vị chóp trên thị trường thế giới ngày nay. Root ZX đã được kiểm tra độ chính xác triệt để trong nhiều điều kiện lâm sàng, được tóm tắt trong Bảng 3. Kết quả cho độ chính xác 90% trong vòng 0,5 mm cách lỗ chóp hoặc CDJ, tùy thuộc vào các điểm tham chiếu sử dụng, với nhiều nghiên cứu báo cáo 100% độ chính xác nếu sai số 1.0 mm được chấp nhận.

Picture24

Bảng 3. Các đặc tính của máy Root ZX

      Root ZX cũng được kết hợp với một tay khoan cùng trâm quay để đo chiều dài ống tủy. Nó được giới thiệu trên thị trường với cái tên Tri Auto ZX tích hợp thêm tay khoan, và gần đây hơn là Dentaport ZX. Tri Auto ZX có độ chính xác báo cáo tương tự như Root ZX 95% với việc bổ sung một số tính năng an toàn như tự động đảo chiều khi đạt đến chiều dài làm việc.

     Apex Finder AFA (có thể hoạt động trong mọi loại chất lỏng)

Máy này có năm tần số tín hiệu và đọc bốn tỷ lệ biên độ. Máy tự đo đạc và có thể đo khi có chất điện giải trong ống tủy.

Pommer et al. (2002) nhận thấy sử dụng X-quang trong nghiên cứu in vivo thì 86% đầu trâm nằm tại vị trí 0,5 mm từ điểm 1mm cách chóp răng trên X-quang. Apex Finder chỉ có thể phát hiện điểm thắt chóp trong 76,6% ống tủy hoại tử tủy nhưng hiệu quả đến 93,9% đối với các ống tủy sống. Những báo cáo khác ghi nhận độ chính xác đến 95% trong vòng 0,5 mm quanh CDJ ở bệnh nhân. Một nghiên cứu gần đây đã cho thấy Endo Analyzer Model 8005 chỉ có thể xác định vị trí có đường kính nhỏ (± 0,5 mm) trong 34,4% trường hợp khi dùng  phương pháp in vivo và nhổ răng để kiểm tra.

Neosono Ultima EZ

Neosono Ultima EZ được biết đến ở Nam bán cầu với  cái tên DatApex. Nó là sự kế thừa dòng máy định vị chóp Sono Explorer và sử dụng nhiều tần số mẫu trong ống tủy và sử dụng hai mẫu tốt nhất để đọc kết quả. De Moor et al. (1999) nhận thấy máy này chính xác 100% trong vòng ± 0,5 mm trong một nghiên cứu in vitro với ống tủy khô và làm ướt ống tủy bằng sodium hypochlorite. Họ cũng nhận thấy hệ điều hành máy ít bị ảnh hưởng nhất khi so sánh với Apit và Apex Finder AFA. Độ chính xác của nó với các hợp kim chế tạo trâm nội nha khác nhau đã được báo cáo. Kết quả là 94% chính xác đối với trâm titan nickel và 91% với trâm làm bằng thép không gỉ, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Có một số máy khác thuộc máy định vị chóp thế hệ thứ ba được sử dụng trên toàn thế giới. Chúng bao gồm các Justwo hoặc Justy II, Mark V Plus và Endy 5000. Thị phần của chúng rất thấp nếu so với Root ZX và có rất ít nghiên cứu về tính năng và độ chính xác của các máy này. Một báo cáo gần đây cho thấy các Justy II chính xác 82,4% trong việc xác định lỗ chóp lớn và lỗ chóp nhỏ và Endy 5000 chính xác 81%.

     Thế hệ thứ tư

Bingo 1020 / Ray-Pex 4

Bingo 1020 là thiết bị thế hệ thứ tư và chúng sử dụng hai tần số riêng biệt 400 Hz và 8 kHz tương tự như các đơn vị sự thế hệ thứ ba hiện tại. Một nghiên cứu in vitro của Bingo 1020 cho thấy nó đáng tin cậy như Root ZX và cũng dễ sử dụng. Tinaz et al. (2002a) nhận thấy Bingo1020 chính xác như Root ZX trong một nghiên cứu in vitro và dễ dàng hơn cho người mới bắt đầu sử dụng trong các ống tủy đã được nông rộng. Thiết bị này sau đó được bán trên thị trường bởi DENTSPLY với tên là Ray-Pex 4.

