Mở xoang tủy và cấu trúc giải phẫu trong nội nha (Phần 1)

Kết quả điều trị nội nha thành công hay không phụ thuộc vào 3 yếu tố:

1) Làm sạch và tạo hình ống tủy

2) Khử khuẩn

3) Trám kín hệ thống ống tủy

Mặc dù không thể quyết định được trong 3 nhân tố trên cái nào quan trọng nhất, nhưng rõ ràng yếu tố thứ nhất đóng một vai trò vô cùng quan trọng. Theo quan niệm cũ về nội nha thì những gì ta loại bỏ từ ống tủy quan trọng hơn những gì ta trám vào đó. Việc làm sạch và tạo hình đúng quyết định sự thành công của hai yếu tố tiếp theo. Sẽ là sai lầm nếu như chúng ta khử khuẩn ống tủy khi mà trước đó nó chưa được làm sạch và tạo hình. Tuy nhiên, có một bước khác trước cả ba bước nói trên. Nó ảnh hưởng đến cả 3 yếu tố đó, vì vậy không được xem nhẹ hay bỏ qua. Một sai sót trong bước chuẩn bị này liên quan đến toàn bộ công việc.

Đó là bước mở xoang tủy để xác định vị trí lỗ tủy, làm sạch, tạo hình, khử khuẩn và trám bít ống tủy.

Điều trị nội nha thành công hay không phụ thuộc vào việc có tiến hành đúng, chính xác bước này hay không. Một xoang tủy chuẩn bị không đúng về vị trí, độ sâu và độ rộng sẽ không mang lại thành công tối ưu.

 YÊU CẦU CỦA XOANG TỦY

Xoang tủy phải tạo điều kiện cho những bước tiếp theo được tiến hành dễ dàng và an toàn. Vì vậy nó cần thỏa những yêu cầu sau đây:

 1) Cho phép lấy sạch buồng tủy

Như đã nói ở trên, một trong những bước đầu tiên để điều trị nội nha thành công là làm sạch, không chỉ ống tủy mà còn buồng tủy và sừng tủy. Để đạt được điều này cần phải lấy bỏ hoàn toàn trần buồng tủy để lấy đi mô tủy, mô canxi hóa và những vật liệu trám cũ còn lại. Nếu trần buồng tủy không được lấy bỏ hoàn toàn thì không thể làm sạch được sừng tủy. Có 2 hậu quả là:

–          Nhiễm bẩn hoặc nhiễm khuẩn vùng nha sĩ đang cố làm sạch

–          Đổi màu của răng được điều trị nội nha (đặc biệt là những răng trước)

Theo  Lasfargues et al đề nghị, để đảm bảo lấy hết trần buồng tủy phía trên sừng tủy ta có thể dùng cây trâm đầu cong nhỏ gần như thám trâm số 17 (hình 11.1A). Nó được dùng để thăm dò thành xoang tủy có chỗ nào nhô ra không. Các cây ở Hình 11.1B cũng có tác dụng tương tự.

Hình 11.1. A. Với thám trâm nhỏ, gập góc như cây 17, dễ dàng thăm dò  hết trần buồng tủy. B. Cây thăm dò của Ardine, cũng với tác dụng tương tự

2) Thấy rõ sàn tủy và những lỗ tủy

Toàn bộ không gian của sàn tuỷ phải được thấy rõ, nó đóng vai trò như những mốc giúp nhận biết các miệng ống tủy .  Đặc biệt là ở những răng sau: sàn tủy thường có những rãnh, tận cùng những rãnh này là miệng ống tủy (hình 11.2).

Hình 11.2. Xoang tủy ở răng cối lớn thứ 2 hàm trên bên phải. Những rãnh trên sàn tủy dẫn đến những miệng ống tủy.

Để  thực hiện được yêu cầu này, xoang tủy đôi lúc phải được thay đổi một chút. Để lấy hết trần buồng tủy, ta cần tạo xoang nghiêng hơi nghiêng nhẹ về phía nha sĩ, đặc biệt là khi làm trên răng cối và bệnh nhân há miệng hạn chế. Điều này làm cho các thành hơi nghiêng trước nhẹ, thuận tiện cho việc kiểm tra sàn tủy và dễ dàng xác định vị trí miệng ống tủy (hình 11.3). Ta nên dùng cây thám trâm nội nha để kiểm tra và tìm miệng ống tủy (hình 11.4).

