Phim toàn cảnh (còn được gọi là pantomography) là một kỹ thuật tạo một hình ảnh một lớp của các cấu trúc mặt bao gồm xương hàm trên và cung răng hàm dưới và những cấu trúc nâng đỡ chúng. Đây là một đường cong biến thể của hình ảnh một lớp truyền thống và cũng dựa trên nguyên tắc chuyển động thuận nghịch của một nguồn tia X và một receptor nhận ảnh xung quanh một điểm trung tâm hoặc mặt phẳng, được gọi là lớp nhận ảnh, trong đó đặt vật thể quan tâm. Vật thể đặt trước hoặc sau lớp nhận ảnh này không được chụp rõ vì sự chuyển động của nó tương đối với tâm xoay của receptor và nguồn tia X.

Những ưu điểm chính của phim toàn cảnh bao gồm:

  • Độ che phủ rộng lên các xương mặt và các răng
  • Liều phóng xạ lên bệnh nhân thấp
  • Tiện lợi khi thăm khám cho bệnh nhân
  • Sử dụng ở những bệnh nhân không thể mở miệng
  • Thời gian chụp phim ngắn, thường khoảng 3 đến 4 phút (bao gồm cả thời gian cần thiết để chuẩn bị bệnh nhân và chụp phim)
  • Bệnh nhân dễ dàng hiểu phim toàn cảnh; vì vậy, nó cũng hữu ích trong việc hỗ trợ giáo dục bệnh nhân và trình bày trường hợp lâm sàng

Phim toàn cảnh hầu hết là hữu ích trên lâm sàng để chẩn đoán những vấn đề cần sự quan sát tổng thể xương hàm. Những dẫn chứng thông thường bao gồm chấn thương, vị trí răng cối lớn thứ ba, bệnh lý xương và răng lan rộng, nghi ngờ những tổn thương lớn, sự phát triển của răng (đặc biệt là ở bộ răng hỗn hợp), những răng còn lại hoặc chóp chân răng (ở những bệnh nhân bất răng), đau khớp thái dương hàm và những bất thường do phát triển. Những chức năng này không đòi hỏi độ những hình ảnh có phân giải cao và sắc nét trong miệng. Phim toàn cảnh thường được sử dụng để đánh giá hình ảnh ban đầu nhằm cung cấp thông tin cần thiết hoặc hỗ trợ để xác định nhu cầu chụp những hình ảnh khác. Phim toàn cảnh cũng hữu ích đối với những bệnh nhân không thực hiện chụp những phim trong miệng tốt được. Tuy nhiên, khi một loạt các phim chụp trong miệng có thể thực hiện được cho một bệnh nhân cần chăm sóc sức khỏe răng miệng tổng quát thì nhìn chung nếu chụp đồng thời thêm một phim toàn cảnh nữa sẽ có ít hoặc không có thông tin thêm nào từ nó.

Nhược điểm chính của phim toàn cảnh là hình ảnh không hiển thị những chi thiết giải phẫu nhỏ như ở him quanh chóp. Vì vậy, nó không hữu ích bằng phim quanh chóp khi muốn phát hiện những tổn thương sâu răng nhỏ, cấu trúc nhỏ của bờ mô nha chu, hoặc bệnh lý quanh chóp. Những bề mặt tiếp xúc của các răng cối nhỏ cũng thường bị chồng lên nhau. Do đó, việc thực hiện phim toàn cảnh ở một bệnh nhân trưởng thành thường không loại trừ nhu cầu chụp phim trong miệng để chẩn đoán những bệnh lý về răng thường gặp. Những vấn đề khác liên quan đến phim toàn cảnh bao gồm sự phóng đại không bằng nhau và biến dạng hình học dọc theo hình ảnh. Đôi khi sự hiện diện của những cấu trúc chồng lên nhau có thể che lấp đi những tổn thương có nguồn gốc do răng, đặc biệt là vùng răng cửa. Hơn nữa, những điểm lâm sàng quan trọng có thể nằm ngoài mặt phẳng lấy nét (lớp ảnh) và có thể bị biến dạng hoặc hoàn toàn không hiển thị.

Những nguyên tắc tạo hình ảnh của phim toàn cảnh

Paatero và Numata lần đầu tiên mô tả những nguyên tắc của phim toàn cảnh. Những minh họa tiếp đây giải thích hoạt động của máy chụp phim toàn cảnh. Hai đĩa cạnh nhau xoay cùng một tốc độ với hướng ngược nhau khi một chùm tia X đi ngang qua tâm xoay của chúng. Một ống chuẩn trực chì dạng khe nằm giữa nguồn tia X và thụ thể nhận ảnh (receptor) giới hạn tia trung tâm thành một tia dọc hẹp. Vật thể cản quang A, B, C và D đứng thẳng trên đĩa 1 và xoay. Hình ảnh được ghi lại trên thụ thể, cũng di chuyển qua khe cùng lúc đó. Các vật thể được hiển thị sắc nét trên thu thể vì chúng di chuyển qua khe cùng tốc độ và cùng hướng với thụ thể. Điều này dẫn đến bóng chuyển động của chúng xuất hiện một chỗ so với chuyển động của thụ thể. Những vật thể khác giữa các chữ cái và tâm xoay của đĩa 1 xoay với một tốc độ chậm hơn và bị mờ trên thụ thể. Bất cứ vật thể nào giữa nguồn tia X và tâm xoay của đĩa 1 di chuyển theo hướng ngược lại với thụ thể, và bóng của chúng cũng bị mờ trên thụ thể.

img127

Hình 1. Xương hàm trên, hàm dưới và bộ răng ở bệnh nhân trưởng thành (trên phim toàn cảnh)

img128

Hình 2. Di chuyển của phim và vật thể (A, B, C và D) quanh hai tâm xoay cố định. Pb,  ống chuẩn trực chì.

img140

Hình 3. Di chuyển của phim và nguồn tia X quanh một tâm xoay cố định. Pb,  ống chuẩn trực chì.

Hình 3 cho thấy cùng một tương quan của việc di chuyển phim so với hình ảnh nếu đĩa 1 được giữ cố định và nguồn tia X xoay sao cho tia trung tâm đi qua tâm đĩa 1 một cách hằng định, đồng thời cả đĩa 2 và ống chuẩn trực chì xoay xung quanh tâm của đĩa 1. Lưu ý rằng mặc dù đĩa 2 di chuyển, thụ thể trên đĩa cũng xoay qua khe. Trong tình huống này, như trước, các vật thể A và D di chuyển qua chùm tia X cùng hướng và cùng tỉ lệ như thụ thể. Để đạt được hình ảnh tối ưu, điều quan trọng là tốc độ của thụ thể đi qua khe ống chuẩn trực chì được duy trì bằng với tốc độ tại đó tia X quét qua vật thể quan tâm.

Trong trường hợp thụ thể là một thiết ghép đôi kết nối mạng (CCD) thì hình ảnh được truyền điện tử vào máy tính điều khiển khi tia X chiếu vào, và sự dẫn truyền này tiếp tục khi nguồn tia X và thụ thể di chuyển xung quanh bệnh nhân. Những kết quả đặc tính hình học cũng giống như khi dùng đĩa phosphor (PSP). Điều này cũng đúng đối với sự biến dạng hình học như là phóng đại và kéo dài hình, sự hiện diện của hình ảnh ma, chồng cấu trúc đốt sống cổ với những cấu trúc trên đường giữa, chồng hình ảnh răng, và sự khác biệt kích thước phải trái do vị trí bệnh nhân không đúng trên mặt phẳng đứng dọc của thiết bị.

img148

Hình 4. Di chuyển của phim và nguồn tia X quanh một tâm xoay thay đổi. Pb,  ống chuẩn trực chì.