      Các yếu tố chẩn đoán và máy định vị chóp

Một thiết bị mới trên thị trường năm 2003 là Elements Diagnostic Unit and Apex Locator. Thiết bị không xử lý thông tin trở kháng như một thuật toán, nhưng thay vì thực hiện các phép đo điện trở, điện dung và so sánh chúng với một cơ sở dữ liệu để xác định khoảng cách đến chóp của ống tủy. Nó sử dụng một dạng sóng tổng hợp của hai tín hiệu, 0,5 và 4 kHz, so với Root ZX tại 8 và 0,4 kHz. Các tín hiệu đi qua một analog kỹ thuật số để được chuyển đổi thành tín hiệu tương tự, rồi được khuếch đại và sau đó đến các mô hình mạch điện được giả định là của bệnh nhân gồm một điện trở và tụ điện song song. Các dạng sóng tín hiệu phản hồi sau đó được đưa vào một mạch giảm tiếng ồn.

Các nhà sản xuất tuyên bố rằng điều này cho phép ít lỗi sao mẫu mỗi lần đo và kết quả đọc nhất quán hơn.

      Các ứng dụng khác của máy định vị chóp

Sử dụng sáng tạo máy định vị chóp đã được báo cáo. Tất cả định vị chóp hiện đại có khả năng phát hiện lỗ thủng chân răng để giới hạn việc chấp nhận về mặt lâm sàng cũng như khả năng phân biệt lỗ thủng lớn và nhỏ. Azabal et al. (2004) nhận thấy Justy II có thể phát hiện gãy ngang trên mô phỏng nhưng không đáng tin cậy khi đo gãy dọc mô phỏng. Điều này hỗ trợ việc ra quyết định và xem xét điều trị.

Nghi ngờ thủng vào mô nha chu hoặc thủng vào tủy trong quá trình chuẩn pinhole có thể được xác định bởi tất cả các máy định vị chóp. Bất kỳ kết nối nào giữa ống tủy và màng nha chu như gãy chân răng, vết nứt và nội tiêu hoặc ngoại tiêu sẽ được nhận ra bởi máy định vị chóp, vì vậy hỗ trợ tuyệt vời cho việc chẩn đoán những trường hợp này.

Việc sử dụng gutta-percha dẫn điện mang lại lợi ích trong một giai đoạn ngắn với hy vọng nó sẽ làm giảm số lần tiếp xúc với X-quang và giảm trám bít ống tủy thiếu hoặc trám quá chóp. Độ chính xác của máy định vị chóp đối với những tế bào hình nón được chứng minh là nằm ngoài giới hạn cho phép trên lâm sàng.

Máy định vị chóp đa chức năng đang trở nên phổ biến hơn và có thêm chức năng kiểm tra độ sống tủy. Kết hợp định vị chóp và tay khoan điện cũng đang trở nên phổ biến và có thể đạt được kết quả tuyệt vời với độ chính xác giống như các đơn vị độc lập. Kobayashi et al. (1996) báo cáo việc phát triển một máy siêu âm SOFY ZX (J. Morita) kết hợp với Root ZX để theo dõi chiều dài trâm. Các loại kết hợp tay khoan khác là Dentaport ZX (J. Morita) và Endy 7000.

Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng máy định vị chóp

Phần lớn các thế hệ máy định vị chóp hiện tại không bị ảnh hưởng bởi dung dịch bơm rửa trong ống tủy và Root ZX được nhận thấy là chính xác hơn với sự hiện diện của natri hypoclorit.