Hình 11.3. Tạo hình dạng xoang tủy cho thuận tiện: mở rộng xoang ở thành gần.

Hình 11.4. A. Cây thám trâm nội nha  Hu-Friedy DG-16. B. Cây JW-17 (CK Dental Specialties) rất sắc được thiết kế bởi John West.

Cấu trúc giải phẫu của sàn tủy thường gợi ý vị trị miệng ống tủy. Tuy  nhiên đôi khi sự tạo ngà thứ cấp hoặc rối loạn canxi hóa có thể biến đổi hình dạng cũ và che đi miệng ống tủy. Sử dụng cây thám trâm nội nha để kiểm tra sàn tủy, có thể tìm ra miệng ống tủy và đôi khi đẩy những cặn canxi mà làm bít những lỗ này đi.

Cuối cùng, cây thám trâm nội nha có thể được dùng để xác định góc giữa ống tủy và sàn tủy.

3) Dễ dàng đưa dụng cụ vào ống tủy

Sàn tủy những răng sau có những rãnh không những giúp tìm miệng ống tủy mà còn hướng dẫn để đưa dụng cụ vào. Sàn tủy thường lồi và tạo nên một góc nhọn với các thành buồng tủy. Vì vậy nếu xoang tủy làm tốt, nhất là khi sàn tủy không bị cắt bởi mũi khoan, dụng cụ sẽ được đưa vào dễ dàng mà không gặp phải bất kỳ trở ngại nào. Dụng cụ có thể trượt dọc theo thành này và hướng đến miệng ống tủy. Các thành sẽ được sửa soạn bởi các nhà nội nha, còn sàn tủy được tự nhiên tạo ra để hướng dụng cụ vào đến chóp chân răng (hình 11.5).

Hình 11.5. Xoang tủy ở răng cối thứ nhất hàm dưới. Độ lồi của sàn tủy hướng dẫn cho dụng cụ đến miệng ống tủy

Nếu cấu trúc giải phẫu sàn tủy thay đổi, dẫn đến phẳng hay bất thường, thì dụng cụ đi vào phải được kiểm tra bởi gương và buồng tủy không được cản trở việc quan sát miệng ống tủy.

 4) Tạo một đường vào trực tiếp đến  1/3 chóp thuận tiện cho cả dụng cụ sửa soạn và dụng cụ trám

Không nên để dụng cụ nội nha bị làm kẹt lại bởi thân răng. Khi làm việc ở ống tủy, chúng phải được di chuyển thoải mái, nhất là ở 1/3 chóp (hình 11.6).

Hình  11.6. Dụng cụ đi thẳng xuống ống tủy mà không gặp phải bất kỳ cản trở nào xung quanh

Vì nhiều lý do khác nhau, dụng cụ nội nha không nên tựa vào thành buồng tủy vì:

–  Dụng cụ cần có thể làm việc trên chu vi ống tủy. Xoang tủy quá hẹp khiến nha sĩ chỉ có thể làm việc ở một thành của ống tủy, trong khi những vùng còn lại thì không chạm vào được (hình 11.7). Điều này có thể dẫn đến làm méo mó lỗ chóp chân răng.

Hình 11.7. Xoang tủy hẹp và không cắt hết trần buồng tủy nên dụng cụ chỉ làm việc được ở thành gần chân xa. Thành xa chân này không thể làm sạch được.

–  Cạnh sắc của dụng cụ khi mài sát ở những phần bị nghẽn rất dễ gây mất kiểm soát. Nó làm giảm khả năng cảm nhận của nha sĩ về sự tương tác giữa phần dụng cụ sửa soạn và thành ống tủy.