Hình 4 cho thấy một bệnh nhân có thể thay đĩa 1 và vật thể từ A đến D đại diện cho răng và cấu trúc xương xung quanh. Trên thực tế, tâm xoay được đặt sang một bên, xa khỏi vật thể được chụp. Trong chu kỳ phơi sáng, máy tự động thay đổi một hoặc nhiều tâm xoay. Tỉ lệ di chuyển của thụ thể bên dưới khe hở được điều chỉnh giống với tia trung tâm quét qua cấu trúc răng ở phía bệnh nhân gần với thụ thể nhất. Những cấu trúc trên phía đối diện với bệnh nhân (gần ống tia X) bị biến dạng và nằm ngoài vùng tập trung vì tia X quét qua chúng theo hướng đối diện phía thụ thể hình ảnh di chuyển. Ngoài ra, những cấu trúc gần nguồn tia X cũng bị phóng đại (và biên giới của chúng bị mờ) và chúng không thấy được vì hình ảnh rời rạc. Những cấu trúc này xuất hiện chỉ phân kỳ hoặc như hình ảnh ma. Vì cả hai trường hợp này, chỉ những cấu trúc gần thụ thể thường được chụp lại trên hình ảnh kết quả. Những cấu trúc nằm gần trung tâm cơ thể hơn so với xương hàm chẳng hạn như xương móng và nắp thanh quản xuất hiện bên phải, trái và đôi khi cả vùng trung tâm trên hình ảnh cuối cùng. Hầu hết máy chụp phim toàn cnarh bây giờ sử dụng một tâm xoay di chuyển liên tục hơn là sử dụng nhiều vị trí cố định.

img155

Hình 5. Di chuyển của nguồn và chùm tia X. Đường kẽ đen biểu thị sự di chuyển liên tục của tâm xoay. Vì nguồn di chuyển sau cổ bệnh nhân và chụp lại các răng trước, tâm xoay di chuyển ra trước dọc theo vòng cung (đường đen) hướng về mặt phẳng dọc giữa. Nguồn tia X tiếp tục di chuyển xung quanh bệnh nhân để chụp ảnh bên phía đối diện.

Hình 5 cho thấy một tâm xoay di chuyển liên tục. Đặc điểm này tối ưu hóa hình dạng của lớp hình ảnh để bộc lộ răng và cấu trúc nâng đỡ. Tâm xoay này ban đầu gần mặt trong của thân bên phải xương hàm dưới khi khớp thái dương hàm bên trái được chụp. Tâm xoay di chuyển ra trước dọc theo một vòng cung kết thúc ngay trước mặt trong cành ngang xương hàm dưới khi chụp đường giữa. Vòng cung bị đảo ngược vì phía đối diện mặt được chụp. Trong một số máy chụp phim toàn cảnh hiện nay, hình dạng lớp hình ảnh có thể được điều chỉnh để phù hợp tốt hơn với hình ảnh giải phẫu xương hàm dưới – mặt của bệnh nhân hoặc để hiển thị tốt hơn những vùng giải phẫu như khớp thái dương hàm hoặc xoang hàm trên. Điều này được thực hiện thông qua việc thay đổi hình dạng di chuyển của tâm xoay, và cho phép chụp trẻ em, những bệnh nhân có đặc điểm giải phẫu không bình thường, và những vị trí giải phẫu cụ thể nào đó quan tâm.

LỚP ẢNH

Lớp ảnh là một vùng cong theo ba chiều không gian, hoặc “máng tiêu điểm”, nơi những cấu trúc nằm bên trong lớp này thấy được trên phim toàn cảnh cuối cùng. Những cấu trúc được thấy trên phim toàn cảnh chủ yếu nằm bên trong lớp ảnh. Những vật thể nằm bên ngoài lớp ảnh bị mờ, bị phóng đại hoặc giảm kích thước và đôi khi biến dạng đến mức không nhận diện được. Hình dạng của lớp ảnh khác nhau tùy thuộc vào các thương hiệu thiết bị được sử dụng. Hình 6 mô tả hình dạng thông thường của lớp ảnh sử dụng trong máy chụp phim toàn cảnh. Những nhân tố ảnh hưởng đến kích thước, độ sắc nét của hình ảnh: đường vòng cung, tốc độ thụ thể và ống chiếu tia X, và độ rộng của ống chuẩn mực. Vị trí của lớp ảnh có thể thay đổi bằng cách dùng máy mở rộng hơn, do đó có thể cần hiệu chỉnh nếu tạo ra hình ảnh dưới điểm cực thuận hằng định. Hình 7, từ A đến F, minh họa ảnh hưởng của vị trí bệnh nhân đến kích thước và hình dạng của hình ảnh. Hình 7, A đến B cho thấy một xương hàm dưới và một vòng làm bằng đồng nằm ngay chính giữa lớp ảnh. Lưu ý là sự phóng đại bằng nhau giữa vòng kim loại và hình ảnh các răng trước theo cùng một tỉ lệ. Hình 7 từ C đến D của cùng xương hàm dưới đó được đặt về phía trước 5mm so với trọng tâm của lớp ảnh. Vị trí này gây ra sự biến dạng vòng theo chiều ngang, vòng mảnh hơn và tương ứng với sự giảm chiều rộng hình ảnh răng. Hình 7 từ E đến F của cùng xương hàm dưới đó nhưng được đặt về phía sau 5 mm so với giữa máng tiêu cự. Bây giờ biến dạng theo chiều ngang với kết quả vòng rộng hơn và tương ứng với sự tăng độ rộng của răng được chụp. Trên những hình ảnh này kích thước theo chiều dọc, ngược với kích thước theo chiều ngang bị thay đổi một ít, mặc dù nhìn có vẻ như vậy. Những biến dạng này là kết quả từ chuyển động thuận nghịch theo chiều ngang của thụ thể và nguồn tia X. Vì vậy, như quy luật chung, khi cấu trúc quan tâm, chẳng hạn như trong trường hợp này là xương hàm dưới, bị thay đổi đến mặt trong so với vị trí tối ưu của lớp ảnh, hướng về phía nguồn tia X, tia xuyên chậm qua nó hơn tốc độ mà thụ thể di chuyển.

img167

Hình 6. Máng tiêu cự. Tâm của máng tiêu cự càng gần (dải đen) vị trí một cấu trúc giải phẩu thì hình ảnh kết quả trên phim X quang càng rõ.

img173

Hình 7. A, Xương hàm dưới có gắn một vòng kim loại ngằm ngay giữa máng tiêu cự. Rìa cắn của răng cửa hàm dưới được định vị bởi thanh cắn. Xương hàm dưới nằm giữa ống chụp. B, Kết quả phim toàn cảnh. C, Xương hàm dưới và vòng kim loại nằm về phía trước 5mm so với máng tiêu cự. Rìa cắn răng cửa nằm phía trước máng. D, Kết quả phim toàn cảnh cho thấy sự giảm kích thước chiều ngang của cả vòng và răng hàm dưới. E, Xương hàm dứoi và vòng nằm về p hía sau so với máng tiêu cự 5 mm. Rùa cắn răng cửa nằm phía sau máng. F, Kết quả phim toàn cảnh cho thấy tăng kích thước chiều ngang của cả vòng và răng của hàm dưới.

