Mở xoang tủy và cấu trúc giải phẫu trong nội nha (Phần 4)

Xoang tủy ở những răng được sửa soạn để làm phục hình

Khi điều trị nội nha được thực hiện ở một răng mà thân răng đã được sửa soạn để làm phục hình, việc mở xoang tủy không cần xem xét đến hình dạng hình học của thân răng đã được sửa soạn, nhưng bao giờ cũng vậy, phải tạo được một đường đi thẳng vào 1/3 chóp ống tủy. Vì vậy, nếu có thể ta phải cố gắng bảo tồn các thành của răng được sửa soạn bằng cách mở răng tại đỉnh của hình nón (hình 11.145). Tuy nhiên, nếu bề mặt của thân răng bị loại bỏ không đối xứng và tôn trọng mô tủy nằm bên dưới nhằm mục đích tạo sự song song, ở trường hợp này xoang tủy sẽ cũng liên quan đến một thành của cùi răng (hình 11.146) hoặc thậm chí được thực hiện hoàn toàn mở rộng của bề mặt này (hình 11.147).

Hình 11.145. Việc sửa soạn phục hình được thực hiện đồng tâm với buồng tủy và ống tủy; vì vậy, xoang tủy có thể được tạo tại đỉnh của hình nón.

Hình 11.146. A. Răng được sửa soạn với phần mở rộng nhất ở phía má với mục đích tạo sự song song. Vì vậy, xoang tủy phải phạm vào mặt trong. B. Ảnh được chụp trên cùng răng đó khi nhìn từ mặt nhai. Xoang tủy phải luôn cung cấp một đường đi thẳng vào 1/3 chóp ống tủy.

Hình 11.147. Việc sửa soạn phục hình liên quan một phần đến mặt xa của răng nanh hàm trên bên phải, thành gần bị loại bỏ tối thiểu. B. Phim trước điều trị cho thấy việc sửa soạn phục hình không đối xứng và độ nghiêng của ống tủy chân răng so với cùi răng. C. Xoang tủy được tạo hoàn toàn ở mặt xa. D. Mặc dù dụng cụ có một hướng đi thật khác thường nhưng lại đi thẳng đến 1/3 chóp ống tủy. E. Xoang tủy cũng phải cho phép việc đưa vật liệu và dụng cụ trám bít vào dễ dàng. F. Phim sau điều trị.

Tạo xoang tủy qua mão răng

Trong trường hợp một bệnh nhân có một mão răng, có hai tình huống nảy sinh, tùy thuộc vào việc liệu có phải giữ mão răng lại hay phải được thay thế.

Trong hoàn cảnh đầu tiên, cần phải tạo một xoang tủy bảo tồn hơn, mặc dù phải cần nhắc nhở rằng nếu cần phải mở rộng để cải thiện tầm nhìn, cũng nên làm mà không cần hối tiếc. Thân răng luôn có thể được tái tạo lại, trong khi đó một lỗi sai trong quá trình làm sạch và tạo hình các ống tủy chân răng không thể sửa chữa được.

Vì một số lý do, trong trường hợp thân răng phải được thay thế sau điều trị, việc giữ lại vẫn được ưa chuộng vì nó giúp cho sự ổn định của móc giữ đê cao su cũng như tính thẩm mỹ và chức năng, để thực hiện điều trị nội nha thông qua mão răng, mà sau đó mão răng được tháo bỏ và được thay thế khi quá trình điều trị hoàn tất.

Rõ ràng xoang tủy nên đủ rộng để có thể cho phép sự định hướng dễ dàng hơn qua mão răng, vì mão răng có thể che đậy hoặc trong một vài trường hợp giả dạng vị trí thật của răng trên cung hàm.

Vì vậy người ta khuyên rằng nên loại bỏ nhiều nhất có thể, nếu không phải là hoàn toàn phần mặt nhai của mão kim loại, vì vậy thay đổi mão răng thành một “cái đai” trước khi dùng mũi khoan tìm buồng tủy và miệng ống tủy.