Điều này rất dễ  làm gãy dụng cụ. Để tránh 2 biến chứng này, xoang tủy phải đủ rộng để dụng cụ nội nha không bị cản trở; không có một tiếp xúc nào dù là rất nhỏ với thành của buồng tủy. Điều này đặc biệt quan trọng khi sử dụng dụng cụ quay làm bằng Nickel Titanium. Xoang tủy không cần thiết phải giữ nguyên vẹn sau điều trị; hơn thế nữa, nó nên được coi như là một đối tượng có thể bị thay đổi bất kì lúc nào nếu cần thiết. Nếu gặp bất cứ trở ngại nào giữa lúc sửa soạn do cần dùng những dụng cụ lớn và cứng hơn, ta nên ngưng dùng dụng cụ, mà dùng tay khoan siêu tốc mở rộng xoang cho đến khi không còn trở ngại nữa, thậm chí bỏ luôn phần múi nếu cần thiết.

Để tránh những mảnh ngà vụn, hoặc amalgam hoặc những vật liệu trám khác rơi vào xoang hay ống tủy đã được làm sạch và tạo hình, ta nên đặt một cục bông nhỏ ở xoang (hình 11.8). Một nguyên tắc không thể quên đó là: ta nên sửa soạn một xoang tủy rộng và lấy bỏ miếng trám kim loại rộng rãi để tránh phải mở rộng xoang lần nữa trong lúc đang sửa soạn ống tủy vì nếu lúc này dùng tay khoan thì nước sẽ đẩy chất bẩn vào trong ống tủy.

Hình 11.8. Một xoang tủy được mở qua một mão răng ở phía gần sau khi ống xa đã được sửa soạn. Nước xịt từ tay khoan siêu tốc làm chất trám kim loại rơi vào ống tủy chân xa.

Ở những ống tủy cong nhiều, đặc biệt là cong ở 1/3 trên, dụng cụ có thể bị kẹt không chỉ ở buồng tủy mà còn ở 1/3 trên làm cho giảm cảm giác của nha sĩ về sư tương tác của dụng cụ với thành ống tủy ở 1/3 chóp.

Những vùng cong này cần được loại trừ trước bằng phương pháp “kháng độ cong” của  Abou-Rass, Frank, và Glick như đã nói trên. Nếu xoang tủy giúp dụng cụ sửa soạn ống tủy có thể vào thẳng đến 1/3 chóp thì vật liệu và dụng cụ trám bít cũng vào được (hình 11.9).

Hình  11.9. Xoang tủy được làm đúng cho phép đi thẳng vào 1/3 chóp chân răng, thậm chí cả dụng cụ trám ống tủy cũng vào được

5) Tạo được lưu cho miếng trám tạm

Khi xoang được trám tạm để đặt thuốc bên trong,  lớp xi măng tạm phải bít kín xoang ngăn không cho nhiễm bẩn xoang. Lớp xi măng phải còn nguyên sau một khoảng thời gian cần thiết (hình 11.10) và không được sập vào buồng tủy  (hình 11.11). Để tránh điều này, các thành của xoang tủy phải hơi xòe nhẹ như hình cái phễu để mặt nhai hơi rộng hơn sàn tủy.

Hình 11.10. Thành xoang tủy hơi xòe để tạo điều kiện cho miếng trám tạm giữ chặt thuốc đặt trong buồng tủy .

Hình 11.11. Thành xoang tủy không đủ xòe làm miếng trám tạm sập vào trong buồng tủy.

Đòi hỏi này nhằm đảm bảo cho quá trình đặt thuốc được hiệu quả; vì vậy không ích gì nếu mở rộng xoang tủy quá lớn, vì nó sẽ làm yếu cấu trúc răng còn lại. Để tránh việc lấy nhiều mô răng không cần thiết, việc mở rộng xoang không nên bắt đầu thực hiện ở sàn tủy, mà chỉ nên làm ở phần chu vi xoang tủy nơi trám xi măng tạm (hình 11.12). Nếu thành xoang song song hoặc phân kỳ về phía chóp (hình 11.13), xi măng trám tạm sẽ bị dịch chuyển bởi lực nhai. Cần lưu tâm đến điều này khi tạo hình dạng cho xoang tủy.

Hình  11.12. Phần xòe của thành nên ở phần miệng của xoang tủy

Hình 11.13.Thành xoang tủy phân kỳ về phía chóp hơn là phía miệng xoang. Miếng trám bị dịch chuyển là điều không thể tránh được.