Do đó, những hình ảnh cấu trúc trong vùng này bị kéo dài theo chiều ngang và trên ảnh chúng xuất hiện rộng hơn. Ngoài ra, khi xương hàm dưới bị thay đổi vị trí hướng về phía mặt ngoài của lớp ảnh, tia đi ngang qua với tỉ lệ nhanh hơn so với khi xuyên qua cấu trúc. Trong dẫn chứng đưa ra, vì thụ thể di chuyển với một tốc độ chính xác, hình dạng của các răng trước bị nén theo chiều ngang trên ảnh, và chúng xuất hiện mảnh hơn. Chú ý đặc biệt cho phần này khi có sự tiến triển của tổn thương ở xương, đặc biệt là vùng răng trước. Vì vị trí của bệnh nhân không đúng, tổn thương có thể xuất hiện lớn hơn hoặc nhỏ hơn so với hình ảnh đúng. Do đó, tầm quan trọng của việc chuẩn bị vị trí cung răng bệnh nhân trong vùng ảnh là điều hết sức rõ ràng.

Nguyên tắc giống vậy áp dụng đối với mặt phẳng đứng ngang của bệnh nhân theo bị xoay trong lớp ảnh. Cấu trúc phía sau ở phía đầu bệnh nhân bị xoay sẽ bị phóng đại theo chiều ngang bởi vì các cấu trúc phía sau sẽ di chuyển xa thụ thể ảnh, trong khi các cấu trúc phía sau ở phía đối diện sẽ di chuyển gần với thụ thể ảnh hơn và sẽ giảm kích thước theo chiều ngang. Hình ảnh kết quả sẽ có phần răng cối lớn và cành đứng xương hàm dưới rộng hơn theo chiều ngang và các răng cối nhỏ chồng lên nhau nhiều trên một bên và bên phía đối diện thì răng cối lớn và cành đứng xương hàm dưới nhỏ hơn. Điều này phải tránh gây nhầm lẫn với sự phát triển bất đối xứng hoặc bẩm sinh.

MÁY CHỤP PHIM TOÀN CẢNH

Nhiều công ty sản xuất máy chụp phim toàn cảnh kỹ thuật số với chất lượng nền hình ảnh cao. Các hãng Othoralix 8500 (KaVo Dental Corp.,Gendex Dental Systems, Lake Zurich, Ill. [ Fig. 11-9 ] ), the Proline XC (Planmeca Oy, Helsinki, Finland [ Fig. 11-10 ] ), và Orthophos XG-Plus (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany [ Fig.11-11 ] ) đều rất linh hoạt. Ngoài việc tạo hình ảnh toàn cảnh tiêu chuẩn của hai hàm chúng còn có khả năng điều chỉnh bệnh nhân với những kích thước khác nhau và chụp phim mặt thẳng, mặt bên của khớp thái dương hàm. Những máy này cũng có khả năng chụp cắt lớp qua các xoang và chụp cắt ngang xương hàm trên và xương hàm dưới. Những hình ảnh này có được bằng đầu chụp đặc biệt và chương trình di chuyển phim trong máy. Mỗi máy cũng có khả năng thêm vào những chỗ gắn cephalometric để cho phép xem hình ảnh tiêu chuẩn của sọ. Một số máy cũng có khả năng tự động kiểm soát mức độ phơi nhiễm. Điều này được thực hiện bằng cách đo lường lượng phóng xạ đi qua xương hàm dưới của bệnh nhân trong phần đầu của quá trình phơi nhiễm và điều chỉnh những nhân tố hình ảnh (đỉnh kilovoltage [kVp ] , milliamperage [ mA ], và tốc độ ảnh di chuyển) để đạt được sự phơi sáng một hình ảnh chính xác. Cuối cùng, tất cả những máy đều có sẵn cấu hình CCD kỹ thuật số.

img185

Hình 8. Hình ảnh phim toàn cảnh cho thấy xoay mặt phẳng dọc giữa sai. Đầu bệnh nhân bị xoay sang trái, khiến phần bên phải gần với receptor hơn và bên trái xa receptor hơn. Lưu ý độ phóng đại tương đối của răng cối lớn, cành đứng xương hàm dưới, và lồi cầu phía bên trái và các răng phía sau chồng lên nhau nhiều. Điều quan trọng là nhận ra sự biến dạng thường gặp này và không nhầm lẫn điều này với bất cân xứng xương.

img191

Hình 9. Máy chụp phim toàn cảnh Orthoralix 8500 (Courtesy Orthoralix 8500, KaVo Dental Corp., Gendex Dental Systems, Lake Zurich, Ill.)

img197

Hình 10. Máy chụp phim toàn cảnh Proline XC. (Courtesy Planmeca Inc., Wood Dale, Ill.)

img198

Hình 11. Máy chụp phim toàn cảnh Orthophos XG-PLUS (Cour- tesy Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany.)

Bây giờ có những máy đa chức năng điều khiển bằng máy tính trong đó hướng và tốc độ di chuyển của đầu ống và phim khác nhau nhiều, trong một số trường hợp bao gồm cắt lớp đa chiều. Điều này cho phép máy được lập trình hóa để hình ảnh cắt lớp qua nhiều vùng của đầu. Chẳng hạn, chúng có thể được lập hình ảnh trên mặt phẳng trán hoặc mặt bên của khớp thái dương hàm, phần thân hoặc đứng dọc qua các xoang hàm trên, và cắt ngang qua một phần được quyết định trước của hàm trên và hàm dưới. Những máy này có tính linh hoạt hơn máy chụp phim toàn cảnh truyền thống và chúng đắt tiền hơn. Hầu hết những kiểm tra đặc biệt được thực hiện trên những máy này sử dụng cắt lớp tròn hoặc hipoxicloit. Sử dụng những dụng cụ này đã giảm đáng kể trong những năm gần đây với việc sử dụng ngày càng nhiều của cone-beam computed tomography (CBCT). Một số máy chụp phim toàn cảnh mới cũng có khả năng hoàn thành một số mức độ hình ảnh của CBCT.

Vị trí bệnh nhân và vị trí đầu

Để đạt được một phim toàn cảnh có giá trị chẩn đoán thì cần chuẩn bị bệnh nhan đúng và đặt vị trí đầu bệnh nhân cẩn thận trong lớp ảnh. Những khí cụ nha khoa, bông tai, dây chuyền, hoặc bất cứ vật gì bằng kim loại ở vùng đầu và cổ nên được tháo bỏ. Giải thích hoạt động của máy và yêu cầu bệnh nhân đứng yên trong suốt quá trình chụp. Điều này đặc biệt cần thiết đối với trẻ con vì các em thường hay lo lắng. Trẻ con nên được hướng dẫn nhìn về phía trước và không nhìn theo đầu ống chụp

Vị trí theo chiều trước sau của bệnh nhân khi chụp phim thường đạt được nhờ bệnh nhân đặt rìa cắn răng cửa hàm trên và hàm dưới vào một khía hình V trên tấm cắn (thiết bị định vị). Bệnh nhân không nên trượt hàm dưới vào một bên khi định vị hàm dưới ra trước. Mặt phẳng đứng dọc giữa phải nằm ngay giữa lớp ảnh của máy chụp X quang cụ thể.