Trong trường hợp mão sứ kim loại là vàng, ta có thể dùng đầu của một mũi khoan kim cương tròn, lớn (hình 11.148A) để loại bỏ bề mặt sứ cho đến khi phần kim loại lớn nằm bên dưới lộ ra (hình 11.148B). Sau đó, với mũi khoan tungsten có rãnh (hình 11.148C) tạo một rãnh ở ngoại vi của bề mặt kim loại (hình 11.148D), và rồi loại bỏ phần kim loại có hình đĩa nhỏ này đi (hình 11.148E). Một khi lớp mỏng oxyphosphate bên dưới được loại bỏ, ta sẽ thấy phần chất trám amalgam hoặc composite còn lại. Trong những trường hợp này, xoang tủy sẽ phải được được mở bắt đầu từ những vật liệu này.

Ta nên bắt đầu khoan cẩn thận vào trong ngà răng, đưa mũi khoan hướng về sừng tủy gần nhất.

Nếu răng đã được điều trị nội nha trước đó (hình 11.148F), việc sử dụng dụng cụ siêu âm có thể giúp loại bỏ miếng trám nội nha cũ khỏi buồng tủy (hình 11.148G) để cho phép thấy sàn tủy rõ hơn (hình 11.148H, I).

Hình 11.148. Xoang tủy ở răng cối lớn được bao bọc bởi một mão sứ kim loại vàng cần điều trị tủy lại. A. Dùng một mũi khoan kim cương tròn lớn loại bỏ phần sứ. B. Lớp kim loại bên dưới được bộc bộ. C. Với mũi khoan tungsten, một rãnh được cắt ở ngoại vi phần kim loại (còn tiếp).

Hình 11.148. (tiếp theo) D. Rãnh đã được hoàn thành. E. Phần đĩa kim loại được loại bỏ. F. Miếng trám composite cũ được loại bỏ. Bên dưới nó, vật liệu trám bít ống tủy cũ bắt đầu lộ ra. G. Vật liệu trám cũ được loại bỏ bằng đầu siêu âm. H. Xoang tủy được hoàn tất, và miệng ống tủy lộ ra. I. Xoang tủy trong lúc làm sạch và tạo hình ống tủy.

Xoang tủy phần nằm trong ngà răng có thể nhỏ hơn so với phần miệng mở ra trên mão kim loại. Tuy nhiên, nha sĩ không phải là người quyết định độ rộng của nó mà là như thông thường là do đặc điểm giải phẫu bên dưới buồng tủy.

Những lỗi sai phổ biến khi mở xoang tủy

Lỗi sai liên quan đến việc mở xoang tủy không đầy đủ

Hình 11.149. A. Xoang tủy được mở từ lỗ sâu phía bên xa của răng. B. Hình ảnh X-quang cho thấy việc trám bít ống tủy không đủ chiều dài. C. Xoang tủy được mở đúng cho thấy gutta percha nằm ở phía gần của ống tủy chân răng, trong khi phần xa không được làm sạch và sửa soạn. D. Phim X-quang sau 2 năm.

Hình 11.150. A. Xoang tủy mở không thoát ở răng cửa giữa hàm trên. B. Xoang tủy được mở đúng trên cùng răng đó.

Hình 11.151. A. Phim trước điều trị. Vùng thấu quang tương đối giữa đáy vùng chất trám bít và buồng tủy gợi nên nghi ngờ rằng còn chất bã trên trần buồng tủy. B. Điều trị nội nha trước đó được thực hiện qua một lỗ nhỏ được tạo ra trên trần buồng tủy. Bốn sừng tủy được xem như là miệng ống tủy. C. Sau khi vật liệu trám được loại bỏ với sự giúp đỡ của dụng cụ siêu âm, trần buồng tủy được quan sát rõ hơn. D. Xoang tủy được sửa lại bằng việc loại bỏ hoàn toàn trần tủy. E. Xoang tủy sau khi sửa soạn ống tủy. F. Phim sau điều trị.

Hình 11.152. A. Lỗi sai tương tự trong đó răng được mở để dẫn lưu nhưng một phần trần tủy vẫn còn. B. Xoang tủy được sửa lại và các ống tủy được sửa soạn.

Hình 11.153. A. Lỗi sai tương tự ở răng cối lớn thứ nhất hàm trên. B. Xoang tủy sau khi loại bỏ hoàn toàn trần tủy.