6) Luôn có 4 thành

Nhằm mục đích:

–  Đặt đúng vị trí của đê cao su để cố định và cô lập vùng làm việc

–  Giữ buồng tủy luôn ẩm nhất có thể

–  Tạo những điểm chặn cho dụng cụ nội nha

–  Đặt thuốc tạm thời mà không ảnh hưởng đến gai nướu, vì gai nướu sẽ tổn thương nếu ta dùng xi măng tạm trám 1 xoang loại II.

Nếu một hay nhiều thành của xoang bị thiếu mất do sâu răng phá hủy, chúng phải được khôi phục lại bằng băng trám đồng, khâu chỉnh nha hay những cách khác.

Những qui tắc khi sửa soạn xoang tủy

Để tạo được một xoang tủy tốt cần tuân theo những qui tắc sau đây:

1. Lúc tạo xoang tủy, phải lưu ý rằng không những nó phải tương ứng với miệng ống tủy mà còn phù hợp với vị trí và hướng của lỗ chóp.

Ở những ống tủy cong, vị trí thành xoang đối diện với đoạn cong chân răng phải được mở rộng (hình 11.14). Nhằm đảm bảo dụng cụ không bị cong hơn so với độ cong vốn có của chân răng. Tương tự như lúc xe chạy vào khúc cua vậy, người ta thường tăng bán kính khúc cua để xe không bị chạy ra khỏi làn đường.

Hình 11.14. A. Phim trước điều trị R36: chân gần cong 1/3 trên. B. Mở đầu bằng trâm số #8 đi vào ống ngoài gần, nhận thấy ống tủy cong về phía xa và phía lưỡi. C. Xoang tủy được mở rộng về phía gần và phía má,  phạm vào múi gần ngoài. D. Trâm số #20 có một đường vào thẳng đến 1/3 chóp của ống tủy.

2. Hình dạng của xoang tủy khác với hình dạng của xoang trám. Khi tạo xoang trám amalgam, việc bố trí những rãnh mặt nhai phải thích hợp và tránh phần tủy bên dưới. Trong xoang tủy thì phải bộc lộ hết phần tủy bằng cách loại bỏ hết toàn bộ phần trần tủy, tạo một đường vào thẳng ống tủy đến lỗ chóp.
3. Xoang tủy không có hình dạng hình học định trước nào. Nếu có thì không phải là làm nội nha nữa rồi mà thiên về giải phẫu trần buồng tủy hơn. Xoang tủy trên mỗi răng có thể có dạng gần như hình tam giác, elip hoặc hình thang. Xoang tủy có thể thay đổi cho phù hợp nếu cần thiết khi điều trị.
4. Nên có một hiểu biết toàn diện về cấu trúc giải phẫu của răng cần điều trị. Ngoài những quan sát trên lâm sàng, cần chụp ít nhất là 2 phim X Quang ở 2 hướng khác nhau để biết được giải phẫu của răng. Người làm nội nha phải biết những biến thể về giải phẫu răng có thể có ở mỗi răng. Vì mắt ta sẽ nhận ra những gì mà bộ não của ta biết và ta sẽ thấy cái mà ta muốn thấy, nhưng mà ta sẽ không thấy được những gì ta không biết.
5. Nếu khó tìm thấy ống tủy, không nên dùng đê cao su cho đến khi tìm được miệng ống tủy, cũng như trường hợp răng mọc lệch, chen chúc hoặc bị răng giả che hay những trường hợp ống tủy bị canxi hóa. Hình dạng và độ nghiêng của những răng gần đó, mô nướu và những cấu trúc mô cứng bao xung quanh chân răng cũng có thể giúp ích trong việc xác định những ống tủy chân răng. Khi đã mở xoang tủy và xác định được ống tủy, có thể đặt đê cao su (hình 3.15).