Vị trí bệnh nhân quá xa về phía trước hoặc phía sau đều dẫn đến sai lệch về kích thước hình ảnh nghiêm trọng. Quá xa về phía sau dẫn đến phóng đại kích thước gần xa ở đoạn phía trước và dẫn đến làm răng bị “mập”. Quá xa về phía trước dẫn đến giảm kích thước gần xa ở phân đoạn răng trước dẫn đến răng “gầy”. Đặt vị trí mặt phẳng dọc giữa sai so với đường giữa của máy X quang dẫn đến hình ảnh bên phải và bên trái có độ phóng đại không bằng nhau theo chiều ngang. Chọn vị trí đường giữa sai là một lỗi phổ biến, dẫn đến biến dạng hình ảnh theo chiều ngang ở vùng răng sau, chồng hình ảnh răng ở vùng răng cối nhỏ và đôi khi không thể chẩn đoán được, trên lâm sàng đây là một hình ảnh không thể chấp nhận được. Một phương pháp đơn giản để đánh giá mức độ biến dạng theo chiều ngang của hình ảnh là so sánh độ rộng của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới ở hai bên. Bên nhỏ hơn là quá gần với receptor và bên lớn hơn quá gần với nguồn tia X. Cằm của bệnh nhân và mặt phẳng nhai phải nằm ở vị trí đúng để tránh biến dạng hình. Mặt phẳng nhai được sắp sao cho nó thấp hơn về phía trước, tạo góc từ 20 đến 30 độ dưới đường nằm ngang. Một hướng dẫn chung đối với vị trí của cằm là đặt bệnh nhân sao cho một đường từ vành tai đến khóe ngoài của mắt song song với sàn nhà. Nếu cằm nghiêng quá cao, mặt phẳng nhai trên phim sẽ phẳng hoặc cong ngược, và hình ảnh xương hàm dưới bị biến dạng. Ngoài ra, một bóng cản quang của khẩu cái cứng chồng lên các chân răng hàm trên. Nếu cằm nghiêng quá thấp, răng bị chồng lên nhau nghiêm trọng, khu vực xương hàm dưới có thể bị mất ở trên phim, và cả lồi cầu xương hàm dưới có thể nằm ra ngoài cạnh trên của phim. Bệnh nhân có vị trí sao cho lưng của họ và xương sống càng thẳng với cổ càng tốt. Hướng dẫn bệnh nhân đứng trên tấm lót chân và sử dụng nệm để hỗ trợ phần lưng có thể giúp định vị vị trí lưng đúng một cách dễ dàng trong trường hợp ngồi chụp. Những thiết bị này giúp làm thẳng đốt sống, giảm tối thiểu hình ảnh giả do bóng của cột sống.

img217

Hình 12. Phim toàn cảnh cho thấy đầu bệnh nhân ở tư thế sai. A, Cằm và mặt phẳng nhai bị xoay lên trên, dẫn đến hình ảnh các răng chồng lên nhau và bóng mờ (khẩu cái cứng) che khuất chân các răng hàm trên. B, Cằm và mặt phẳng nhai bị xoay xuống dưới, thiếu mất vùng cằm trên phim X quang và biến dạng các răng trước.

img224

Hình 13. Phim toàn cảnh của một bệnh nhân có vị trí sai. Lưu ý vùng thấu quan lớn ở giữa. Hình ảnh này (“hình ảnh ma bóng cột sống”) có thể được loại bỏ bằng cách yêu cầu bệnh nhân ngồi thẳng và ngay ngắn hoặc giữ thẳng cổ.

Vị trí cổ đúng cách được thực hiện tốt nhất bằng cách đặt một lực dựng nhẹ lên phần nhô của xương chẩm khi điều chỉnh vị trí đầu. Để bệnh nhân cúi đầu và hướng cổ về phía trước tạo nên một hình ảnh mờ đục lớn trên đường giữa do hiện tượng chồng cấu trúc của khối cột sống cổ. Bóng này che đi toàn bộ vùng giữa của xương hàm dưới và có thể cần chụp phim lại. Cuối cùng, sau khi bệnh nhân được điều chỉnh vị trí chụp, nên hướng dẫn bệnh nhân nuốt và giữ lưỡi tại trần miệng. Điều này nâng phần lưng lưỡi lên khẩu cái cứng, loại bỏ phần không gian trống và cho hình ảnh tối ưu vùng chóp chân răng hàm trên.

Thụ thể nhận ảnh

Màn hình làm nổi thêm thường được sử dụng thường quy trong chụp phim toàn cảnh vì chúng giảm đáng kể lượng phóng xạ cần thiết cho việc chụp một phim X quang đúng. Phim nhanh kết hợp với màn hình tốc độ cao được chỉ định cho hầu hết những trường hợp chụp phim kiểm tra. Trong hầu hết các trường hợp, nhà sản xuất cung cấp máy chụp phim toàn cảnh với màn tình làm nổi nét. Loại màn hình (nhà sản xuất hoặc mô hình) được in bằng chữ đen trên mỗi màn hình và được chiếu rõ trên phim X quang. Với màn hình tốc độ cao và phim nhanh, sự phơi nhiễm của da bệnh nhân khi chụp phim toàn cảnh gần như tương đương với chụp phim cánh cắn bằng phim F-speed.

Hầu hết các nhà sản xuất đã phát triển máy chụp him toàn cảnh kỹ thuật số. Thụ thể trên loại máy này là một anten CCDs hoặc một đĩa PSP kích cỡ phim thay vì phim. Anten CCD truyền tín hiệu điện tử đến máy tính điều khiển, hiển thị hình ảnh lên màn hình khi yêu cầu. Phần mềm của máy giúp điều chỉnh bên trong dữ liệu thu thập để hiển thị hình ảnh diễn giải lên màn hình. Đĩa PSP được xử lý theo cách tương tự như PSP trong miệng, và một hình ảnh điều chỉnh tương tự được thực hiện tự động bởi gói phần mềm. Cả hai phương thức thay đổi kỹ thuật số này cho phép người dùng thực hiện xử lý hình ảnh sau khi chụp, bao gồm điều chỉnh độ tương phản, mật độ, đảo ngược đen/trắng, phóng đại vùng quan tâm, nhấn mạnh bờ viền, và hiển thị màu. Hầu hết những máy có được và lưu trữ dữ liệu điện tử ở định dạng DICOM (hình ảnh kỹ thuật số và thông tin y khoa); điều này cho phép lưu thông hình ảnh nhanh chóng trên toàn thế giới đến tất cả các trám máy tương thích của DICOM. DICOM là ngôn ngữ chuẩn quốc tế cho việc giao tiếp điện tử hình ảnh kỹ thuật số, có thể là chụp phim, chụp ảnh, lát cắt mô bệnh hoặc hoặc bất cứ loại “hình ảnh” nào khác. Hiệp hội Nha khoa Mỹ khuyến nghị rằng tất cả các máy X quang kỹ thuật số sản xuất sau năm 2004 tuân thủ theo DICOM. Những đơn vị này đang trở thành loại được sử dụng rộng rãi khi ngành nha sử dụng hình ảnh kỹ thuật số trực tiếp và lưu trữ hồ sơ bệnh nhân điện tử.