Hình 11.154. A. Phim trước điều trị của răng cối lớn thứ hai hàm dưới bên trái cần điều trị tủy lại. B. Sau khi loại bỏ miếng trám composite cũ thấy được hình ảnh xoang tủy được thực hiện bởi nha sĩ trước đó. C. Phần trần tủy còn lại được loại bỏ. D. Phim sau 1 năm.

Hình 11.155. A. Một phần của trần buồng tủy vẫn còn. B. Loại bỏ hoàn toàn trần tủy. C. Xoang tủy sau khi làm sạch và tạo hình ống tủy.

Hình 11.156. A. Nha sĩ trước đó quên loại bỏ trần tủy. B. Bây giờ các ống tủy đều đã sẵn sàng cho việc trám bít.

Hình 11.157. A. Điều trị tủy ở răng cối lớn thứ nhất hàm trên được thực hiện thông qua ba lỗ ở trần tủy. B. Hình ảnh chảy máu từ ống tủy trong do vẫn còn tủy sống sót lại.

Hình 11.158. A, B và C-E. Những ví dụ khác của việc điều trị tủy mà chẩn đoán sai rằng sừng tủy là miệng ống tủy.

Hình 11.159. A. Phim Xquang cho thấy răng cối lớn thứ hai hàm dưới bên phải đã được điều trị nội nha, với mặt nhai rõ ràng vẫn còn nguyên vẹn. B. Mặt nhai có hai miếng trám composite, một ở phía gần và một ở phía xa, cách nhau bởi một cầu men. C. Cẩn thận loại bỏ composite bộc lộ cầu men và phần ngà răng: răng được điều trị nội nha qua hai xoang riêng biệt, một ở phía gần cho hai ống tủy chân gần, một ở phía xa cho ống tủy chân răng xa. D. Cầu men được loại bỏ, cho phép nhìn thấy sàn tủy. E. Xoang tủy với các ống tủy được làm sạch và tạo hình. F. Phim sau điều trị.

Lỗi sai liên quan đến việc mở rộng quá mức

Hình 11.160. Hình ảnh hai vết khoan, một ở phía gần và một ở phía xa, được tạo ra bởi cố gắng tìm miệng ống tủy ở răng cối nhỏ hàm trên bên phải.

Hình 11.161. Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bên trái. Xoang tủy quá nhỏ che mất vị trí ống tủy gần trong. Ống tủy gần trong bị hiểu nhầm là ống tủy gần ngoài, mũi khoan quá nhiều về phía trong khi cố gắng tìm miệng ống tủy gần trong sai chỗ.

Hình 11.162. A. Phim trước điều trị của răng cối lớn thứ hai hàm dưới. Răng được mở bởi một mũi khoan hình nón để lại dấu trên sàn tủy. B. Xoang tủy mở đúng. C. Phim sau điều trị. Trám bít chỗ thủng nhỏ tạo nên hình ảnh đậm màu ở sàn buồng tủy.

Hình 11.163. Răng cối lớn thứ hai hàm dưới bên trái với đặc điểm giải phẫu nội nha được minh họa ở hình 11.124. A. Phim trước điều trị: lưu ý rằng mũi khoan cắt mô răng tìm ống tủy trong. B. Xoang tủy sau khi hoàn thành việc trám bít: ống tủy gần trong đổi vị trí vào phía xa. Dấu vết để lại cho thấy việc tìm ống tủy gần trong. C. Phim sau điều trị.

Hình 11.164. A. Xoang tủy được tạo quá về phía gần. B. Dấu vết trên sàn tủy tại miệng của ống gần ngoài.

Hình 11.165. A. Ở răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bên trái, hai vết thủng sàn khi cố gắng tìm miệng của các ống tủy gần, tạo thành những lỗ trên thành gần xoang tủy. B. Các ống tủy gần sau khi sửa soạn.

—-

    Nguồn: Arnaldo Castellucci (2004). “Endodontics Vol 1″. Il Tridente Publisher

Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

• Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
• Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
• Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha
• Chỉnh nha căn bản:  https://www.facebook.com/chinhnhacanban
• Chuyên trang nội nha:  https://www.facebook.com/endoforall
• Chẩn đoán hình ảnh nha khoa – Chuyên trang:  https://www.facebook.com/docxquangnhakhoa