Hình 3.15. A. Phim răng cối lớn 1 hàm trên, chân răng gần ngoài bị cắt vì lý do nha chu. B. Mở lối vào ống tủy, tháo đê cao su để clamp không gây trở ngại cho việc chụp phim kiểm tra lỗ vào ống tủy. C. Dùng file 06 ở chân xa ngoài sau khi chân trong đã được tìm thấy, làm sạch và tạo hình. Nên tháo đê cao su để tiện cho việc kiểm tra ống tủy. Cán dụng cụ nên buộc vào chỉ nha khoa và buộc đầu chỉ còn lại bên ngoài. D. Đặt lại đê cao su và hoàn thành việc điều trị theo cách truyền thống.  E. Phim sau điều trị. F. Sau 4 năm.

6. Xoang tủy nên được tạo từ mặt nhai hoặc mặt lưỡi, không bao giờ ở mặt gần hay xa, ngoại trừ những trường hợp đặc biệt nhưng cũng rất hiếm. Một xoang tủy  không ở mặt nhai hoặc mặt lưỡi sẽ dễ làm uốn cong dụng cụ dẫn đến khó khăn trong việc làm sạch và tạo hình ống tủy, làm lỗ chóp bị dị dạng.

Các giai đoạn trong việc mở xoang tủy

Có 3 giai đoạn trong mở xoang tủy là giai đoạn xuyên qua, giai đoạn mở rộng, và giai đoạn hoàn tất.

Giai đoạn xuyên qua

Dùng mũi khoan kim cương tròn với tay khoan siêu tốc (hình 11.15) để đi xuyên qua trần buồng tủy vào buồng tủy. Nếu buồng tủy đủ rộng sẽ có cảm giác “rơi vào khoảng không” khi xuyên qua trần buồng tủy. Tuy nhiên nếu buồng tủy hẹp hoặc đã bị bít kín do canxi hóa thì sẽ không có cảm giác này. Lúc này cần giải phóng miệng ống tủy bị bít kín.  Nếu khoan trên một răng đã canxi hóa buồng tủy hoàn toàn mà ta lại đợi đến khi có cảm giác “rơi vào khoảng không” thì có thể dẫn đến việc làm thủng sàn tủy. Trong giai đoạn này có thể nghiêng mũi khoan hướng về phía sừng tủy vì ở đây buồng tủy rộng hơn. Để thuận tiện cho việc lấy hết phần buồng tủy canxi hóa có thể dùng đầu siêu âm CPR hoặc ProUtra (hình 11.16).

Hình 11.15. Mũi khoan kim cương tròn ở tay khoan siêu tốc. Dùng ở pha xuyên qua. Đường kính của mũi khoan phụ thuộc vào răng được điều trị.

Hình  11.16.  A. Bộ nguồn siêu âm Spartan.  B. Đầu siêu âm CPR và ProUtra.

Nên dùng mũi kim cương hơn là mũi tungsten vì nó cắt bén hơn và ít rung hơn nên bệnh nhân dễ chấp nhận hơn. Đường kính của mũi khoan tủy thuộc vào răng và buồng tủy được điều trị. Đường mở vào không cần thẳng và dài, mà nên làm sao cho dễ quan sát và đúng hướng, nên mở theo dạng hình phễu, miệng hướng ra bên ngoài. Vì vậy, trong khi mũi khoan xuyên qua mô răng cho đến khi đến được trần buồng tủy thì nên di chuyển mũi khoan chạy vòng tròn để tạo được xoang tủy có hình dạng tương tự như xoang tủy khi đã sửa soạn xong. Khi mũi khoan xuyên qua lớp men và ngà đồng thời di chuyển vòng tròn thì chuyển động của nó bao gồm chuyển động xuống dưới và xoắn ốc. Giai đoạn này kết thúc khi mũi khoan xuyên qua trần buồng tủy (hình 11.17).

Hình 11.17. Hoàn thành giai đoạn xuyên qua. Mũi kim cương phá vỡ trần buồng tủy.