Tất cả các hình ảnh phim toàn cảnh nên có một số cơ chế tự động đánh dấu phía bên trái hoặc bên phải trên ảnh. Ngoài ra, tên bệnh nhân, tuổi và ngày chụp phim cũng cần được đánh dấu bằng bút, in ảnh, hoặc dán nhãn. Tên nha sĩ phải nằm trên ảnh. Không có cấu trúc giải phẫu quan trọng nào bị che khuất bởi bút hoặc nhãn dán. Ngoài ra không có phần nào của hình ảnh bị cắt để làm cho phim phù hợp với biểu đồ dữ liệu của bệnh nhân.

Kỹ thuật xử lý phim toàn cảnh trong phòng tối

Thủ thuật phòng tối đặc biệt cần khi xử lý phim toàn cảnh. Những phim này nhạy sáng hơn nhiều so với phim trong miệng, đặc biệt là sau khi chụp. Giảm ánh sáng trong phòng tối được sử dụng trong phim trong miệng là cần thiết. Một thiết bị lọc Kodak GBX-2 có thể dược cài đặt với một bóng đèn 15-watt ít nhất là 4 feet từ bề mặt làm việc. Không nên dùng một thiết bị lọc ML-2 vì nó làm mờ phim toàn cảnh. Phim toàn cảnh nên được xử lý bằng tay hoặc trong bộ xử lý phim tự động theo khuyến nghị của nhà sản xuất. Đặt kết quả tối ưu hay không tùy thuộc vào mức độ cẩn thận khi xử lý, rửa, chỉnh sửa và rửa sạch phim toàn cảnh như khi thực hiện với phim trong miệng.

Phân tích phim toàn cảnh

Như khi phân tích tất các các phim, điểm bắt đầu là phân tích hệ thống hình ảnh và sự hiểu biết toàn diện về hình ảnh các cấu trúc giải phẫu hình thường và những biến thể hình ảnh của chúng. Hình ảnh phim toàn cảnh khá khác với phim trong miệng và đòi hỏi một phương pháp tiếp cận có kỹ luật và trọng tâm khi phân tích. Nhận diện những cấu trúc giải phẫu bình thường trên phim toàn cảnh là một thách thức vì phức hợp giải phẫu phức tạp ở tầng mặt giữa, sự chồng lên nhau của các cấu trúc giải phẫu khác nhau và thay đổi hướng chụp phim. Nhiều hình ảnh ảo có khẳ năng tạo ra do sự dịch chuyển của máy và bệnh nhân, và giải phẫu bất thường của bệnh nhân phải được nhận diện và am hiểu. Sự vắng mặt của một cấu trúc giải phẫu bình thường có thể là phát hiện quan trọng nhất của hình ảnh. Vì vậy, điều cần thiết là nhận diện sự hiện diện và tính nguyên vẹn của tất cả các cấu trúc giải phẫu chính.

Hầu hết hình ảnh trong nha khoa là hình ảnh hai chiều biểu hiện cho những cấu trúc ba chiều. Vì vậy, trên phim sọ theo chiều trước sau, ổ mắt, xoăn mũi, răng, đốt sống cổ và xương đá đều có đậm độ sắc nét cùng vị trí trên ảnh, mặc dù chúng có thể cách xa nhau. Mặc dù điều này ít gây ra vấn đề trong phân tích phim toàn cảnh – vốn là hình ảnh uống cong các lát cắt của mô xương hàm mặt, nhưng vẫn cần cân nhắc độ dày của hình chụp, và nhà lâm sàng phải liên hệ đến cấu trúc trên hình ảnh với vị trí tương ứng trên cấu trúc xương. Một dẫn chứng về hình ảnh ba chiều là vị trí tương đối của đường chéo ngoài và gờ hàm móng (chỗ bám cơ hàm móng) trên xương hàm dưới: trên phim toàn cảnh, chúng thường sắc nét, trong khi đó trên thực tế thì gờ chéo ngoài nằm ở mặt ngoài và gờ hàm móng nằm ở mặt trong xương hàm dưới, hai vị trí này cách nhau vài millimet. Khi quan sát trên phim toàn cảnh, điều quan trọng mà nhà lâm sàng cần phải nhớ đó là nguyên tắc này và cố gắng hình dung những cấu trúc theo ba chiều không gian trong đầu.

Nhà lâm sàng nên quan sát hình ảnh như thể nhìn vào bệnh nhân, với những cấu trúc bên phải của bệnh nhân sẽ nằm phía bên trái của người xem ảnh. Vì vậy hình ảnh được hiển thị cùng chiều như với hình ảnh trên phim quanh chóp và phim cánh cắn, giúp việc phân tích phim dễ dàng hơn. Điều cực kỳ quan trọng là nhận ra các mặt phẳng của bệnh nhân thể hiện trên những phần khác nhau của phim toàn cảnh. Hình ảnh trên phim toàn cảnh thật ra gồm ba hình ảnh: hình ảnh bên phải và bên trái phía sau răng nanh và một hình ảnh theo chiều trước sau từ phía trước cho đến vị trí răng nanh. Phần phía trước cũng bị biến dạng nhiều nhất và bị chồng với những cấu trúc từ đốt sống cổ. Vì vậy, phương pháp tiếp cận bằng cách hình dung phim toàn cảnh gồm hai phần hình ảnh chụp phía bên quanh một phần ảnh chụp theo chiều trước sau ở giữa, một loại hình chiếu Mercator của mặt giữa và mặt dưới. Phương pháp hình dung này cho phim toàn cảnh được mình hoạ ở hình bên dưới.

img245

Hình 14. Hình ảnh phim toàn cảnh thu được ở một bệnh nhân trưởng thành. Lưu ý rằng phía bên trái của bệnh nhân được đánh dấu trên phim như thể bác sĩ đang đứng đối diện với bệnh nhân. Vị trí này cùng hướng với một loạt phim trong miệng, giúp cho nhà lâm sàng dễ dàng định hướng khi phân tích phim.

img251

Hình 15. Phân tích phim toàn cảnh theo từng phần. Hình ảnh phim toàn cảnh bao gồm phần bên phải và bên trái liên kết với phần ở giữa bởi một hình theo chiều trước sau; nó tương tự với phép chiếu Mercator của quả địa cầu. Điều này được đánh giá bằng cách so sánh hình ảnh phim toàn cảnh phân đoạn với những cấu trúc trên phim cephalometric chụp trên cùng bệnh nhân.

 A-C, Hình ảnh cephalometric bên trái, trước sau, và bên phải. Những hình ảnh này được cắt và sắp xếp như hình A1-C1.

A2-C2 là hình ảnh phân đoạn của phim toàn cảnh trên cùng bệnh nhân. Lưu ý những điểm tương tự giữa hình ảnh cephalometrics phía bên và hình ảnh trên phim toàn cảnh phía sau răng nanh, và giữa hình ảnh phim cephalometrics theo chiều trước sau và hình ảnh phim toàn cảnh giữa các răng nanh. Vì vậy, khi phân tích phim toàn cảnh, nhà lâm sàng nên nghĩ đến việc quan sát các hình chiếu bên phải, bên trái và hình chiếu giữa mặt và kết nối chúng với nhau.

img258

Hình 16. Hình ảnh cho thấy xương hàm dưới, giữa mặt, đốt sống cổ và nền sọ khi được hiển thị trên phim toàn cảnh. Quan trọng nhất, hình ảnh này bao gồm hình ảnh nhìn từ bên phải và bên trái của phần xương nằm phía sau răng nanh, và một phần phía trước nằm phía trước răng cối nhỏ.