Huang (1987) bác bỏ ý tưởng ban đầu của Sunada (1962) rằng điện trở là một tính chất sinh học của răng và mô nha chu, và khẳng định tính chất vật lý ảnh hưởng đến việc đo đạt trong ống tủy. Điều này tạo cơ sở cho mô hình in vitro nhằm kiểm tra máy định vị chóp bằng nước muối, thạch, gelatine hay alginate. Hiện tượng sinh học như quá trình viêm vẫn có thể có ảnh hưởng đến độ chính xác. Mô sống nguyên vẹn, dịch rỉ viêm và máu có thể dẫn điện và gây ra đọc không chính xác nên sự hiện diện của chúng nên được giảm thiểu trước khi tiếp nhận kết quả đọc của máy định vị. Các vật dẫn điện khác có thể gây đoản mạch là miếng trám kim loại, sâu răng, nước bọt và dụng cụ trong ống tủy thứ hai. Cần cẩn thận nếu có những trường hợp nêu trên. Hợp kim dùng để sản xuất dụng cụ xác định chiều dài ống tủy không ảnh hưởng đến độ chính xác khi đo, khi sử dụng dụng cụ làm bằng thép không gỉ và nickel-titanium thì thu được cùng kết quả đo trong cùng một ống tủy.

Hình dạng ống tủy

Ống tủy không rõ, sự tích tụ các mảnh vụn ngà răng và vôi hóa có thể ảnh hưởng đến độ chính xác khi việc quyết định chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp điện tử. Người ta gợi ý rằng làm rộng ống tủy như trong kỹ thuật sửa soạn ống tủy với phương pháp bước xuống hiện đại sẽ làm tăng độ chính xác của kết quả đọc. Điều này đúng đối với việc xác định chiều dài làm việc với cảm giác tay và chính xác với Root ZX. Tuy nhiên, Tinaz et al. (2002a) nhận thấy có sự khác biệt nhỏ khi ống tủy được làm rộng trước và các trâm có thể đi đến vùng chóp dễ dàng hơn và tăng nhẹ về độ chính xác của Root ZX, nhưng làm giảm độ chính xác của mô hình Apex Finder AFA 7005 và Bingo 1020. Người ta nhận thấy rằng ngay cả trong các ống tủy đã được sửa soạn cơ học bằng trâm nhỏ hay lớn thì đều đưa ra cùng một kết quả. Tính rõ ràng của ống tủy quan trọng hơn, do mảnh ngà có thể phá vỡ các điện trở bên trong ống tủy và dây chằng nha chu. Xoay dụng cụ đều đặn và bơm rửa đảm bảo việc đo chiều dài bằng máy định vị chóp điện tử chính xác trong quá trình sửa soạn.

Kích thước của lỗ chóp cũng có ảnh hưởng đến việc xác định chiều dài điện tử. Huang (1987) thấy rằng khi kích thước của các lỗ nhỏ hơn 0,2 mm kết quả đo không bị ảnh hưởng, thậm chí với sự hiện diện của chất bơm rửa dẫn điện, nhưng khi nó tăng lên trên 0,2 mm thì khoảng cách từ vị trí đo đến lỗ chóp tăng lên. Stein et al. (1990) cũng kết luận rằng với chiều rộng của các lỗ càng lớn thì làm tăng khoảng cách giữa đầu trâm đến lỗ chóp; người ta cũng nhận thấy không có sự tương quan đáng kể giữa chiều rộng của CDJ và phép đo. Chóp răng chưa đóng có khuynh hướng cho kết quả đo bằng máy điện tử ngắn hơn do các dụng cụ không chạm vào các thành ngà vùng chóp răng. Các phương pháp khác để xác định chiều dài như việc sử dụng côn giấy được coi là có hiệu quả hơn trong những trường hợp này.