Giai đoạn mở rộng

Giai đoạn này được thực hiện trên mũi khoan tròn với tay khoan chậm (hình 11.18). Đường kính của nó nên nhỏ hơn mũi khoan trước một chút, và mũi khoan cần thẳng dài, thuôn để hoàn thiện tốt việc xuyên qua trần buồng tủy và dễ dàng quan sát. Đưa mũi khoan vào xoang tủy đã mở ở giai đoạn xuyên qua, mũi khoan sẽ hoạt động trên “đường đi ra” khỏi buồng tủy và làm việc ở phần ngà với chuyển động chải lên. Bằng cách này, tất cả phần ngà dính lại sau giai đoạn xuyên qua sẽ bị loại bỏ (hình 11.19). Trong suốt giai đoạn này hình dạng của xoang tủy sẽ được quyết định và nó sẽ được hoàn thành sau giai đoạn dưới đây.

Hình 11.18. Mũi khoan tròn dài với tay khoan chậm dùng ở giai đoạn mở rộng. Đường kính của mũi khoan luôn nhỏ hơn mũi khoan trước đó đã dùng ở giai đoạn xuyên qua.

Hình 11.19. Mũi tròn cắt phần ngà bên dưới và  lấy chúng trên đường đi ra khỏi buồng tủy.

Giai đoạn hoàn thành và làm loe

Giai đoạn này cần dùng mũi khoan kim cương đầu trơn, còn được gọi là mũi khoan tự hướng dẫn (hình 11.20). Nó được dùng để hoàn thành tiếp 2 giai đoạn trên và mài nhẵn thành của xoang tủy, làm cho phần khấc nơi giao nhau của thành xoang tủy và buồng tủy không nhận thấy được khi thăm dò. Với một góc thích hợp, mũi khoan này cũng có thể giúp ích được trong việc làm loe nhẹ phần xoang tủy ở phía mặt nhai. Điều này giúp đáp ứng yêu cầu thứ năm như đã nói ở trên (hình 11.21).

Hình  11.20.  Mũi kim cương đầu trơn với tay khoan siêu tốc, dùng ở giai đoạn hoàn thành và làm loe.

Hình 11.21. Mũi khoan hoàn thành các thành của xoang tủy, làm chúng hơi loe nhẹ ở phía mặt nhai.

Đầu trơn của mũi khoan cho phép việc mũi khoan chạm vào sàn tủy nhưng ít hoặc hạn chế  làm thay đổi những cấu trúc giải phẫu quan trọng của sàn tủy. Nên dùng mũi kim cương với tay khoan siêu tốc, vì những mũi khoan có rãnh với tay khoan chậm (hình 11.22) có thể gây rung khi tiếp xúc với phần men răng. Trong giai đoạn này phải làm việc vừa trên cả phần men và ngà, vì vậy cần dùng mũi khoan kim cương với tay khoan siêu tốc.

Hình 11.22. Mũi khoan có rãnh đầu trơn với tay khoan chậm. Khuyên không nên dùng vì nó gây rung nhiều.

Một số tác giả thích bỏ qua giai đoạn hai. Sau giai đoạn xuyên qua, họ dùng trực tiếp mũi khoan tự hướng dẫn để vửa loại bỏ phần ngà còn lại vừa mài nhẵn, làm loe các thành, tránh việc phải thay tay khoan và mũi khoan. Điều này có thể làm ở những buồng tủy không bị canxi hóa. Tuy nhiên, giữa trần tủy và sàn tủy thường có những chất lắng đọng do ngà thứ cấp, hoặc buồng tủy bị canxi hóa, như vậy thì sẽ không có khoảng trống cho mũi khoan này làm việc. Quả thật, mũi khoan tự hướng dẫn sẽ  làm cho ngà bị khô, cháy do sự ma sát giữa mũi khoan với phần tủy răng bị canxi hóa. Xoang tủy vẫn còn bị giới hạn nên nước phun từ tay khoan không đến được đỉnh mũi khoan để làm mát nó.

(còn tiếp)

—-

    Nguồn: Arnaldo Castellucci (2004). “Endodontics Vol 1″. Il Tridente Publisher

Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm

---

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

• Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
• Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
• Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha
• Chỉnh nha căn bản:  https://www.facebook.com/chinhnhacanban
• Chuyên trang nội nha:  https://www.facebook.com/endoforall
• Chẩn đoán hình ảnh nha khoa – Chuyên trang:  https://www.facebook.com/docxquangnhakhoa