Khi quan sát tất cả các hình ảnh, bạn nên che đi phần ánh sáng bên ngoài xung quanh ảnh, làm giảm ánh sáng trong phòng, và khi có thể, ngồi làm việc trong một căn phòng yên tĩnh. Điều này áp dụng tương tự đối với xem những hình ảnh kỹ thuật số trên màn hình máy tính và phim X quang truyền thống trên hộp đèn.

XƯƠNG HÀM DƯỚI

Phân tích xương hàm dưới được tiến hành theo các vùng giải phẫu chính của đường cong xương này:

  • Mõm lồi cầu và khớp thái dương hàm
  • Mõm vẹt
  • Cành đứng xương hàm dưới
  • Thân xương và góc
  • Sextant phía trước
  • Răng hàm dưới và xương ổ răng nâng đỡ

Nhà lâm sàng nên quan sát dọc theo bờ xương vỏ bao quanh toàn bộ xương, ngoại trừ phần vị trí các răng. Đường viền này phải trơn tru, không gián đoạn (chẳng hạn như “biến dạng kiểu bậc thang”) và phải có độ dày đối xứng giữa các vùng giải phẫu tương ứng (chẳng hạn như góc, bờ dưới thân xương, bờ sau của cành lên). Các bè xương hàm dưới có khuynh hướng dày hơn ở vùng phía trước, trong khi các khoảng khoang tuỷ xương tăng lên ở góc hàm và cành lên; tuy nhiên, hình dạng những bè xương này và độ dày đặc phải tương đối đối xứng nhau. Điều này đặc biệt đúng đối với trẻ em, chúng có những bè xương rất thưa thớt trong suốt giai đoạn răng sữa và răng vĩnh viễn.

Lồi cầu xương hàm dưới thường nằm về phía trước dưới hơn so với khi hàm ở vị trí ngậm do bệnh nhân hơi há miệng và đưa hàm ra trước để cắn vào thiết bị định vị trong các máy chụp phim. Khớp thái dương hàm có thể được đánh giá những thay đổi tổng thể của đầu lồi cầu và hõm khớp, mô mềm chẳng hạn như đĩa khớp và dây chằng sau đĩa không thể đánh giá được. Hõm khớp là một phần của xương thái dương, và do đó nó có thể chứa khí do các tế bào khí mỏm chũm. Điều này có thể dẫn đến hình ảnh thấu quang nhiều ngăn ở lồi khớp và trần hõm khớp, đây là một biến thể bình thường. Để đánh giá chính xác hơn về khớp khái dương hàm, có thể dùng chụp cắt lớp vi tính, CBCT hoặc CT, và cộng hưởng từ MRI là một lựa chọn giúp đánh giá đĩa khớp và mô sau đĩa.

Bóng của những cấu trúc có thể bị chồng lên vùng cành đứng xương hàm dưới, chẳng hạn như:

  • Bóng khí của hầu họng, đặc biệt là khi bệnh nhân không thể đẩy không khí và đặt lưỡi vào vùng khẩu cái khi chụp.
  • Thành sau của vòm mũi.
  • Đốt sống cổ, đặc biệt là ở bệnh nhân bị chứng ưỡn cột sống ra trước nhiều, thường thấy ở những người bị loãng xương nghiêm trọng
  • Thuỳ tai và vành tai
  • Sụn mũi và cánh mũi
  • Khẩu cái mềm và lưỡi gà
  • Lưng lưỡi và viền lưỡi
  • Bóng ma của xương hàm dưới phía đối diện và những vật đeo bằng kim loại.

img309

Hình 17. Cấu trúc giải phẫu xương hàm dưới trên hình ảnh phim toàn cảnh. Hình ảnh A và B là hai hình trùng lặp của cùng một bệnh nhân. 1, Lồi cầu xương hàm dưới. 2, Cổ lồi cầu xương hàm dưới. 3, Mõm vẹt xương hàm dưới. 4, Hình ảnh ma, mặt sau của bờ dưới hàm dưới bên trái. 5, Ống thần kinh xương ổ răng dưới. 6, Bờ dưới xương hàm dưới. 7, Hình chồng lên của bóng đốt sống cổ. 8, Lỗ cằm. 9, Hõm dưới hàm (chỗ lõm tại vị trí tuyến nước bọt lưỡi). 10, Góc hàm. 11, Gờ chéo ngoài. 12. Hõm xích ma.

img314

Hình 18. Những cấu trúc giải phẫu đốt sống, cổ và mô mềm trên phim toàn cảnh. Hình ảnh A (có ghi chú) và B (không ghi chú) trùng nhau của cùng một bệnh nhân. 1, Schmorl’s Node (biến thể giải phẫu bình thường của thân đốt sống). 2, Đốt sống cổ. 3, Thuỳ tai. 4, Khẩu cái mềm và lưỡi gà. 5, Khẩu cái cứng (đường phía dưới là chỗ nối giữa khẩu cái cứng và thành bên của xoang mũi bên phía receptor). 6, Vành ổ mắt. 7, Sàn vòm họng (mặt trên khẩu cái mềm). 8, Mặt sau của lưỡi. 9, Thành sau họng. 10, Xương móng.

Từ góc hàm dưới, quan sát tiếp tục hướng về vùng đường giữa ráp nối giữa hai phần xương hàm dưới. Một đường gãy thường biểu hiện hình ảnh gián đoạn (biến dạng bậc thang) ở bờ dưới; một sự thay đổi mạnh trên mặt phẳng nhai cho thấy rằng đường gãy đi qua vùng có răng, trong khi đó toàn bộ mặt phẳng nhai bị nghiêng mà không bị biến dạng bậc thang trên mặt nhai cho thấy rằng đường nứt đi qua vùng phía sau cung răng. Độ rộng của xương vỏ tại bờ dưới xương hàm dưới ít nhất là 3mm ở người trưởng thành và mật độ đồng nhất. Xương có thể mỏng tại chỗ do một tổn thương lan rộng hoặc mỏng toàn bộ bởi những bệnh lý hệ thông như cường tuyến cận giáp hoặc loãng xương. Đường viền cả hai phía của xương hàm dưới nên được so sánh về tính đối xứng, ghi chú lại bất cứ sự thay đổi nào. Bất đối xứng về kích thước có thể do vị trí bệnh nhân sai hoặc một số tình trạng như thiểu sản hoặc tăng sản một bên mặt. Xương móng có thể được chiếu nằm bên dưới hoặc trên bờ dưới xương hàm dưới.

Bè xương thấy rõ nhất trong mào xương ổ răng. Ống thần kinh hàm dưới và lỗ cằm thường thấy rõ trong cành đứng và thân xương hàm dưới. Thông thường, các ống thần kinh có chiều rộng đồng đều hoặc hơi thuôn nhẹ từ lỗ làm dưới đến lỗ cằm. Chúng có thể thấy ít rõ ở vùng răng cối lớn thứ nhất và răng cối nhỏ. Khi chỉ thấy có một bờ viền của ống thần kinh thì đó thường là bờ dưới. Các ống thần kinh thường nổi lên để đi đến lỗ cằm, thường cuộn vài millimeter phía trước lỗ cằm; chỗ này được gọi là “loop phía trước” của ống thần kinh hàm dưới, và vị trí của nó cũng như độ rộng cần được xem xét khi lên kế hoạch cắm implant ở vùng răng nanh. Một chỗ phình của ống thần kinh có thể là một u thần kinh; tuy nhiên, cần phải lưu ý rằng một sự phình nhẹ tại điểm ống thần kinh uốn cong để đi vào thân xương hàm dưới từ cành đứng là một biến thể bình bường.