Máy tạo nhịp tim

Sóng điện từ từ các thiết bị nha khoa bao gồm máy định vị chóp điện tử có khả năng ảnh hưởng đến máy tạo nhịp tim. Các nhà sản xuất máy định vị chóp điện tử đặc biệt cảnh báo tránh dùng chúng với các bệnh nhân mang máy điều hòa nhịp tim. Vì có nhiều công dụng chữa bệnh và nhiều loại máy tạo nhịp nên một số máy có thể không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng định vị chóp. Garofalo et al. (2002) đã tiến hành một thử nghiệm sử dụng máy định vị chóp thế hệ ba và kết luận rằng tất cả các máy định vị chóp điện tử ngoại trừ Bingo 1020 đều không gây ra sự ức chế hoặc can thiệp chức năng điều hòa nhịp tim bình thường, và định vị chóp điện tử có thể được sử dụng một cách an toàn ở những bệnh nhân với máy tạo nhịp. Vì nghiên cứu này không thực hiện trên lâm sàng, vì vậy sẽ khôn ngoan nếu có thể trao đổi với bác sĩ tim mạch của bệnh nhân trước khi điều trị.

Việc chấp nhận trên lâm sàng

Việc sử dụng các má định vị chóp điện tử để xác định chiều dài làm việc vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới (Bảng 4). Điều này có thể một phần là do các thiết bị thế hệ đầu tiên có độ chính xác kém và không hoạt động đúng khi có sự hiện diện của dung dịch bơm rửa. Chi phí dụng cụ và khả năng tiếp cận với công nghệ cũng là những yếu tố nguyên nhân. Một cuộc khảo sát ở New Zealand cho thấy việc sử dụng máy định vị chóp được ưa chuộng bởi các nhà lâm sàng trẻ hơn, và người sử dụng báo cáo rằng giảm số lần chụp X quang trong quá trình điều trị tủy của răng cối lớn hàm trên. Một cuộc khảo sát ở Bỉ cho thấy không có mối liên quan giữa tuổi nghề và việc sử dụng máy định vị chóp, và có khoảng 80% số người được hỏi chưa bao giờ sử dụng thiết bị này. Nhật Bản sử dụng rộng rãi máy định vị chóp, nhưng cũng chụp số lượng lớn phim X quang.

Picture25

Bảng 4. Việc sử dụng máy định vị chóp điện tử

      Việc sử dụng máy định vị chóp một mình mà không có X quang trước điều trị và sau điều trị không phải là một khuyến cáo lâm sàng vì hình thái răng rất đa dạng và yêu cầu lưu giữ hồ sơ pháp y. ElAyo- uti et al. (2001) nhận thấy rằng việc xác định chiều dài làm việc trên X quang một mình dẫn đến trâm đi quá lỗ chóp trong 56% ở các răng cối nhỏ và 33% ở các răng cối lớn.

Người ta cũng nhận thấy rằng việc sử dụng Root ZX giảm xác định chiều dài quá chóp của nhóm răng cửa đến 21%. Sử dụng đúng cách máy định vị chóp hiệu chuẩn sẽ tránh phải chụp nhiều phim X quang hơn chỉ nhằm mục đích xác nhận những gì các bác sĩ đã biết. Một báo cáo trường hợp gần đây nhấn mạnh yêu cầu một phim X-quang trước điều trị nếu ban đầu máy định vị chóp được sử dụng. Bệnh nhân đang mang thai và không tìm được ống tủy ở chân răng có giải phẫu bất thường dẫn đến điều trị thất bại.

Kết luận

Không có kỹ thuật đơn thuần nào là hoàn hảo trong việc xác định chiều dài làm việc nội nha. CDJ là điểm chấm dứt thực tế và giải phẫu cho việc sửa soạn và trám bít ống tủy và điểm này không thể xác định được trên X quang. Máy định vị chóp điện tử hiện đại có thể xác định vị trí này với độ chính xác hơn 90%, nhưng vẫn có một số hạn chế. Kiến thức giải phẫu vùng chóp, sử dụng X quang thận trọng và sử dụng đúng cách máy định vị chóp điện tử sẽ giúp các nhà lâm sàng để đạt được kết quả như dự đoán.


Nguồn: M. P. J. Gordon & N. P. Chandler, Electronic apex locators,  International Endodontic Journal, 37, 425–437, 2004

Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm


Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

Bình luận
Categories: Nội nha

BS Lương Thị Quỳnh Tâm

https://www.facebook.com/nhap.mon.chinh.nha/

Leave a Reply