Xương hàm dưới cần phải được kiểm tra mức độ thấu quang và cản quang. Đường giữa cản quang hơn vì sự nhô của cằm, tăng số lượng bè xương, và suy giảm chùm tia khi nó đi ngang qua đốt sống cổ. Nhiều máy chụp phim toàn cảnh hiện đại tự động tăng yếu tố phơi nhiễm khi chúng đi qua vùng đốt sống cổ nhằm cố gắng giảm thiểu mức độ mờ đục của hình ảnh; tuy nhiên, hình mờ này thường được thấy ở vùng phía trước của hình ảnh. Thường có những chỗ lõm trên mặt trong của xương hàm dưới, là chỗ của các tuyến dưới hàm và dưới lưỡi: những chỗ lõm này gọi là chỗ lõm tuyến nước bọt mặt lưỡi, hoặc là các hốc, và thường thấu quang hơn. Đặc điểm giải phẫu thấy được trên hình ảnh phim toàn cảnh, phim quanh chóp và phim CTCB và trên sọ khô thể hiện ở hình 19.

img326

Hình 19. Hõm dưới hàm (chỗ lõm tuyến nước bọt lưỡi), một chỗ lõm thường được tìm thấy trên mặt trong phía sau của xương hàm dưới. Khu vực hình tam giác này được giới hạn giải phẫu bởi gờ hàm móng, bờ dưới thân xương hàm dưới, và bờ sau của cành lên xương hàm dưới. Dấu hoa thị cho thấy vùng hõm dưới hàm trên những ảnh chụp khác nhau. A, Hình ảnh phim toàn cảnh. B, Ảnh chụp mặt trong của xương khô hàm dưới. C, Hình ảnh CT mặt phẳng đứng ngang đi qua vùng răng cối lớn xương hàm dưới. D, Hình ảnh phim quanh chóp răng cối lớn hàm dưới.   

VÙNG GIỮA MẶT

Tầng mặt giữa là một phức hợp xương, khoang chứa khí và mô mềm, tất cả xuất hiện trên phim toàn cảnh. Xương đơn lẻ có thể xuất hiện trên hình ảnh phim toàn cảnh bao gồm xương thái dương, gò má, xương hàm dưới, xương trán, xương hàm trên, xương bướm, xương móng, mũi, khẩu cái, xương sàng, xoăn mũi; vì vậy, đôi khi cách dùng từ sai làm hiểu nhầm rằng vùng giữa mặt trên phim toàn cảnh là “xương hàm trên”. Duy trì kỹ luật và tập trung vào kiểm tra một cách có hệ thống tất cả các mặt của hình ảnh vùng giữa mặt là điều khó khăn và quan trọng trong việc kiểm tra tổng thể hình ảnh trên phim toàn cảnh.

img336

Hình 20. Xương hàm trên hoặc tầng giữa mặt, cấu trúc giải phẫu xương trên phim toàn cảnh. Hình A (có đánh số) và hình B (không đánh số) là những bản sao của cùng một bệnh nhân. 1, Lồi khớp, xương thái dương. 2, Xương gò má. 3, Mấu gò má xương hàm trên. 4, Rãnh bướm hàm. 5, Sàn ổ mắt. 6, Mặt trước của xoăn mũi dưới. 7, Vách mũi. 8, Gai mũi trước. 9, Sàn xoang hàm trên. 10, Răng cối lớn thứ ba hàm trên bên trái (đang mọc). 11, Thuỳ tai. 12, Thân đốt sống cổ.

Như với xương hàm dưới, xương hàm trên có thể được sắp xếp thành các vùng chính để kiểm tra:

  • Ranh giới xương vỏ xương hàm trên, bao gồm biên giới phía sau và gờ xương ổ răng
  • Khe chân bướm hàm
  • Xoang hàm trên
  • Phức hợp xương gò má, bao gồm vành ổ mắt bên và dưới, mấu gò má xương hàm trên và phần trước của cung gò má.
  • Xoang mũi và xoăn mũi
  • Khớp thái dương hàm
  • Bộ răng hàm trên và xương ổ răng nâng đỡ

Kiểm tra đường viền xương vỏ của xương hàm trên là một cách tốt để tập trung vào tầng giữa mặt. Bờ phía sau của xương hàm trên mở rộng từ phần trên của khe bướm hàm xuống vùng lồi cùng và xung quanh đi đến bờ bên kia. Bờ sau của khe bướm hàm là chân bướm của xương bướm (bờ trước của cánh xương bướm). Đôi khi xoang bướm mở rộng vào trong cấu trúc này. Khe bướm hàm có hình giọt nước mắt; điều quan trọng là xác định vùng này trên cả hai bên của hình ảnh vì niêm mạc xoang hàm trên và ung thư biểu mô sẽ phá huỷ bờ phía sau hàm trên, sau đó mất bờ trước của khe bướm hàm. Ngoài ra, đường gãy LeFort xương hàm trên đi qua cánh xương bướm, và điều này thường sẽ được chẩn đoán ban đầu nhờ hình ảnh gián đoạn khe bướm hàm trên phim toàn cảnh. Trên thực tế, điều này có thể là bằng chứng duy nhất về hình ảnh đường gãy trên phim toàn cảnh.

img360

Hình 21. Những cấu trúc thường thấy ở vùng cổ trên phim toàn cảnh. Mũi tên trắng cho thấy mặt trên của sụn tuyến giáp, có thể bị nhầm với vôi hoá mạch máu. Mũi tên đen chỉ nắp thanh quản. Cũng nên lưu ý rằng hình của trang sức mang trên tai nằm phía sau đầu lồi cầu xương hàm dưới.

img365

Hình 22. Rãnh chân bướm hàm, một khoảng trống giữa mặt sau xương hàm trên và bờ trước của cánh chân bướm. A, Hình giọt nước ngược của rãnh trên phim toàn cảnh (mũi tên). B, Rãnh trên sọ khô (mũi tên). C, Phần hình ảnh xấp xỉ lớp ảnh của phim toàn cảnh đi qua rãnh chân bướm hàm trên lát cắt trục của phim CT (thanh trắng).

Xoang hàm trên thường nhìn thấy rõ trên phim toàn cảnh. Nhà lâm sàng nên nhận diện  biên giới mỗi xoang (sau, trước, sàn, trần) và rồi lưu ý xem chúng có được bao bọc hoàn toàn bằng xương vỏ không, có gần đối xứng nhau không, và so sánh về mật độ X quang. Đường biên giới nên rõ và nguyên vẹn. Bờ giữa xoang hàm trên là bờ bên của xoang mũi; tuy nhiên, giao diện này không được thể hiện trên phim toàn cảnh. Bờ trên, hay trần của xoang hàm trên là sàn của ổ mắt; giao diện này được thể hiện trên phim toàn cảnh ở mặt trước nhất của nó. Mặc dù rất hữu ích khi so sánh giữa xoang hàm trên bên phải và bên trái để tìm điểm bất thường nhưng điều quan trọng cần nhớ là các xoang thường bất đối xứng về kích thước, hình dạng và có sự hiện diện của vách ngăn mà không có bệnh lý gì. Mặt sau của xoang cản quang hơn vì chồng lên cấu trúc gò má. Mỗi xoang nên được kiểm tra xem có dấu hiệu nang niêm mạc, có dày niêm mạc và những bất thường khác về xoang không.

Phức hợp xương gò má, hay còn gọi là “mông” của mặt, được tạo thành từ xương trán, xương gò má và xương hàm trên. Nó bao gồm bờ bên và bờ dưới của hốc mắt, mấu gò má xương hàm trên và cung gò má. Mấu gò má xương hàm trên phát sinh trên các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên. Xoang hàm trên có thể chứa khí ở mấu gò má xương hàm trên cho đến khớp gò má – xương hàm trên. Điều này có thể dẫn đến hình ảnh thấu quang hình elip, thấu quang ở xoang hàm trên có vỏ xương bao quanh, có thể chồng lên các chân răng cối lớn trên hình ảnh phim toàn cảnh. Bờ dưới của cung gò má mở rộng về phía sau từ phần trước của mấu gò má xương hàm trên và tiếp tục về phía đến củ khớp và ổ chảo xương thái dương. Bờ trên của cung gò má, cong theo chiều trước sau để tạo nên mặt bên của bờ ổ mắt cũng cần được lưu ý. Khớp thái dương – gò má nằm giữa cung gò má và có thể giống hình một đường gãy trên hình chụp. Ngoài ra, các tế nào khí xương chũm đôi khi sẽ tạo hốc khí xương thái dương dọc theo đường đến khớp thái dương – gò má, cho hình ảnh ổ chảo của khớp thái dương hàm có nhiều ngăn, hoặc hình “bọt xà phòng”, hình ảnh thấu quang quả thật là một biến thể của bình thường.

Hốc mũi có thể có vách ngăn và ngách phía dưới, bao gồm cả xương và niêm mạc mô mềm bao phủ. Ngách mũi, được tạo thành từ một xương bên trong, xoăn mũi và sụn cùng niêm mạc bao phủ, được nhìn thấy trên chiều ngang ở phần trước hình ảnh và thấy trên chiều dọc ở phần sau phim toàn cảnh. Nó có thể có hình ảnh rất lớn, đồng nhất, mật độ mô mềm chồng lên xoang hàm trên và đôi khi phần trước vòm mũi họng.

MÔ MỀM

Một số cấu trúc mờ đục mô mềm có thể xác định được trên phim toàn cảnh, bao gồm cung lưỡi băng ngang qua phim bên dưới khẩu cái cứng, gần như từ vùng góc phải xương hàm dưới qua góc trái, dấu của môi (ở giữa phim), vòm miệng mềm mở rộng ra phía sau từ khẩu cái cứng chồng lên cành lên, thành sau của khoang miệng và mũi họng, vách ngăn mũi, dái tai, mũi và nấp gấp mũi môi. Bóng khí thấu quang chồng lên những cấu trúc giải phẫu bình thường và biểu hiện nơi ranh giới với những mô mềm kế cận. Chúng bao gồm xoang mũi, vòm họng, khoang miệng và hầu họng. Biểu mô và sụn tuyến giáp thường thấy được trên phim toàn cảnh. Đôi khi không khí giữa lưỡi và khẩu cái mềm mô phỏng hình ảnh một đường nứt thông qua góc hàm dưới.

CHỒNG CẤU TRÚC VÀ HÌNH ẢNH MA

Nhiều vật thể cản quang nằm ngoài lớp ảnh chồng lên hình ảnh của cấu trúc giải phẫu bình thường. Kết quả này là do tia X chiếu qua một vật thể có mật độ dày đặc (chẳng hạn như khuyên tai, cột sống, cành lên xương hàm dưới, hoặc khẩu cái cứng) trên đường đi của tia X nhưng nằm ngoài vùng cần lấy hình ảnh. Thông thường vật thể này xuất hiện mờ và chiếu chồng lên cấu trúc đường giữa như đốt sống cổ, hoặc trên phía đố diện của phim với hình ảnh đảo ngược và nằm về phía sọ hơn so với hình ảnh cấu trúc thật. Những hình ảnh đối ngược này được gọi là “hình ảnh ma” và chúng có thể che khuất hình ảnh giải phẫu bình thường hoặc bị nhầm lẫn với những tình trạng bệnh lý.

BỘ RĂNG

Cuối cùng, đánh gía bộ răng và xương ổ răng nâng đỡ. Răng trước quá lớn hoặc quá nhỏ cho thấy vị trí bệnh nhân bị sai trong lớp ảnh. Tương tự, răng rộng hơn ở một bên so với bên còn lại cho thấy rằng mặt phẳng đứng dọc của bệnh nhân bị xoay. Mặc dù sâu răng nghiêm trọng và bệnh lý quanh chóp cũng như bệnh lý nha chu có thể thấy được dấu hiệu, nhưng những bệnh cần sự tinh tế để đánh giá thì phải chụp phim trong miệng để chẩn đoán. Mặt bên của răng cối nhỏ thường chồng lên nhau, điều này gây trở ngại trong việc đánh giá sâu răng.

Một trong những điểm mạnh của phim toàn cảnh là thể hiện được toàn bộ hàm răng. Mặc dù có một tình huống hiếm gặp là vị trí của bệnh nhân và răng lạc chỗ nằm ngoài lớp ảnh, tất cả các răng nhìn chung thấy được trên phim. Vì vậy, phân tích phim phải luôn bao gồm việc xác định tất cả các răng đã mọc và răng đang phát triển. Răng phải được kiểm tra những bất thường về số lượng, vị trí và giải phẫu. Những điều trị nha khoa hiện tại, bao gồm hình ảnh trám bít ống tuỷ trong nội nha, mão răng và những phục hồi cố định khác cũng cần được lưu ý.

Điều đặc biệt quan trọng là kiểm tra chặt chẽ răng cối lớn thứ ba mọc ngầm. Hướng của chúng, số lượng và cấu hình chân răng, tương quan với những thành phần răng với những cấu trúc giải phẫu quan trọng khác như ống thần kinh răng dưới, sàn và thành sau của xoang hàm trên, lồi củ xương hàm trên, và những răng kế cận, sự hiện diện của những bất thường của xương quanh thân răng hoặc quanh chóp phải được kiểm tra kỹ lưỡng. Nếu thấy nghi ngờ những bất thường gì của bộ răng trên phim toàn cảnh thì thông thường cần chụp phim trong miệng để quan xác rõ khu vực này hơn.

img409

Hình 23. Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh bộ răng hỗn hợp ở một bệnh nhân 11 tuổi. Phim toàn cảnh hữu ích khi xác định sự hiện diện hoặc thiếu răng cũng như tình trạng phát triển của răng vĩnh viễn. Ở bệnh nhân này, răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới bị thiếu bẩm sinh, và răng cối lớn sữa thứ hai hàm dưới không bị tiêu chân, do đó chúng vẫn lưu lại trên cung hàm. Răng nanh vĩnh viễn, răng cối lớn thứ hai, răng cối nhỏ thứ nhất và thứ hai đang trong các giai đoạn khoáng hoá khác nhau, hầu hết đều bắt đầu mọc.

Nguồn: STUART C. WHITE, MICHAEL J. PHAROAH. “Oral Radiology: Principles and Interpretation”

Biên dịch: BS Lương Thị Quỳnh Tâm

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

Bình luận

BS Lương Thị Quỳnh Tâm

https://www.facebook.com/nhap.mon.chinh.nha/

Leave a Reply